譚 芳, 王 健, 張 鋒, 韓 帥, 宋 鑫, 李 凱

(1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 骨科, 上海, 201299; 2.濱州醫(yī)學(xué)院, 山東 煙臺(tái), 264003)

高位腰椎間盤突出癥的發(fā)病率低，占腰椎間盤突出癥發(fā)病率的2%[1]。高位腰椎的解剖結(jié)構(gòu)特殊，有神經(jīng)壓迫癥狀的高位腰椎間盤突出癥患者應(yīng)該盡早實(shí)施手術(shù)治療[2-3]。但傳統(tǒng)的椎板開窗減壓術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌、切除部分椎板和小關(guān)節(jié)，可能導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定和術(shù)后長期慢性腰背痛[4-6]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)(MISTLIF)已應(yīng)用于腰椎退變性疾病的治療中。本研究回顧性分析12例行MISTLIF治療的高位腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，評(píng)價(jià)MISTLIF治療高位腰椎間盤突出癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2019年5月收治的12例行MISTLIF治療的高位腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，其中男7例，女5例，年齡37～72歲，平均(55.33±10.35)歲, L1～2節(jié)段突出5例, L2～3節(jié)段突出7例。所有患者均有腰背部疼痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木疼痛(大腿前方、小腿內(nèi)側(cè)放射痛)，部分患者股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)呈陽性，或有腹股溝區(qū)疼痛、鞍區(qū)感覺麻木等癥狀，患者癥狀、體征與腰椎X線、CT和核磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查相符。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 保守治療無效且進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響工作和生活的患者; ② 術(shù)前腰椎X線(正側(cè)位、過伸過屈位)、CT及MRI等影像學(xué)檢查均完善，術(shù)后按照要求定期隨訪并復(fù)查腰椎X線或CT者; ③ 患者及家屬了解手術(shù)并發(fā)癥并簽署手術(shù)知情同意書后行MISTLIF術(shù)式; ④ 患者均在同一個(gè)治療組完成手術(shù)，術(shù)后隨訪時(shí)間均超過12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn): ①存在多節(jié)段腰椎病變，癥狀、體征與影像學(xué)檢查不相符的患者; ② 合并感染、腫瘤或嚴(yán)重全身內(nèi)科疾病者。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，患者取俯臥位，根據(jù)患者影像學(xué)檢查、術(shù)前癥狀和體征確定手術(shù)節(jié)段, C型臂透視機(jī)定位該病變節(jié)段的雙側(cè)椎弓根體表投影位置并標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪無菌巾。根據(jù)術(shù)前椎弓根體表投影標(biāo)記處旁開1 cm, 先使用穿刺針對(duì)病變節(jié)段雙側(cè)椎弓根進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)絲(備置，經(jīng)皮椎弓根螺釘時(shí)使用)，后用直鉗將導(dǎo)絲固定于無菌臺(tái)上。再沿癥狀側(cè)兩穿刺點(diǎn)間連線切開皮膚，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿多裂肌、最長肌肌間隙置入逐級(jí)擴(kuò)張器，放置Quadrant可擴(kuò)張通道后固定于手術(shù)床上，安裝冷光源，暴露病變節(jié)段關(guān)節(jié)突及部分椎板，使用骨刀鑿出下關(guān)節(jié)突以及部分椎板，暴露黃韌帶、上關(guān)節(jié)突上部。咬骨鉗、骨刀去除部分上關(guān)節(jié)突，咬骨鉗去除黃韌帶組織后暴露走形根和出口根兩條神經(jīng)根。應(yīng)用腦棉、明膠海綿、滴水雙極電凝止血，輕微牽拉硬膜及神經(jīng)根暴露椎間盤，摘除突出髓核后切除椎間盤組織，處理終板軟骨面，椎間隙內(nèi)置入自體碎骨塊和高度合適的自體碎骨椎間融合器(Cage)。若患者為雙側(cè)下肢癥狀或存在中央椎管狹窄，則繼續(xù)行單側(cè)入路雙側(cè)減壓。先將手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜，顯微鏡下行對(duì)側(cè)減壓術(shù)，使用動(dòng)力磨鉆磨除棘突根部，沿椎板減壓至對(duì)側(cè)椎弓根，減壓過程動(dòng)作輕柔，采用腦棉覆蓋黃韌帶表面，切除肥厚的黃韌帶，減壓松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根。再沿之前的導(dǎo)絲置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，雙側(cè)穿入鈦棒，螺帽固定。C型臂透視顯示螺釘、鈦棒長度合適，椎間融合器位置佳。最后，沖洗手術(shù)創(chuàng)面后仔細(xì)止血，放置負(fù)壓引流，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)使用一代頭孢預(yù)防感染，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者佩戴腰椎固定帶下床活動(dòng)，并指導(dǎo)進(jìn)行床上腰背肌及直腿抬高鍛煉。術(shù)后第2天，當(dāng)引流量<30 mL時(shí)拔除負(fù)壓引流裝置。術(shù)后1周左右安排出院，要求患者術(shù)后6周內(nèi)佩戴腰椎固定帶，在固定帶保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)。術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年門診復(fù)診，復(fù)查X線，根據(jù)情況復(fù)查CT、MRI。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量; 比較患者術(shù)前和術(shù)后1周、3個(gè)月、末次隨訪腰腿痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI); 術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

12例患者均順利完成手術(shù)，且均隨訪超過12個(gè)月，手術(shù)時(shí)間為100～150 min, 平均(118.33±15.86)min。術(shù)中失血量50～200 mL, 平均(114.17±39.42)mL, 所有患者均未輸血。術(shù)后引流量50～160 mL, 平均(103.33±30.85)mL。1例患者術(shù)中出現(xiàn)終板損傷，3個(gè)月隨訪時(shí)可見輕微椎間隙塌陷、Cage下沉，囑患者下床活動(dòng)時(shí)佩戴腰椎固定帶，避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，每3個(gè)月定期進(jìn)行門診復(fù)診。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，椎間隙已經(jīng)骨性融合。1例患者術(shù)后大腿前方麻木、疼痛，給予甲鈷胺、塞來昔布保守治療6個(gè)月后好轉(zhuǎn)。所有患者末次隨訪時(shí)影像學(xué)提示椎間融合率為100.00%，均未出現(xiàn)內(nèi)固定裝置斷裂、松動(dòng)。與術(shù)前比較，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。術(shù)后12個(gè)月，改良Macnab療效評(píng)估結(jié)果顯示，優(yōu)8例，良3例，可1例，手術(shù)優(yōu)良率為91.67%(11/12)。

表1 患者手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較

3 討 論

高位腰椎間盤突出癥在解剖學(xué)上與低位腰椎間盤突出癥有明顯區(qū)別。首先，高位腰椎間盤突出癥椎管相對(duì)狹窄，椎間盤向椎管內(nèi)突出時(shí)，椎管內(nèi)無足夠空間避讓，易造成馬尾神經(jīng)及脊髓損害。其次，高位腰椎間盤突出癥硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織多且復(fù)雜，椎間盤突出時(shí)壓迫硬膜組織，因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，僅憑患者癥狀和體征很難診斷腰椎間盤突出癥以及明確椎間盤突出節(jié)段[8]。最后，高位腰椎椎間盤節(jié)段椎板下緣至該椎間隙上緣的距離較下腰椎更長，峽部區(qū)域離棘突根部更短，因此行傳統(tǒng)椎板開窗術(shù)時(shí)需切除的椎板較多，易造成峽部斷裂，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)的概率增高[9]。學(xué)者[10-11]提出應(yīng)用經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)治療高位腰椎間盤突出癥，但TLIF術(shù)中創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間長。近年來，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)飛速發(fā)展，相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，在不影響治療效果的前提下治療低位腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢(shì)較多[12-13]。研究[14-15]認(rèn)為，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥是一種安全有效的選擇。但由于上腰椎解剖結(jié)構(gòu)特殊，進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下在椎管內(nèi)操作時(shí)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于直視下手術(shù)[16], 且該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，尤其是當(dāng)伴有髓核游離脫垂或鈣化時(shí)，行內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)顯得尤為困難。

MISTLIF是經(jīng)多裂肌、最長肌肌肉間隙逐級(jí)擴(kuò)張后置入工作通道，進(jìn)而完成減壓的，其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)過程中對(duì)椎旁肌肉損傷小[17-19]。此外, MISTLIF在操作過程中保留了棘突、棘間韌帶和大部分椎板等后方結(jié)構(gòu)，較好地維持了脊柱后柱穩(wěn)定性，減少了鄰近節(jié)段脊柱后柱的負(fù)重載荷，有利于延緩鄰近節(jié)段退變過程。研究[20]認(rèn)為, MISTLIF術(shù)式與開放TLIF術(shù)式比較，術(shù)后發(fā)生鄰椎病或鄰近節(jié)段退變的概率顯著降低。相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)后路椎體間植骨內(nèi)固定術(shù)(PLIF), MISTLIF術(shù)中減壓術(shù)的位置更偏向神經(jīng)根的外側(cè)，主要從硬膜囊和神經(jīng)根外側(cè)進(jìn)行椎間隙減壓，因此對(duì)于神經(jīng)根及脊髓的牽拉幅度較小，降低了神經(jīng)根損傷和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，也減少了術(shù)后3～5 d神經(jīng)根水腫期所造成的疼痛不適。

本次研究結(jié)果顯示, 12例患者手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和ODI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊呔闯霈F(xiàn)傷口感染、嚴(yán)重神經(jīng)根損傷和腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)中平均失血量為(114.17±39.42)mL, 術(shù)后平均引流量為(103.33±30.85)mL, 術(shù)中創(chuàng)傷較小。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，治療優(yōu)良率為91.67%。本研究認(rèn)為, MISTLIF在高位腰椎間盤突出癥的治療中具有安全、有效、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)患者存在雙側(cè)下肢癥狀且影像學(xué)檢查顯示為中央型椎間盤突出伴有椎管狹窄時(shí)，可以調(diào)整手術(shù)床向術(shù)者對(duì)側(cè)傾斜，在顯微鏡輔助下完成單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)，這樣可有效縮短手術(shù)時(shí)間和減少手術(shù)創(chuàng)傷。本研究中, 2例患者應(yīng)用MISTLIF聯(lián)合單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)后均取得了令人滿意的療效，術(shù)后復(fù)查腰椎CT或MRI檢查時(shí)椎管減壓徹底。

MISTLIF治療高位腰椎間盤突出癥的注意事項(xiàng): ① 處理椎間隙終板時(shí)要細(xì)致，不可粗暴操作而導(dǎo)致終板處理欠佳，置入Cage大小適中即可。本研究中，1例因處理終板時(shí)過于追求較大的Cage, 在使用鉸刀和撐開器時(shí)操作力量過大出現(xiàn)了終板損傷，隨訪過程中出現(xiàn)Cage下沉。② 由于MISTLIF減壓位置更靠神經(jīng)根外側(cè)，在處理椎間隙和置入Cage時(shí)對(duì)于神經(jīng)根、硬脊膜的牽拉幅度較PLIF小，故在摘除突出髓核時(shí)要細(xì)致，術(shù)前仔細(xì)閱片，不可因?yàn)槠浔┞斗秶《鴮?dǎo)致減壓不徹底。本研究中, 1例因減壓不充分造成患者大腿前方麻木、疼痛。③ 由于MISTLIF術(shù)中視野較小，術(shù)者有一定的學(xué)習(xí)曲線，因此，需要掌握傳統(tǒng)開放TLIF術(shù)式的基礎(chǔ)上開展MISTLIF, 切不能盲目追求微創(chuàng)而影響術(shù)后療效。

綜上所述，應(yīng)用MISTLIF治療高位腰椎間盤突出癥具有安全、有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但高位腰椎間盤突出癥發(fā)病率低，本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，且未設(shè)立對(duì)照組，可能存在偏倚，因此長期療效仍需要進(jìn)一步觀察和研究。