林 鑫, 劉 慶, 吳按明, 朱云喜, 楊宗華

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 胸心外科, 重慶, 401420)

多發(fā)肋骨骨折是胸外傷中常見的骨折類型，近年來交通事故、工傷事故的發(fā)生率明顯上升，多發(fā)肋骨骨折的發(fā)病率也隨之明顯升高[1-2]。傳統(tǒng)的包扎外固定療法因限制患者呼吸而易引起呼吸衰竭，且外固定療法恢復時間長、止痛效果不佳，因此目前臨床常采用切開復位內(nèi)固定術(shù)治療肋骨骨折[3]。但多發(fā)肋骨骨折患者內(nèi)固定手術(shù)時機的選擇目前尚未形成共識[4-5], 有研究認為多發(fā)肋骨骨折患者受傷后72 h內(nèi)為應激持續(xù)加重期，應待患者病情穩(wěn)定后再行內(nèi)固定術(shù)，也有研究認為患者若符合手術(shù)指征則應盡早行切開復位內(nèi)固定治療，有助于降低肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究觀察了多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時機選擇對患者恢復的影響，以期為多發(fā)肋骨骨折患者手術(shù)時機的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月—2020年3月在本院接受治療的174例多發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料。納入標準: ① 經(jīng)影像學檢查證實為單側(cè)多發(fā)肋骨骨折(骨折數(shù)≥3根)，骨折部位為第4～10肋者; ② 閉合性胸部損傷者; ③ 無顱腦、腹腔臟器、椎體骨折其他損傷者; ④ 無肺氣腫、基礎(chǔ)心臟疾病者; ⑤ 年齡18～70歲者; ⑥ 病歷資料完整者。排除標準: ① 陳舊性骨折患者; ② 需立即進行急診手術(shù)者; ③ 精神病或有重大心理疾病無法配合治療者。根據(jù)行內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時間的不同將患者分為觀察組(受傷72 h內(nèi)行內(nèi)固定術(shù))91例和對照組(受傷72 h及以上行內(nèi)固定術(shù))83例。觀察組男71例，女 20例; 年齡21～63歲，平均(39.74±9.53)歲; 致傷原因為交通意外52例，高空墜落29例，暴力傷7例，其他3例; 病變部位為左側(cè)48例，右側(cè)43例; 肋骨骨折數(shù)3～7根，平均(4.38±1.09)根; 合并癥為肺挫傷42例，血氣胸53例，肺不張39例。對照組男69例，女 14例; 年齡20～65歲，平均(38.92±9.66)歲; 致傷原因為交通意外49例，高空墜落20例，暴力傷9例，其他5例; 病變部位為左側(cè)40例，右側(cè)43例; 肋骨骨折數(shù)3～7根，平均(4.51±1.10)根; 合并癥為肺挫傷49例，血氣胸44例，肺不張30例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后均接受常規(guī)鎮(zhèn)痛、靜脈補液等處理，補液時注意將量控制在40 mL/kg內(nèi)，靜脈滴注速度為40～60滴/min, 密切監(jiān)測患者的生命體征。觀察組于受傷72 h內(nèi)選擇合適時機行內(nèi)固定術(shù)治療，對照組于受傷72 h及以上選擇合適時機行內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)前先根據(jù)影像學檢查結(jié)果確定骨折位置，在全身麻醉下取健側(cè)臥位，根據(jù)肋骨骨折部位、數(shù)目確定切口形狀、大小及位置，多選擇橫形切口，切口8～12 cm, 將骨折斷端完全暴露，用骨膜剝離器抬起復位骨折斷端，選擇合適的肋骨環(huán)抱器固定，術(shù)中盡量解剖復位。術(shù)中注意保護肋間血管和神經(jīng)，盡量保持胸膜完整。同時行常規(guī)行胸腔鏡探查，并視患者病情行胸腔內(nèi)止血、清除血胸、修補肺裂傷等操作，常規(guī)安置胸腔閉式引流管。術(shù)后48 h內(nèi)預防性使用抗生素，術(shù)后予以鎮(zhèn)痛、祛痰、舒張支氣管等常規(guī)治療。

1.3 評價指標

① 手術(shù)一般情況: 比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后呼吸機使用時間和住院時間。② 疼痛評分: 術(shù)前及術(shù)后24 h采用視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛情況進行評估，得分0～10分，得分越高表示患者疼痛越明顯。③ 血清疼痛因子水平: 術(shù)前及術(shù)后1周抽取患者空腹外周靜脈血2 mL, 采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU5800全自動生化分析儀對血清致痛物質(zhì)、5-羥色胺及去甲腎上腺素水平進行檢測。④ 血氣分析指標水平: 治療前后采用沃芬GEM Premier 4000型全自動分析儀對患者動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓進行分析。⑤ 并發(fā)癥: 記錄并比較2組患者肺不張、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況比較

2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 觀察組術(shù)后呼吸機使用時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 血氣分析指標及疼痛評分比較

術(shù)前，2組VAS評分、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術(shù)后, 2組VAS評分、動脈血二氧化碳分壓水平低于術(shù)前，動脈血氧分壓水平高于術(shù)前，且觀察組變化幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血氣分析指標及疼痛評分比較

2.3 致痛因子水平比較

術(shù)前, 2組血清致痛物質(zhì)、5-羥色胺及去甲腎上腺素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術(shù)后, 2組血清致痛物質(zhì)、5-羥色胺及去甲腎上腺素水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者致痛因子水平比較 ng/mL

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

中國多發(fā)肋骨骨折患者數(shù)量呈明顯增多趨勢，其中交通事故傷尤為常見[6]。多發(fā)肋骨骨折主要發(fā)生于第4～10根肋骨處，故本研究僅納入發(fā)生于第4～10根肋骨處的多發(fā)肋骨骨折患者作為研究對象[7-9]。肋骨骨折極易對胸壁及肋間神經(jīng)造成損傷，隨著呼吸的起伏可能導致呼吸異常，外固定術(shù)雖然可抑制反常呼吸，但也可限制胸壁運動導致肺通氣量下降而影響呼吸功能，近年來內(nèi)固定術(shù)已逐漸成為多發(fā)肋骨骨折患者的首選治療方式。內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時機的選擇目前尚無統(tǒng)一標準，目前關(guān)于不同手術(shù)時機對多發(fā)肋骨骨折患者血氣分析指標及血清致痛物質(zhì)影響的研究較少，血氣分析指標能判斷患者有無缺氧及其程度，可反映不同手術(shù)時機對患者通氣功能的影響，血清致痛物質(zhì)可客觀評價手術(shù)對患者疼痛的影響，這些指標均是手術(shù)時機選擇的重要依據(jù)[10-11]。

相關(guān)研究[12]指出，多發(fā)肋骨骨折患者中，除合并嚴重臟器損傷者需行急診手術(shù)治療外，大部分患者在體內(nèi)水腫高峰期后再進行手術(shù)治療效果更佳。本研究結(jié)果顯示, 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 這可能與本研究患者入院后采取限制性液體復蘇原則進行治療有關(guān)。傳統(tǒng)觀念認為多發(fā)肋骨骨折患者為防止出現(xiàn)失血性休克提倡快速給予大量液體，同時補充血管活血藥物，以迅速恢復血壓[13]。但近年來相關(guān)研究[14]發(fā)現(xiàn)，多發(fā)肋骨骨折等嚴重創(chuàng)傷患者可給予少量平衡鹽維持機體基本需要，使血壓維持在較低水平，待手術(shù)徹底止血后再進行充分復蘇，限制性液體復蘇可適當?shù)鼗謴徒M織的血流灌注，又不至于對機體代償機制及內(nèi)環(huán)境造成嚴重影響，同時還可一定程度減輕體內(nèi)水腫程度，為早期手術(shù)提供可能，使得早期手術(shù)時不會因水腫明顯而增大操作難度。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后觀察組患者VAS評分、動脈血二氧化碳分壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。究其原因，多發(fā)肋骨骨折患者多伴有大面積胸壁軟組織損傷并伴有劇烈疼痛，可使患者有意或無意地降低呼吸頻率、呼吸幅度以緩解疼痛，導致通氣量明顯下降，進而引起二氧化碳潴留導致動脈血氧分壓下降和動脈血二氧化碳分壓升高[15]。早期進行內(nèi)固定手術(shù)可有效固定骨折部位，減少骨折端對周圍軟組織的刺激而緩解疼痛，迅速改善缺氧狀態(tài)，而72 h及以上行內(nèi)固定術(shù)患者缺氧時間較長，術(shù)后需更長時間進行恢復，因而血氣分析指標差于觀察組，機械通氣時間與住院時間也較長。早期進行內(nèi)固定術(shù)還可迅速糾正患者因連枷胸而引起的反常呼吸，加速患者呼吸功能恢復，進一步改善血氣分析指標[16]。

因VAS具有一定主觀性，本研究還選擇了血清致痛物質(zhì)、5-羥色胺及去甲腎上腺素作為客觀評價指標估計患者的疼痛情況。血清致痛物質(zhì)在膠質(zhì)細胞及神經(jīng)元中生成，主要貯存于囊泡內(nèi)，受到外界刺激后可釋放入血并經(jīng)G蛋白偶聯(lián)體介導突觸傳遞以增強神經(jīng)元細胞的敏感性而促進疼痛的傳遞; 5-羥色胺不但可激活傷害性感受器，還可促進脊髓及外周相關(guān)受體而傳遞疼痛; 去甲腎上腺素則可通過相關(guān)機制降低患者痛閾值，引發(fā)疼痛[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者血清致痛物質(zhì)、5-羥色胺及去甲腎上腺素水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能與早期行內(nèi)固定術(shù)能縮短骨折端對其周圍軟組織的刺激時間，從而有效減少血清致痛物質(zhì)釋放有關(guān)。外傷所致劇烈疼痛可引發(fā)患者咳嗽、咳痰無力，加之外傷后局部分泌物增加以及肺內(nèi)氣體分流等原因，患者易發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 這可能與早期手術(shù)可改善肺功能并緩解疼痛等有關(guān)[19-20]。

綜上所述，相較于72 h及以上行內(nèi)固定術(shù)，多發(fā)肋骨骨折患者受傷72 h內(nèi)行內(nèi)固定術(shù)可有效縮短呼吸機使用時間與住院時間，緩解疼痛，改善血氣分析指標，并降低血清致痛物質(zhì)水平與并發(fā)癥發(fā)生率。