衡 科, 陶 濤, 魏 輝, 張?jiān)评? 耿慶賀

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213003;2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 徐州, 221300)

后pilon骨折[1]是脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨折的一種特殊類型，由于扭轉(zhuǎn)暴力或剪切暴力導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端后髁骨折，骨折端向后移位，所以常伴有踝關(guān)節(jié)向后方脫位，同時(shí)出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端塌陷性粉碎性骨折。根據(jù)骨折部位及骨折粉碎程度, KLAMMER G等[2]提出后pilon骨折的Klammer分型，其中Ⅲ型指脛骨遠(yuǎn)端后髁骨塊累及內(nèi)踝，脛骨遠(yuǎn)端后髁粉碎性骨折，內(nèi)踝完全骨折。此類骨折處理較為復(fù)雜，后pilon骨折可采用的內(nèi)固定方式包括空心釘、鋼板或鋼板加空心釘?shù)?，手術(shù)入路包括后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)及后內(nèi)加后外聯(lián)合入路。對(duì)于Klammer Ⅲ型后pilon骨折的內(nèi)固定方式及手術(shù)入路，臨床上仍存在爭(zhēng)議。本文回顧性分析20例Klammer Ⅲ 型后pilon骨折患者資料(患者均采用后內(nèi)側(cè)加后外側(cè)聯(lián)合入路，切開復(fù)位內(nèi)固定，采用空心釘或鋼板固定)，隨訪并記錄臨床療效及并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2018年11月采用后方聯(lián)合入路治療且隨訪完整的20例Klammer Ⅲ 型后pilon骨折患者資料。其中男7例，女13例; 年齡18～79歲，平均56.8歲; 損傷機(jī)制為扭轉(zhuǎn)暴力6例，剪切暴力14例?；颊咝g(shù)前均行常規(guī)影像學(xué)檢查，包括脛骨遠(yuǎn)端正側(cè)位片，螺旋三維CT掃描，骨折分型均為Klammer Ⅲ 型pilon骨折?；颊呷朐汉蟛捎肨scheme分級(jí)[3], 患肢行軟組織評(píng)估, 15例患者評(píng)級(jí)為Tscheme Ⅰ級(jí)，給予制動(dòng)、冷敷、抬高患肢等措施減少軟組織損傷。5例患者評(píng)級(jí)為Tscheme Ⅱ級(jí)，給予跟骨牽引。手術(shù)治療在患者軟組織條件好轉(zhuǎn)后進(jìn)行，受傷至手術(shù)時(shí)間為4～10 d, 平均5.6 d。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者影像學(xué)資料被診斷為Klammer Ⅲ 型后pilon骨折; ② 需行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定者; ③ 年齡≥18歲者; ④ 新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間≤2周者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 不能完成功能評(píng)估者，缺乏隨訪依從性者; ② 隨訪<12個(gè)月者。

1.2 方法

患者麻醉后采用俯臥位，驅(qū)血上充氣止血帶。取小腿遠(yuǎn)端后外側(cè)入路，在腓骨后方脛側(cè)，距腓骨1 cm取縱行皮膚切口，分離雙側(cè)皮瓣，向外側(cè)于腓骨肌間隙暴露腓骨骨折端，固定腓骨，向內(nèi)于腓骨肌和踇長屈肌間隙進(jìn)入，暴露后踝骨折塊，術(shù)中以脛骨遠(yuǎn)端干骺端近端骨折線為標(biāo)志線，復(fù)位后踝骨折塊，采用支撐鋼板或螺釘固定; 干骺端存在壓縮骨折及關(guān)節(jié)面塌陷患者，術(shù)中取自體骨或同種異體骨植骨。取內(nèi)踝后方弧形切口，為防止發(fā)生皮膚壞死與外側(cè)切口距離設(shè)計(jì)大于7 cm, 術(shù)中注意保護(hù)脛骨遠(yuǎn)端干骺端后方血管神經(jīng)束，向外牽開脛骨后肌，復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端干骺端后內(nèi)側(cè)骨塊及內(nèi)踝骨塊，采用支撐鋼板或螺釘固定。其中采用空心螺釘9例(空心釘組)，采用鋼板或鋼板聯(lián)合空心螺釘11例(鋼板組)，由后向前固定后踝骨塊。術(shù)畢常規(guī)留置負(fù)壓引流。

患者術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后早期主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，為防止下肢深靜脈血栓及肺栓塞，必要時(shí)采用低分子肝素抗凝。術(shù)后囑患者早期功能鍛煉，足趾主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)術(shù)后攝片及骨折愈合情況，佩戴踝關(guān)節(jié)支具部分或完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后定期復(fù)診，拍攝患肢脛腓骨遠(yuǎn)端正側(cè)位片，評(píng)估骨折愈合情況直至骨折愈合。骨折愈合后滿1年隨訪1次。術(shù)前、術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者負(fù)重及行走時(shí)疼痛情況，采用美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分評(píng)估療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

患者隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均16.3個(gè)月，骨折均愈合。術(shù)中無血管神經(jīng)損傷?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死1例，換藥1個(gè)月后愈合。術(shù)后未出現(xiàn)骨折不愈合、鋼板螺釘斷裂及松動(dòng)。與術(shù)前相比，術(shù)后3、6個(gè)月VAS評(píng)分均降低, AOFAS評(píng)分均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。與空心釘組比較，鋼板組術(shù)前VAS評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后2組患者VAS評(píng)分均降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。術(shù)后3個(gè)月，與空心釘組比較，鋼板組AOFAS評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后6個(gè)月, 2組患者AOFAS評(píng)分均顯著提高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS、AOFAS評(píng)分比較 分

表2 不同內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較 分

表3 不同內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后AOFAS評(píng)分 分

3 討 論

Klammer Ⅲ 型后pilon骨折采用后方聯(lián)合入路復(fù)位固定，由于骨折可以充分顯露，所以后方直接采用鋼板螺釘由后向前固定。本研究9例患者采用空心釘固定后踝，術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分為91.11分, 11例患者采用鋼板或鋼板加螺釘固定后踝，術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分為91.05分，均取得較好療效，且2組AOFAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示后方聯(lián)合入路采用螺釘或鋼板固定后pilon骨折療效均較佳。采用空心釘固定的病例往往后踝骨塊較大，無粉碎性骨折，損傷程度相對(duì)較輕; 采用鋼板固定病例往往后踝粉碎性骨折，需要植骨，需要鋼板支撐，排釘固定關(guān)節(jié)面，防止二次塌陷。本研究中，空心釘固定患者術(shù)前VAS評(píng)分較鋼板固定患者低，提示損傷較輕。術(shù)后3個(gè)月空心釘固定患者AOFAS評(píng)分較鋼板固定患者高，說明采用鋼板內(nèi)固定患者由于損傷嚴(yán)重，術(shù)后早期功能恢復(fù)較空心釘固定患者差。但術(shù)后6個(gè)月，兩種固定方式患者AOFAS評(píng)分基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明鋼板固定患者在骨折基本愈合情況下，踝關(guān)節(jié)功能與空心釘固定患者基本一致。從內(nèi)固定穩(wěn)定性角度來看，由前向后螺釘間接固定后踝骨折，主要依靠螺釘壓力及骨塊之間的摩擦力，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)[4]表明，其并不能有效抵抗踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈和旋轉(zhuǎn)所承受的剪切力和扭轉(zhuǎn)力，容易導(dǎo)致骨塊移位及內(nèi)固定松動(dòng)。研究[5]表明從脛骨前方采用螺釘由前向后固定后pilon骨折塊，術(shù)后骨折復(fù)位丟失率及內(nèi)固定松動(dòng)率明顯增加。本研究均采用由后向前固定后踝骨塊，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及骨塊移位。Klammer Ⅲ 型后pilon骨折往往伴有關(guān)節(jié)面粉碎性骨折及中央?yún)^(qū)壓縮骨塊(die-punch骨塊)[6], 本研究對(duì)于出現(xiàn)die-punch骨折的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，采用掀開后方骨塊，復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊，再采用打壓植骨術(shù)填充塌陷缺損部位，同時(shí)采用T型鎖定鋼板，采用關(guān)節(jié)面排釘支撐技術(shù)(RAFT技術(shù))[7], 在踝關(guān)節(jié)靠軟骨下骨處打入3～4枚平行鎖定螺釘，利用排釘技術(shù)，為塌陷關(guān)節(jié)面提供穩(wěn)定而牢靠的平面支撐，既固定了關(guān)節(jié)面粉碎骨塊，又避免了打壓植骨塊后期塌陷，有效地維持了脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整[8]。同時(shí)，本研究術(shù)中檢測(cè)了踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合韌帶穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，因此未行特殊處理。研究[9]表明，后pilon骨折會(huì)導(dǎo)致下脛腓骨后韌帶深層和淺層損傷，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

Klammer Ⅲ 型存在后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨塊，本研究采用后內(nèi)及后外聯(lián)合入路[10], 具有以下優(yōu)勢(shì): 可以充分暴露后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨塊，便于后方骨折解剖復(fù)位，以及內(nèi)固定由后向前置入固定骨塊，避免骨折固定不牢固及內(nèi)固定松動(dòng); 對(duì)于粉碎骨塊、關(guān)節(jié)面塌陷病例，提供足夠植骨空間，采用關(guān)節(jié)面排釘技術(shù)固定。MARTIN K D[11]通過踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定治療后pilon骨折，取得滿意療效，但該作者認(rèn)為粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面塌陷需植骨并不適用，本研究中存在關(guān)節(jié)面粉碎性骨折及塌陷骨塊，故未采用微創(chuàng)治療方法。WANG Y K等[12]通過后外側(cè)入路切口復(fù)位內(nèi)固定治療后pilon骨折，效果良好。本研究中Klammer Ⅲ型后pilon骨折均存在后內(nèi)側(cè)骨塊或內(nèi)踝骨折，使用后方聯(lián)合入路可以使骨折取得解剖復(fù)位。文獻(xiàn)[13]報(bào)道單純后內(nèi)側(cè)入路切口復(fù)位內(nèi)固定治療后pilon骨折，療效佳，本研究中所涉及病例均存在后外側(cè)骨塊，單一后內(nèi)側(cè)切口不能解決外踝骨折的切開復(fù)位固定，對(duì)于嚴(yán)重的后pilon骨折，后方聯(lián)合入路可能更適用。后方聯(lián)合入路雖然從肌間隙進(jìn)入，但較單一后內(nèi)或后外切口軟組織損傷較重，容易引起切口并發(fā)癥，術(shù)中操作盡量行銳性分離，后外側(cè)切口及后內(nèi)側(cè)切口之間皮瓣距離不得小于7 cm, 防止發(fā)生皮瓣壞死。本研究中患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死1例，換藥1個(gè)月后愈合。

綜上所述，對(duì)于Klammer Ⅲ 型后pilon骨折，采用后方聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中暴露充分，骨折復(fù)位較好; 采用后方空心釘或鋼板固定，術(shù)后無復(fù)位丟失，術(shù)后并發(fā)癥少，功能恢復(fù)好。但本研究病例數(shù)較少，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)療效。