管 瑋, 儲(chǔ)偉明, 邱建平, 郭愛(ài)軍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 口腔科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

目前，正畸治療已由傳統(tǒng)的固定托槽矯治拓展為舌側(cè)托槽矯治、無(wú)托槽隱形矯治、微種植釘聯(lián)合矯治、正畸正頜聯(lián)合治療等，但任何技術(shù)都需要支抗，尤其是微種植釘?shù)氖褂酶枰Э?。?qiáng)支抗能夠使牙齒移動(dòng)范圍大幅度提升，幫助患者改善唇齒關(guān)系、面型等[1], 但大范圍移動(dòng)牙齒也會(huì)對(duì)牙周支持組織造成損傷，如骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂。骨開(kāi)窗指牙槽嵴頂完整，根面牙槽骨出現(xiàn)的圓形或橢圓形缺損，骨開(kāi)裂則指累及牙槽嵴邊緣的V型骨缺損，但多大的缺損可以診斷為骨開(kāi)裂，目前標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定分歧[2]。錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)的廣泛應(yīng)用能夠更好地評(píng)價(jià)正畸過(guò)程中牙槽骨的變化[3]。本研究采用CBCT診斷成人安氏Ⅰ類雙頜前突患者輔助種植釘內(nèi)收后前牙區(qū)骨開(kāi)窗和骨開(kāi)裂的情況，分析前牙區(qū)牙槽骨改建特點(diǎn)及牙根變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年10月就診于江蘇省蘇北人民口腔正畸科的35例安氏Ⅰ類雙頜前突患者為研究對(duì)象，其中男女比例為2∶3, 男性平均年齡(22.00±2.85)歲，女性平均年齡(21.00±1.75)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者年齡均≥18周歲，恒牙列，均正常萌出(第三磨牙除外)，無(wú)缺失牙、多生牙、埋伏牙; ② 無(wú)正畸治療史者; ③ 正中牙合位時(shí)，雙側(cè)第一磨牙及尖牙均為中性關(guān)系者; ④ ANB角度0～5°者; 治療前，上下切牙交角小于124°者; ⑤ 雙頜前突，前牙覆牙合不超過(guò)Ⅱ度，覆蓋不超過(guò)5 mm, 上下牙弓輕度擁擠，擁擠度不超過(guò)4 mm者; ⑥ 牙周情況良好，無(wú)牙槽骨吸收者; ⑦ 全身情況良好，無(wú)系統(tǒng)系疾病、頜面部發(fā)育異常者; ⑧ 所有參與研究患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有乙肝、結(jié)核等傳染病患者; ② 糖尿病、高血壓等慢性病患者; ③ 有頜面部外傷史、手術(shù)史、根管治療史及面部美容史患者; ④ 四環(huán)素牙、氟斑牙; ⑤ 口內(nèi)有固定修復(fù)體者[4]。

1.2 矯治方法

矯治前行CBCT檢查，并制訂治療計(jì)劃，所有患者拔除4顆第一前磨牙后粘結(jié)托槽(Smartclip, 美國(guó)3M公司)。使用直絲弓矯治技術(shù)將上下頜第二磨牙納入矯治系統(tǒng)，使用鎳鈦圓絲逐級(jí)排齊整平牙列，在牙列排齊之前，根據(jù)術(shù)前CBCT設(shè)計(jì)的植入位點(diǎn)，于患者雙側(cè)上下頜第二前磨牙、第一磨牙間區(qū)中心點(diǎn)層面植入微種植釘(Orthoanchor, 德國(guó)登士柏公司)，植入后即刻使用不銹鋼方絲內(nèi)收前牙，彈性皮鏈內(nèi)收力值為150 g[5]。矯治結(jié)束后，拆除固定矯治裝置及微種植釘，復(fù)查CBCT及測(cè)量比較各項(xiàng)參數(shù)。所有患者治療前進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，包括正確刷牙方法，治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)牙周情況，必要時(shí)采取牙周基礎(chǔ)治療，防止牙齦炎牙周炎的發(fā)生，最大限度保護(hù)牙周組織健康。

1.3 測(cè)量設(shè)備與掃描方法

所有患者CBCT影像采集均由同一醫(yī)師采用同一設(shè)備完成，設(shè)備為KaVo 3D eXam, 掃描時(shí)間26.9 s, 層厚0.3 mm, 管球型號(hào)為the SXR130-15-0.5x-ray Tube，尺寸1 220 mm×1 820 mm×760 mm, 均在相同投照條件下進(jìn)行掃描。患者取坐位，上下牙處于正中牙合位，頦部位于頦座上，面部中線與地面垂直，眶耳平面與地面平行。掃描結(jié)束后進(jìn)行三維重建，重建層厚度為0.2 mm, 數(shù)據(jù)以DICOM3.0格式保存。

1.4 測(cè)量平面與指標(biāo)

將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Invivo5.2軟件進(jìn)行三維重建。觀測(cè)平面選取最大頰舌截面。首先，調(diào)節(jié)橫斷面截面至牙根橫截面最大位置，并使矢狀向截面經(jīng)過(guò)其頰舌面最凸點(diǎn)。其次，在冠狀面窗口調(diào)節(jié)矢狀向截面，使其通過(guò)冠中與根尖，并在矢狀面窗口調(diào)節(jié)冠狀向截面，使其通過(guò)冠中與根尖。重復(fù)以上步驟，精細(xì)調(diào)節(jié)后獲得最大頰舌截面的矢狀面[6]。牙根長(zhǎng)度為根尖點(diǎn)至牙長(zhǎng)軸與唇舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線交點(diǎn)的距離[7], 見(jiàn)圖1。將矢狀面中橫截面軸置于牙槽嵴頂處(以頰舌側(cè)中相對(duì)較高處設(shè)為牙槽嵴頂)，觀察牙槽嵴頂以下矢狀截面，當(dāng)牙根頰(舌)面出現(xiàn)至少3層連續(xù)截面無(wú)牙槽骨覆蓋時(shí)定義為骨缺損。測(cè)量唇舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)木嚯x, >2 mm定義為骨開(kāi)裂，若骨缺損未累及牙槽嵴頂則定義為骨開(kāi)窗，見(jiàn)圖2。所有測(cè)量工作由同一醫(yī)師完成, 1周測(cè)量3次，取平均值。

A: 水平面確定牙位; B: 冠狀面調(diào)整切片角度; C: 調(diào)整矢狀面牙體長(zhǎng)軸。

A: 骨開(kāi)窗; B: 骨開(kāi)裂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，卡方檢驗(yàn)比較內(nèi)收前后前牙區(qū)牙槽骨骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂發(fā)生率的差異,t檢驗(yàn)比較治療前后牙根長(zhǎng)度的差異。

2 結(jié) 果

2.1 矯治前后前牙區(qū)骨開(kāi)窗情況比較

矯治后上頜尖牙、下頜側(cè)切牙、下頜尖牙唇側(cè)骨開(kāi)窗率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。矯治前后舌側(cè)骨開(kāi)窗率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 矯治前后前牙區(qū)各牙齒唇舌側(cè)骨開(kāi)窗發(fā)生率比較 %

2.2 矯治前后前牙區(qū)骨開(kāi)裂情況比較

矯治后，上頜前牙(中切牙、側(cè)切牙、尖牙)、下頜中切牙、下頜側(cè)切牙唇側(cè)骨開(kāi)裂率均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除下頜中切牙外，其余前牙舌側(cè)骨開(kāi)裂率均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 矯治前后前牙區(qū)各牙齒唇舌側(cè)骨開(kāi)裂發(fā)生率比較 %

2.3 矯治前后前牙區(qū)牙根長(zhǎng)度比較

治療后，上頜中切牙、上頜側(cè)切牙、下頜前牙牙根長(zhǎng)度較治療前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。矯治前后上頜尖牙牙根長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 矯治前后前牙區(qū)牙根長(zhǎng)度比較 mm

3 討 論

拔除4顆第一前磨牙后通過(guò)內(nèi)收前牙來(lái)矯治雙頜前突在臨床上廣泛應(yīng)用，但因?yàn)檎委熯^(guò)程中也有潛在副作用，如牙根吸收、牙齦退縮、骨裂開(kāi)和開(kāi)窗[8]，因此治療效果也備受爭(zhēng)議。研究[9]顯示，骨開(kāi)裂和骨開(kāi)窗的平均發(fā)病率分別為36.51%和51.09%, 且正畸治療后牙槽骨的缺損會(huì)增高正畸后牙列不齊復(fù)發(fā)和牙齦退縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，減少正畸治療中骨缺損的發(fā)生尤為重要。

本研究采用微種植釘輔助內(nèi)收前牙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分骨開(kāi)裂發(fā)生于下頜，而骨開(kāi)窗則主要發(fā)生于上頜，與既往報(bào)道[10]相同，且發(fā)現(xiàn)唇側(cè)骨開(kāi)窗率高于舌側(cè)，這可能與雙頜前突患者牙齒排列位置有關(guān)，即牙根并非位于牙槽骨正中，而是偏向唇側(cè)?？谇徽睦硐霠顩r是牙齒在正畸力的牽引下，牙槽骨發(fā)生“壓力側(cè)骨吸收，張力側(cè)骨沉積”的改建。骨改建的量取決于牙齒移動(dòng)的量，牙移動(dòng)前后牙槽骨厚度、高度不改變，這種牙移動(dòng)方式叫“帶骨移動(dòng)”[11]。矯治結(jié)束后上頜尖牙、下頜側(cè)切牙、下頜尖牙唇側(cè)骨開(kāi)窗率降低，可能與前牙內(nèi)收移動(dòng)有關(guān)，牙齒在牙槽骨內(nèi)舌向移位，唇側(cè)牙槽骨發(fā)生了增生改建。

本研究結(jié)果顯示，除下頜尖牙外，其余牙位的唇側(cè)骨開(kāi)裂率均增高，除下頜中切牙外，其余牙位的舌側(cè)骨開(kāi)裂率均增高。拔牙矯治過(guò)程中，前牙內(nèi)收，牙齒舌向移動(dòng)，軸傾度減小，尖牙根尖唇側(cè)旋轉(zhuǎn)范圍變小，腭側(cè)旋轉(zhuǎn)范圍變大，牙齒更加直立，導(dǎo)致舌側(cè)牙槽骨高度降低。使用種植釘支抗加力，正畸力位于牙齒阻抗中心的冠方，在內(nèi)收前牙的同時(shí)，也會(huì)一定程度上壓低前牙。動(dòng)物研究[12]表明，牙齒的壓入會(huì)造成齦下菌斑附著風(fēng)險(xiǎn)增高。同時(shí)，牙齒內(nèi)收過(guò)程中以傾斜移動(dòng)為主，而不是整體移動(dòng)，因此壓力大部分積累于牙槽骨邊緣，從而導(dǎo)致骨缺損。正畸治療過(guò)程中骨缺損的發(fā)生取決于牙齒運(yùn)動(dòng)方向、正畸加力頻率和大小、牙周組織的體積和解剖完整性等因素。本研究采用的內(nèi)收力值為150 g左右，屬于中度力值(60～350 g)，牙齒移動(dòng)最佳矯治力值尚無(wú)統(tǒng)一定論，因此本研究設(shè)計(jì)的力量值是否過(guò)大值得深入研究。劉映鴻等[13]基于 CBCT 影像采用三維測(cè)量輔助軟件有效截取了上頜各個(gè)切牙的正中矢狀面，對(duì)確定的腭中垂面進(jìn)行距離測(cè)量，并對(duì)確定的腭平面進(jìn)行角度測(cè)量，最后能夠精確得出前牙內(nèi)收距離和牙軸內(nèi)收角度。治療前后不同前牙傾斜度以及伸長(zhǎng)、壓低量的改變對(duì)測(cè)量結(jié)果是否有影響仍需實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，除上頜尖牙外，其余牙根長(zhǎng)度均縮短，提示正畸治療會(huì)發(fā)生牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)，上尖牙區(qū)變化不明顯可能與尖牙牙根粗壯、牙周膜面積大有關(guān)。牙根吸收與年齡增長(zhǎng)、牙周膜變薄、切牙大距離移動(dòng)有關(guān)。同時(shí)，切牙內(nèi)收以及種植支抗使用后，牙根距離腭側(cè)骨皮質(zhì)距離越近，發(fā)生牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)越大。所以，正畸治療過(guò)程中不能一味追求切牙的正常角度，應(yīng)盡量保持牙根位于牙槽骨中央以降低發(fā)生牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，牙槽骨缺損在雙頜前突患者正畸治療前普遍存在，排齊牙齒、內(nèi)收前牙、改善面部美觀的同時(shí)，需根據(jù)個(gè)體差異制訂適宜的治療方案，確保牙齒在安全范圍內(nèi)移動(dòng)，盡量減少骨缺損及牙根吸收的發(fā)生。