李新巧, 范后寶, 徐元玙, 陳 茹, 闞厚銘

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 疼痛科, 江蘇 徐州, 221000;2.徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實驗室, 江蘇 徐州, 221004)

退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)繼發(fā)于腰椎退變，可引起椎管內(nèi)神經(jīng)和血管可用空間減少[1], 患者常伴有腰、臀、腿疼痛及下肢麻木無力、間歇性跛行，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。老年患者影像學(xué)診斷多節(jié)段DLSS者超過60%[2]。腰椎椎管影像學(xué)狹窄程度與臨床癥狀嚴(yán)重度之間關(guān)系尚存在爭議[3]。DLSS既與小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶鈣化有關(guān)，又與腰椎椎旁肌等軟組織損害有關(guān)[4], 常規(guī)藥物及物理治療常常效果不佳，椎管減壓或融合手術(shù)風(fēng)險大、費(fèi)用高并存在術(shù)后并發(fā)癥，故探索一種創(chuàng)傷小、療效佳的治療方案勢在必行。本研究探討腰椎多靶點(diǎn)射頻聯(lián)合銀質(zhì)針治療DLSS療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年6月收治并完成隨訪的48例DLSS患者，按照治療方法的不同分為射頻組22例與聯(lián)合組26例。聯(lián)合組男8例，女性18例; 年齡60～85歲，平均(70.04±8.63)歲; 病史9～39個月，平均(20.35±7.85)個月。射頻組男6例，女16例，年齡60～84歲，平均(69.18±8.30)歲; 病史7～38個月，平均(19.59±8.64)個月。2組患者性別、年齡、病史、腰椎節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合2011版北美脊柱學(xué)會腰椎椎管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]: 臀部及下肢疼痛、無力，伴有或不伴有腰背部痛，可有神經(jīng)源性下肢痛或跛行; MRI、CT表現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段椎間盤變性膨出或突出，伴有椎管狹窄; 存在加重因素(如直立行走)與緩解因素(如身體前屈、坐位或臥位休息)。② 病程超過6月，經(jīng)保守治療3月無效者。③ 年齡≥60歲的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、凝血功能障礙者; ② 合并其他脊柱相關(guān)疾病者，如脊柱結(jié)核、腫瘤、感染、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱骨折; ③ 合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或風(fēng)濕免疫性疾病者; ④ 伴有精神疾病或溝通障礙者; ⑤ 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多、身體虛弱不能耐受手術(shù)者; ⑥ 拒絕治療方案、不簽署手術(shù)治療同意書者; ⑦ 隨訪資料不全或缺失者。所有患者簽署知情同意書，本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)號[2018]011501)。

1.2 方法

射頻組采用多靶點(diǎn)腰椎射頻治療，先行突出椎間盤靶點(diǎn)穿刺進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)射頻，然后退針至椎間孔上1/3背根神經(jīng)節(jié)處行脈沖射頻。具體手術(shù)步驟如下: 取俯臥位, C形臂透視確定手術(shù)節(jié)段。常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，選用22G、15 cm射頻穿刺針(美國波科公司Cosman牌，徐州華夏康寧醫(yī)療科技有限公司代理)進(jìn)行穿刺。C形臂引導(dǎo)下確定進(jìn)針深度及方向，針尖側(cè)位于椎間盤中后1/3, 正位于椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣連線。連接射頻治療儀(美國波科公司Cosman牌，徐州華夏康寧醫(yī)療科技有限公司代理)，插入電極進(jìn)行運(yùn)動測試(頻率2 Hz、電壓0.6～0.8 V)及感覺測試(頻率50 Hz、電壓0.3～0.5 V), 均未引發(fā)肢體麻痛及肌肉跳動，給予75、80 ℃連續(xù)射頻熱凝，每個溫度周期60 s, 如患者無腰痛、下肢放射痛等不適，給予85 ℃, 180 s射頻熱凝。射頻結(jié)束后將穿刺針退出椎間盤，并將射頻針針尖調(diào)向椎間孔上1/3背根神經(jīng)節(jié)處進(jìn)行感覺運(yùn)動測試引發(fā)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)麻木和肌肉跳動，給予3次120 s脈沖射頻(頻率為2 Hz, 20 s設(shè)定溫度 42 ℃)。術(shù)畢出針，無菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，臥床24 h。

聯(lián)合組腰椎射頻步驟與射頻組一致。射頻24 h后依據(jù)軟組織外科學(xué)理論對患者腰、骶、臀、下肢等部位軟組織進(jìn)行壓痛點(diǎn)和傳導(dǎo)痛檢查[6]。依據(jù)骨骼肌肉附著部位壓痛點(diǎn)個體化布針。消毒鋪巾，采用直徑1.1 mm、針長15～18 cm的銀質(zhì)針于上述壓痛點(diǎn)布針，針距為1～2 cm, 針刺過程中行小幅度提插及骨膜下刺，引出強(qiáng)烈針感[7]。布針結(jié)束后連接銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀(上海曙新科技開發(fā)有限公司, YRX-1A-32型)，根據(jù)皮膚外留針長度設(shè)定不同的溫度(85～110 ℃), 加熱時間為20 min[8]。術(shù)后1個月內(nèi)根據(jù)患者軟組織損害程度確定具體針刺部位和針刺次數(shù)。

依據(jù)加速康復(fù)外科理念，鼓勵患者盡早康復(fù)訓(xùn)練。2組患者術(shù)后24 h進(jìn)行“普拉提”運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練, 1～2次/d, 每次30 min左右，重點(diǎn)動作為“橫膈膜呼吸(腹式呼吸)”“行軍踏步”“四足游泳”“骨盆卷動”“臀橋”等不增加腰椎縱向壓力的動作[9], 旨在增強(qiáng)腰腹核心肌力，強(qiáng)化腰盆區(qū)域的穩(wěn)定性和神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)控制能力。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個月疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越高。記錄患者術(shù)后1、3、6、12個月的總體臨床療效，療效評價采取改良MacNab療效評分法[10]。優(yōu): 患者疼痛癥狀基本消失，工作和運(yùn)動基本恢復(fù)。良: 患者偶有腰部不適、下肢疼痛等癥狀，但工作無限制，一般情況下無需特殊治療。無效: 患者癥狀未見明顯改善，需用藥對癥處理或者其他處理措施。有效率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥(神經(jīng)損傷、血腫、感染)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組VAS評分比較

治療前, 2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1、3、6、12個月VAS評分均低于術(shù)前，且術(shù)后1、3、6、12個月聯(lián)合組VAS評分低于射頻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后 VAS 評分比較 分

2.2 2組療效比較

術(shù)后1、3、6、12個月聯(lián)合組臨床治療有效率高于射頻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表3。

表3 2組患者術(shù)后療效比較[n(%)]

2.3 2組術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討 論

DLSS為臨床常見病，在老年人中發(fā)病率約為30%[10], 其診斷主要依靠臨床癥狀及影像學(xué)檢查，但腰椎椎管影像學(xué)狹窄程度與臨床癥狀嚴(yán)重度之間關(guān)聯(lián)度存在爭議[11]。常規(guī)腰椎椎管減壓手術(shù)存在風(fēng)險大、費(fèi)用高、術(shù)后并發(fā)癥多等問題。一項多中心研究[12]發(fā)現(xiàn), DLSS患者在術(shù)后短期顯示出良好的效果，但這種優(yōu)勢在5年后與非手術(shù)治療差異不顯著，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)24%, 再手術(shù)率高達(dá)23%, 長期來看手術(shù)的成本效益低于保守治療[13]。

腰椎射頻手術(shù)是一種微創(chuàng)介入治療方式，目前常采取腰椎間盤連續(xù)射頻[14]和腰背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻[15]治療DLSS。椎間盤連續(xù)射頻是將射頻電極置于椎間盤中，通過射頻消融部分髓核組織，并通過熱效應(yīng)使髓核脫水、體積減小，減少對神經(jīng)根機(jī)械刺激，擴(kuò)大其活動空間。脈沖射頻通過脈沖電流，在神經(jīng)根周圍產(chǎn)生高壓電場，激活脊髓背角淺層神經(jīng)元，抑制神經(jīng)纖維電活動，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本研究發(fā)現(xiàn)，多靶點(diǎn)射頻模式臨床效果較好，操作簡單、患者損傷小，一次手術(shù)即可完成椎間盤減壓和神經(jīng)根調(diào)控。

DLSS多為混合性椎管狹窄，伴有軟組織變性、粘連、增厚、纖維化等病理改變[16]。宣蟄人[6]臨床研究發(fā)現(xiàn)，病程較長的腰椎管狹窄癥患者必合并繼發(fā)性(或原發(fā)性)腰椎管外軟組織損害。PANJABI M M[17]提出維持脊柱穩(wěn)定的“三亞系模式”，即主動亞系、被動亞系和神經(jīng)控制亞系。其中主動亞系由肌肉、肌腱組成，對脊柱提供外源性的穩(wěn)定性作用，被動亞系包含骨骼、椎間盤、韌帶、筋膜，對脊柱提供內(nèi)源性穩(wěn)定，神經(jīng)控制亞系以神經(jīng)回路控制肌肉收縮時間、順序與強(qiáng)度。畢華焱等[18]認(rèn)為DLSS的早期癥狀主要與腰椎動態(tài)穩(wěn)定性失衡有關(guān)，特別是腰椎深層肌群肌肉萎縮及肌力下降，降低了運(yùn)動的協(xié)調(diào)性與控制力。老年患者腰椎椎管狹窄癥既伴有椎間盤退行性改變，又存在腰背部肌肉緊張痙攣、筋膜攣縮，長期慢性疼痛會刺激背根神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛改變。因此針對老年患者慢性腰腿痛治療，既要兼顧椎管內(nèi)椎間盤、神經(jīng)根的病變，又需兼顧椎管外軟組織肌肉、筋膜的病變，同時配合康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)核心肌力，預(yù)防退變性滑脫。

密集型銀質(zhì)針療法是宣蟄人在現(xiàn)代軟組織外科學(xué)理論指導(dǎo)下創(chuàng)立的中西醫(yī)結(jié)合的針刺療法。王福根[8]使用銀質(zhì)針導(dǎo)熱溫控巡檢儀，使得該療法變得更安全可控。銀質(zhì)針治療機(jī)制包括消除軟組織中的無菌性炎癥、改善軟組織血液循環(huán)及緩解肌肉痙攣[19]。銀質(zhì)針可對局部軟組織產(chǎn)生強(qiáng)烈的物理刺激，提高局部溫度，促進(jìn)血液循環(huán)，提高組織修復(fù)能力，加快代謝產(chǎn)物排泄。通過銀質(zhì)針?biāo)山庵委煟梢灾亟ㄓ杉∪?、肌腱組成的主動亞系，提高脊柱的穩(wěn)定性，減緩椎旁肌肉的萎縮，消除DLSS發(fā)生的始動因素，提高DLSS遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，本研究采取腰椎多靶點(diǎn)聯(lián)合銀質(zhì)針治療，對椎管內(nèi)外同時進(jìn)行治療，既減輕了椎管內(nèi)神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，又對脊柱周圍軟組織進(jìn)行松解，達(dá)到“1+1>2”的作用。傳統(tǒng)開放手術(shù)花費(fèi)高、手術(shù)風(fēng)險大，且老年患者對其耐受性較差。相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腰椎多靶點(diǎn)射頻聯(lián)合銀質(zhì)針治療風(fēng)險小、療效佳并可減緩疼痛。