劉 輝, 盧輝俊, 胡亞立

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院 血管外科, 江蘇 無錫, 214000)

髂靜脈壓迫綜合征(Cockett綜合征)主要由下肢靜脈腔異常粘連導(dǎo)致，不僅會影響靜脈血回流，引發(fā)下靜脈高壓，還可能會誘發(fā)急性下肢深靜脈血栓(DVT)[1-2]。置管溶栓術(shù)(CDT)作為DVT的首選治療方式，是通過導(dǎo)管置入尿激酶、肝素等抗凝藥物以溶解血栓，遏制疾病進(jìn)展[3]。但相關(guān)研究[4]指出，對于Cockett綜合征合并急性下肢DVT患者而言, CDT治療無法糾正髂靜脈壓迫，術(shù)后血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險高。髂股靜脈支架植入治療是通過植入異體支架而起到擴(kuò)張髂靜脈的目的，可改善靜脈血流[5]。本研究觀察了CDT聯(lián)合髂股靜脈支架植入治療Cockett綜合征合并急性下肢DVT的臨床效果，旨在為Cockett綜合征合并急性下肢DVT治療方案的優(yōu)化提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月—2019年5月在本院完成治療與術(shù)后12個月隨訪的93例Cockett綜合征合并急性下肢DVT患者的臨床資料，患者手術(shù)資料、病歷資料、隨訪資料等均完整。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(2012版)節(jié)選》[6]中的DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)靜脈造影檢查確診Cockett綜合征合并DVT者; ② 發(fā)病時間<14 d者; ③ 單肢病變，且為初次發(fā)病者; ④ 具有CDT、髂股靜脈支架植入治療適應(yīng)證者; ⑤隨訪時間不少于12個月者。排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器疾病者; ② 近3個月內(nèi)有腦出血史者; ③ 近1個月有消化道或其他內(nèi)臟出血史者; ④ 術(shù)前接受抗凝藥物治療者; ⑤ 合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾病者; ⑥ 血栓直徑>2 cm者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為CDT組47例和聯(lián)合組46例。CDT組男26例，女21例; 年齡43～71歲，平均(57.34±3.65)歲; 病程1～11 d, 平均(6.32±1.25)d; 疾病類型為中央型28例，混合型19例。聯(lián)合組男24例，女22例; 年齡41～72歲，平均(56.89±3.71)歲; 病程1～12 d, 平均(6.47±1.33)d; 疾病類型為中央型26例，混合型20例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后，醫(yī)護(hù)人員囑其臥床制動，并抬高患肢，使下肢靜脈血回流，同時實施抗凝治療，即皮下注射低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè))100 U/kg, 間隔12 h注射1次，溶栓治療期間不暫?？鼓委煛?組均植入下腔靜脈濾器: 植入前行下肢靜脈造影檢查，明確血栓范圍、位置等情況; 患者取仰臥位，局部麻醉患肢對側(cè)腹股溝，以Seldinger法穿刺，穿刺滿意后，植入5F管鞘(北京萬鴻亨業(yè)醫(yī)療器械有限責(zé)任公司)，使用高壓注射器經(jīng)管鞘注入造影劑碘海醇注射液(GE Healthcare AS, 批準(zhǔn)文號H20160025, 規(guī)格240 mgI/mL×50 mL)20～100 mL; 行造影檢查，明確血栓累及情況，并于最低側(cè)腎靜脈開口下方(0.5～1.0 cm位置)植入濾器，造影確認(rèn)植入位置良好，即可退出管鞘，壓迫止血。在此基礎(chǔ)上, CDT組患者接受CDT治療，聯(lián)合組患者接受CDT聯(lián)合髂股靜脈支架植入治療(CDT治療結(jié)束第2天行髂股靜脈支架植入治療)。

CDT治療: 患者取俯臥位，將膝關(guān)節(jié)下方約10 cm內(nèi)側(cè)作為穿刺點，局部麻醉后以Seldinger法穿刺，穿刺滿意后，植入并固定5F Unifuse溶栓導(dǎo)管; 于患者返回病房后，將微量泵連接導(dǎo)管，持續(xù)泵入尿激酶(山西普德藥業(yè))60萬U, 將20萬U尿激酶與50 mL生理鹽水混合泵入，泵入速度為6.2 mL/h; 溶栓期間監(jiān)測凝血指標(biāo)，若纖維蛋白原含量<1 g/L, 則改為泵入肝素(Sanofi-aventis France, 批準(zhǔn)文號H20170274), 將1萬U肝素與100 mL生理鹽水混合后泵入，維持24 h], 待纖維蛋白原含量達(dá)1.5 g/L左右再泵入尿激酶; 間隔24 h復(fù)查1次下腔靜脈造影，并適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管頭端位置; 待造影檢查提示無血栓殘留，即停止溶栓。

髂股靜脈支架植入: 患者取仰臥位，在CDT治療原穿刺點直接換7F血管鞘，行造影檢查，明確壓迫或狹窄區(qū)域; 引入直徑8～10 mm球囊擴(kuò)張壓迫或狹窄區(qū)域，并植入Z型自膨式支架，造影檢查確定擴(kuò)張滿意，即可退出管鞘，壓迫止血。

術(shù)后處理: 所有患者術(shù)后口服華法林(上海福達(dá)制藥)，第1天口服10 mg, 次日起服用維持劑量2.5～7.5 mg/d, 用藥劑量可根據(jù)國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(維持于2.0～3.0)適當(dāng)調(diào)整, CDT組口服時間≥3個月，聯(lián)合組口服時間≥6個月。實驗室檢查結(jié)果提示D-二聚體<500 ng/mL, 且造影檢查提示血栓無進(jìn)展，即可拆除下腔靜脈濾器。所有患者術(shù)后接受12個月隨訪，并于術(shù)后1、3、6、12個月按時到院復(fù)查，確保隨訪資料完整。

1.3 評價指標(biāo)

① 血栓清除率: 于術(shù)前、術(shù)后1個月復(fù)查時，根據(jù)下肢靜脈造影檢查圖像，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]評估患者血栓清除率。下肢靜脈共劃分為7段(下腔靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、腘靜脈、上段股淺靜脈、股總靜脈、下段股淺靜脈)，通暢計0分，部分堵塞計1分(狹窄<50%), 大部分堵塞(狹窄50%～99%)計2分，完全堵塞計3分，下肢靜脈堵塞總分為7段得分之和。血栓清除率=(術(shù)前堵塞總分-術(shù)后堵塞總分)/術(shù)前堵塞總分×100%。血栓清除率分級中, Ⅰ級為清除率<50%, Ⅱ級為清除率50%～90%, Ⅲ級為清除率>90%。② 炎癥因子水平: 于術(shù)前、術(shù)后1個月時采集患者空腹肘靜脈血5 mL, 以4 000轉(zhuǎn)/min轉(zhuǎn)速離心，離心半徑為10 cm, 取血清用放射免疫法測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。③ 并發(fā)癥情況: 統(tǒng)計2組術(shù)后血紅蛋白尿(患者主訴血尿)、牙齦出血(患者主訴刷牙出血或自發(fā)出血等)、支架移位(造影檢查判斷)等并發(fā)癥發(fā)生情況。④ 復(fù)發(fā)率: 統(tǒng)計2組患者隨訪12個月內(nèi)血栓復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 血栓清除率分級情況比較

CDT組血栓清除率分級為Ⅰ級4例、Ⅱ級11例、Ⅲ級32例，聯(lián)合組血栓清除率分級為Ⅰ級1例、Ⅱ級4例、Ⅲ級41例。聯(lián)合組血栓清除率分級情況優(yōu)于CDT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 炎癥因子水平比較

2組術(shù)前IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); CDT組術(shù)后1個月時的IL-6、CRP水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 聯(lián)合組術(shù)后1個月時的IL-6、CRP水平高于術(shù)前和CDT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后炎癥因子水平比較[M(P25, P75)]

2.3 并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較

2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 聯(lián)合組復(fù)發(fā)率低于CDT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討 論

DVT占全部血管性疾病的20%～40%，且近年來發(fā)病率不斷升高[8]。Cockett綜合征是DVT的常見誘因，約50%的Cockett綜合征患者合并DVT, 而疾病長期發(fā)展后血栓脫落可能會引發(fā)肺栓塞[9]。因此，探尋Cockett綜合征合并急性下肢DVT的有效治療方案，對遏制疾病進(jìn)展和保障患者生命安全尤為重要。

CDT是公認(rèn)的DVT有效治療方案，其主要通過在靜脈內(nèi)置入溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入溶栓藥物，來達(dá)到溶解血栓、改善靜脈通暢程度的目的，繼而預(yù)防血栓綜合征發(fā)生[10]。但相關(guān)研究[11-12]表明, CDT治療Cockett綜合征合并急性下肢DVT的療效欠佳，且術(shù)后血栓復(fù)發(fā)率較高。分析原因, CDT僅可起到溶栓作用，無法改善髂靜脈壓迫情況，且受靜脈壓迫影響，溶栓藥物可能難以達(dá)到髂靜脈遠(yuǎn)端，使得術(shù)后可能血栓復(fù)發(fā)。Cockett綜合征合并急性下肢DVT的治療原則是解除靜脈壓迫，而采用介入手段干預(yù)可改善靜脈壓迫情況，降低血栓復(fù)發(fā)率[13]。支架植入是擴(kuò)張血管常用的介入方式，通過植入支撐物在髂股靜脈堵塞段，可使堵塞血管擴(kuò)張，從而解除髂靜脈壓迫[14]。張杰等[15]研究顯示，髂靜脈支架植入治療伴急性下肢DVT的Cockett綜合征患者有較高的靜脈通暢率。綜合考慮CDT、髂靜脈支架植入的治療機(jī)制，作者猜測聯(lián)合治療應(yīng)用于Cockett綜合征合并急性DVT患者中可取得較好的血栓清除效果，降低血栓復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組血栓清除率分級優(yōu)于CDT組，復(fù)發(fā)率低于CDT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此說明，相較于單一應(yīng)用CDT治療, Cockett綜合征合并急性下肢DVT患者應(yīng)用CDT聯(lián)合髂股靜脈支架植入治療，更利于清除血栓，降低復(fù)發(fā)率，證實了猜測。

支架植入治療雖可擴(kuò)張病變處血管，但異體支架植入會引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，故可能會增大新血栓發(fā)生風(fēng)險[16]。研究[17]顯示，炎癥反應(yīng)與血栓形成密切相關(guān)，大量炎癥因子會使血液高凝，促進(jìn)血栓形成。IL-6、CRP是評估炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，二者高表達(dá)提示機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，同時IL-6作為重要的促炎細(xì)胞，可誘導(dǎo)多種炎性細(xì)胞分泌，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后1個月時的IL-6、CRP水平均高于術(shù)前，且高于CDT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此提示, Cockett綜合征合并急性下肢DVT患者應(yīng)用CDT聯(lián)合髂股靜脈支架植入治療可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生或加重，增大新血栓發(fā)生風(fēng)險。分析原因，髂股靜脈支架植入治療可能會刺激血管內(nèi)膜，造成血管損傷，促進(jìn)炎癥因子釋放[20], 而血管內(nèi)膜異常增生、炎癥因子大量釋放等均可能增大新血栓形成風(fēng)險，導(dǎo)致靜脈再次狹窄[21]。因此，本研究建議CDT聯(lián)合髂股靜脈支架植入治療后臨床應(yīng)給予患者積極的抗炎治療，并定期評估患者血管損傷情況，針對存在異常情況的患者應(yīng)及時予以合理干預(yù)，以預(yù)防新血栓形成。但本研究中聯(lián)合組并無新血栓形成，且復(fù)發(fā)率較低，這一結(jié)果可能與術(shù)后觀察時間較短以及采取一定抗炎干預(yù)措施有關(guān)。此外, 2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明CDT聯(lián)合髂股靜脈支架植入治療Cockett綜合征合并急性下肢DVT并不能完全降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但這一結(jié)果也可能與本研究納入樣本量小、術(shù)后隨訪時間短等有關(guān)，未來仍需加大樣本量并延長隨訪時間進(jìn)一步觀察分析。

綜上所述，相較于單一應(yīng)用CDT治療, Cockett綜合征合并急性DVT患者應(yīng)用CDT聯(lián)合髂股靜脈支架植入治療更利于清除血栓，降低復(fù)發(fā)率，且安全性好。但聯(lián)合治療可能會介導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生，增大新血栓發(fā)生風(fēng)險，術(shù)后應(yīng)積極實施合理的抗炎治療。