韋璐瑩，甘昌鑫，陳志芬 ，李劉貞，張榮臻

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

酒精性肝病是一種慢性肝臟損害，是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)進(jìn)展性的病理?yè)p傷過(guò)程，患者須盡早戒酒和戒除乙醇飲料，并給予及時(shí)有效的治療，否則可發(fā)展為酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝硬化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)廣泛肝細(xì)胞壞死，從而發(fā)展成肝衰竭，甚至部分患者最終轉(zhuǎn)變成肝癌，嚴(yán)重影響著患者的身體健康與生命安全［1］。戒酒、營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)措施是阻止病情進(jìn)展的基本條件，目前藥物大多采用西醫(yī)治療，但常規(guī)西藥治療效果對(duì)大部分患者而言仍然難以令人滿意［2］。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法治療酒精性肝病，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80 例病例來(lái)源于2018 年3 月至2019年11 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科門診就診的患者，均為男性，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組，每組40 例。觀察組40 例，年齡31～64（43.47±15.80）歲；持續(xù)飲酒時(shí)間 5～35（20.73±6.48）年；飲酒量（折合成乙醇量）50 g/d 以上，平均（130.38±34.41）g/d；輕癥酒精性肝病14 例，輕度酒精性脂肪性肝炎患者12 例，中度酒精性脂肪性肝炎10 例，酒精性肝纖維化和肝硬化4例。對(duì)照組40例，年齡28～64（41.83±13.63）歲；持續(xù)飲酒時(shí)間 5～31（21.88±5.66）年；飲酒量（折合成乙醇量）50 g/d 以上，平均（121.48±30.77）g/d；輕癥酒精性肝病13 例，輕度酒精性脂肪性肝炎14 例，中度酒精性脂肪性肝炎11 例，酒精性肝纖維化和肝硬化2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《酒精性肝病診療指南（2010 年修訂版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5 年，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d；或 2 周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80 g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量（g）換算公式為=飲酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。②臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。③血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原時(shí)間（PT）、平均紅細(xì)胞容積（MCV）和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）等指標(biāo)升高。其中 AST/ALT＞2，GGT、MCV 升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT 測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開(kāi)展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但GGT 恢復(fù)較慢），有助于診斷。④肝臟B 超或CT 檢查有典型表現(xiàn)。⑤排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。

符合①②③⑤項(xiàng)或①②④⑤項(xiàng)可診斷酒精性肝病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并病毒性肝炎、藥物性肝炎及免疫性肝病者；②6 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)對(duì)肝臟有損害的藥物者；③嚴(yán)重的酒精性肝硬化患者；④治療過(guò)程中不愿意戒酒者；⑤嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重腎功能衰竭及精神疾病者；⑥對(duì)本治療方案所用藥物過(guò)敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予嚴(yán)格戒酒及高蛋白、低脂飲食的基礎(chǔ)干預(yù)措施，并給予口服下列藥物治療。美他多辛片，每次0.5 g，每天2次；還原型谷胱甘肽片，每次0.4 g，每天3次。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予中藥辨證治療。

①濕熱蘊(yùn)結(jié)型。臨床多表現(xiàn)為右脅下脹滿或灼痛，脘悶納呆，腹脹便溏，或面目、皮膚發(fā)黃，心煩口渴，小便短赤，大便秘結(jié)或溏垢，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。本組辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)者13 例。治以清熱解毒、利水祛濕為法，方選中滿分消丸合茵陳蒿湯加減：柴胡 8 g，茵陳 15 g，金錢草20 g，梔子 10 g，黃芩5 g，黃連5 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，厚樸10 g，枳實(shí)12 g，陳皮10 g，甘草5 g。

②肝郁脾虛型。癥見(jiàn)脅肋脹痛，胸悶腹脹，納食減退，四肢倦怠，乏力，面色痿黃，少氣懶言，大便溏，苔白，脈沉弦細(xì)。本組辨證為肝郁脾虛者10例。治以疏肝解郁、益氣健脾為法，方選柴芍六君子湯加減：柴胡10 g，白芍15 g，白術(shù)10 g，陳皮 10 g，黨參15 g，半夏9 g，茯苓30 g，炙甘草5 g，炒麥芽10 g。

③肝膽濕熱型。癥見(jiàn)目黃身黃，小便黃赤，脅肋脹痛，胸悶口苦，泛惡欲嘔，厭食油膩，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。本組辨證為肝郁脾虛者7 例。治以清熱利濕、疏肝利膽為法，方選茵陳蒿湯合大柴胡湯加減：茵陳10 g，梔子10 g，黃芩10 g，柴胡8 g，白芍12 g，枳殼10 g，木香10 g，龍膽草10 g，蒲公英15 g。

④肝腎陰虛型。臨床表現(xiàn)為脅肋隱痛不適，頭暈?zāi)垦＃ニ彳?，口干咽燥，心中煩熱，舌紅少苔，面色晦暗，形體消瘦，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。本組辨證為肝郁脾虛者6例。治以疏肝健脾、養(yǎng)血柔肝為法，方選柴胡疏肝散合一貫煎加減：柴胡8 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，沙參10 g，枸杞20 g，麥冬15 g，川楝子8 g，川芎12 g，枳殼10 g，白芍15 g，香附10 g，炙甘草10 g。

⑤氣滯血瘀型。臨床多見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣及肝脾腫大，表現(xiàn)為脅下疼痛不舒，腹脹，口渴不欲飲，面黯消瘦，體倦乏力，納差，舌質(zhì)紫紅或有紫斑，脈澀。本組辨證為肝郁脾虛者4 例。治以活血化瘀、行氣止痛為法，方選逍遙散合失笑散加減：柴胡8 g，白芍12 g，當(dāng)歸10 g，薄荷5 g，丹參10 g，延胡索10 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，三棱10 g。

中藥統(tǒng)一由本院煎藥室煎煮，每日1劑，每劑煎煮2 次取藥液兌勻后包裝成2 袋，每袋100 ml，每次口服1袋，每日2次。

兩組療程均為1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肝功能指標(biāo) 兩組治療前及治療1個(gè)月后檢測(cè)肝功能。晨起患者空腹下抽取外周血3 ml，離心取血清保存于-70 ℃冰箱待測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ALT、AST、GGT、TBIL 和白/球蛋白比例（A/G）等肝功能指標(biāo)水平。

1.5.2 肝纖維化指標(biāo) 檢測(cè)時(shí)間與血清采集同上，采用博奧賽斯化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（型號(hào)：PETECK96-I）及配套化學(xué)發(fā)光法試劑盒進(jìn)行檢測(cè)兩組治療前后層黏連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸酶（HA）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）和Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）等肝纖維化指標(biāo)水平。

1.5.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［4］擬定。①完全應(yīng)答：ALT 復(fù)常，超聲遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減程度較治療前改善，且血清谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GST-PX）和丙二醛（MDA）至少1項(xiàng)較治療前改善；脂肪變，炎癥及壞死積分較治療前減少2分以上。②部分應(yīng)答：ALT復(fù)常，超聲檢查指標(biāo)改善不顯著，組織學(xué)改變不明顯。③無(wú)應(yīng)答：未達(dá)到上述指標(biāo)者［4］。以完全應(yīng)答為顯效，部分應(yīng)答為有效，無(wú)應(yīng)答為無(wú)效，總有效率為顯效率和有效率之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為95.0%，對(duì)照組總有效率為77.5%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后肝功能比較 兩組治療后血清ALT、AST、GGT、TBIL 等肝功能指標(biāo)均降低，白/球蛋白比例升高，與同組治療前比較，差異均具有顯著性（P＜0.05），但觀察組改善較對(duì)照組更為顯著，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肝功能比較 （）

表2 兩組治療前后肝功能比較 （）

注：與同組治療前比較，P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別n觀察組40對(duì)照組40時(shí) 間治療前治療后治療前治療后ALT（U/L）163.84±30.58 38.46±10.41①②167.62±33.71 63.70±18.48①AST（U/L）188.52±43.81 39.43±8.56①②190.73±40.62 70.86±17.14①GGT（U/L）140.81±28.43 43.86±7.61①②144.70±30.82 96.47±21.76①TBIL（μmol/L）92.35±12.35 22.64±5.31①②90.85±14.24 37.68±8.38①A/G 1.08±0.28 1.87±0.46①②1.10±0.27 1.42±0.36①

2.3 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 治療后兩組肝纖維化指標(biāo)水平均降低，與同組治療前比較，差異均具有顯著性（P＜0.05），但觀察組改善較對(duì)照組更為顯著，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 （）

表3 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n治療組40對(duì)照組40時(shí) 間治療前治療后治療前治療后LN（μg/L）141.83±40.71 63.57±24.15①②143.70±42.85 90.43±28.55①HA（μg/L）327.43±70.74 94.66±27.15①②331.55±64.67 148.41±47.50①PC-Ⅲ（μg/L）190.10±44.57 80.55±24.18①②213.57±48.50 126.70±32.48①Ⅳ-C（μg/L）160.74±34.66 76.53±18.84①②164.60±38.07 108.75±32.74

3 討 論

目前，酒精已成為僅次于肝炎病毒的導(dǎo)致肝損害的第二大病因［5］。隨著生活水平的提高及生活方式的改變，我國(guó)嗜酒者的比例逐年上升，導(dǎo)致臨床上酒精性肝病患者逐漸增多，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。早期酒精性肝病具有相當(dāng)?shù)碾[蔽性，初期輕型肝病及酒精性脂肪肝患者幾乎沒(méi)有明顯癥狀。酒精性肝損傷的具體機(jī)制目前還不十分明了。酒精引起肝臟病變的原因可能與兩個(gè)方面有關(guān)，一是營(yíng)養(yǎng)不良，另一方面則是與酒精代謝衍生物的毒性有關(guān)。長(zhǎng)期飲酒者常常忽略了攝取其他食物，加上酒精又會(huì)阻斷營(yíng)養(yǎng)的吸收，因此很容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。

肝臟是人體最大的解毒器官，人體攝入的酒精主要是在肝臟中代謝和分解，酒精在代謝過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量有害物質(zhì)，如乙醛及氧自由基等，乙醛可使肝細(xì)胞內(nèi)線粒體受損，自由基的生成又使環(huán)氧化酶2 轉(zhuǎn)錄增加，激活磷酯酶A2，細(xì)胞內(nèi)游離花生四烯酸增多，大量花生四烯酸在環(huán)氧化酶2的作用下產(chǎn)生前列腺素等炎性介質(zhì)及活性氧，導(dǎo)致肝損傷進(jìn)一步加重。乙醛還會(huì)促進(jìn)膠原合成，大量自由基也會(huì)刺激活化脂細(xì)胞制造大量膠原蛋白，從而促進(jìn)肝纖維化［7］。在酒精性肝病的防治方面，完全戒除酒精攝入是酒精性肝病的最基本也是最主要的干預(yù)措施［8］。其次是飲食上補(bǔ)充蛋白營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)楦问軗p后，會(huì)出現(xiàn)機(jī)體代謝異常，從而引起營(yíng)養(yǎng)障礙，而營(yíng)養(yǎng)障礙反過(guò)來(lái)又會(huì)加重肝臟受損，因此臨床醫(yī)師不應(yīng)該只關(guān)注保肝護(hù)肝藥物的應(yīng)用，更應(yīng)該重視營(yíng)養(yǎng)支持的重要性［9］。還原型谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸殘基組成的三肽，通過(guò)激活體內(nèi)氧化還原系統(tǒng)、抑制肝組織產(chǎn)生氧化物來(lái)保護(hù)肝臟。在谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的作用下，還原型谷胱甘肽能對(duì)抗氧化劑對(duì)巰基的破壞，保護(hù)細(xì)胞膜中含巰基的蛋白質(zhì)和含巰基的酶不被破壞，亦對(duì)抗自由基對(duì)肝臟等重要臟器的損害，抑制脂肪肝形成，改善酒精性肝病的癥狀［10］。酒精性肝病患者多伴有還原型谷胱甘肽水平降低現(xiàn)象，應(yīng)用外源性還原型谷胱甘肽能有效糾正低氧血癥，清除自由基，活化超氧化物歧化酶，保護(hù)肝組織［11］。美他多辛屬保肝類藥物［12］，對(duì)還原型谷胱甘肽及其酶系統(tǒng)具有保護(hù)作用，具有抗肝細(xì)胞的脂質(zhì)過(guò)氧化作用，能提高肝臟三磷酸腺苷（ATP）的濃度，加速細(xì)胞內(nèi)氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)，拮抗乙醇對(duì)色氨酸吡咯酶的抑制作用，對(duì)抗乙醇中毒引起的ATP 下降和細(xì)胞谷胱甘肽水平降低，促進(jìn)脂肪代謝，有效治療酒精性肝病患者的肝損害；美他多辛還能與有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)相互作用，增加額頂區(qū)皮質(zhì)釋放γ－氨基丁酸及乙酰膽堿，具有明顯的抗焦慮作用，從而防止酒精戒斷癥狀的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)依據(jù)酒精性肝病的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，將 之 歸 屬 于“ 傷 酒 ”“ 脅 痛 ”“ 酒 疸 ”“ 水 臌 ”“ 酒 癖 ”“ 酒積”等范疇［13］。中醫(yī)認(rèn)為，肝為剛臟，將軍之官，性喜條達(dá)而惡抑郁；肝藏血，體陰而用陽(yáng)，主疏泄，調(diào)暢情志與全身氣機(jī)。酒精性肝病的患者，肝為濕熱酒毒所傷，肝木失于條達(dá)，肝體失于柔和致肝氣橫逆，從而出現(xiàn)脅痛、納差等臨床癥狀。因此，本研究觀察組在遵循中醫(yī)辨證論治、辨證選方的基礎(chǔ)上，均重視疏肝，每一證型中均應(yīng)用了疏肝的經(jīng)典藥物柴胡。辨證論治能動(dòng)態(tài)把握酒精性肝病在不同病理期的病因病機(jī)特點(diǎn)，采用不同的治法與方藥，能標(biāo)本兼治。梁衛(wèi)等［14］根據(jù)酒精性肝病的病理生理及臨床表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)藥的辨證論治，以“清肝調(diào)肝、養(yǎng)肝柔肝”立法，注重辨明病位，重在調(diào)治肝、膽，同時(shí)注意顧護(hù)脾胃。而張亞西教授將酒精性肝病分為肝郁脾虛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、陰虛血滯型等 3 型進(jìn)行論治，效果顯著［15］。季光等［16］辨病與辨證相結(jié)合對(duì)酒精性肝病進(jìn)行分期論治。他主張?jiān)缙谥我郧鍩峄瘽?、疏肝理氣為法；而中期邪氣漸盛，正氣漸衰，此時(shí)當(dāng)以疏肝理脾、清熱化痰、活血化瘀為法；晚期病久不解，正虛邪戀，氣、血、水相互搏結(jié)于腹中，治當(dāng)以祛邪扶正、理氣破瘀、軟堅(jiān)利水為法。本臨床研究觀察組中的40 例酒精性肝病患者主要為濕熱蘊(yùn)結(jié)型及肝郁脾虛型，分別為13 例及10 例，其次還有肝膽濕熱型、肝腎陰虛型及氣滯血瘀型，3型合計(jì)17例，針對(duì)不同的中醫(yī)證型分別采取相應(yīng)的治療方法及方藥，同時(shí)還將疏肝貫穿在各型治療之中，取得了較常規(guī)西醫(yī)更加滿意療效。本臨床研究結(jié)果表明，治療1 個(gè)月后，觀察組患者ALT、AST、GGT、TBIL、A/G 等肝功能指標(biāo)及LN、HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C 等肝纖維化指標(biāo)的改善較對(duì)照組均更為顯著，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組臨床療效比較，差異亦有顯著性（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組。研究結(jié)果提示，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合辨證論治服用中藥治療酒精性肝病的效果優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法能有效改善肝功能，延緩肝纖維化進(jìn)展，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究未對(duì)兩組治療過(guò)程中所發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，這有待于今后進(jìn)一步完善。