朱 雷, 張 鷹, 王致遠(yuǎn), 田 方, 盧博濤, 郝定均, 賈帥軍

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院 脊柱外科, 陜西 西安, 710054)

頸后路全椎板切除減壓術(shù)常被用于治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)及各種原因引起的頸椎管狹窄癥等疾病。頸后路手術(shù)需行頸后部正中縱行切口，沿著棘突從兩側(cè)剝離頸后部肌肉群，該入路需剝離的肌肉較多，且靜脈叢分布密集，出血多，同時(shí)椎管內(nèi)操作及松質(zhì)骨斷面滲血等因素會(huì)使得術(shù)中出血增加，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并可能引起圍術(shù)期出血增多，既影響患者傷口恢復(fù)，又可能造成硬膜外血腫而導(dǎo)致脊髓受壓[1]。頸后路手術(shù)患者術(shù)后引流量較多，常需輸血來(lái)維持血紅蛋白水平及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但輸血可能造成病毒感染、免疫抑制、過(guò)敏及溶血等不良反應(yīng)，故控制術(shù)中及術(shù)后出血非常重要。目前，臨床常采用止血紗局部填塞和靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸來(lái)控制頸后路手術(shù)圍術(shù)期出血問(wèn)題。氨甲環(huán)酸是一種抗纖維蛋白溶解的氨基酸，也稱(chēng)凝血酸，能夠與纖溶酶及纖溶酶原上的賴(lài)氨酸結(jié)合部位吸附而組織纖溶酶及纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，進(jìn)而起到止血作用[2]。強(qiáng)生止血紗是由再生氧化纖維素制成，能夠迅速收縮血管并吸收滲出的血液和分泌物，同時(shí)還能釋放大量負(fù)離子，促進(jìn)凝血酶的加速形成和激活Ⅻ因子及其他相關(guān)凝血因子，加速傷口止血及愈合[3]。本研究比較了靜脈滴注氨甲環(huán)酸或局部應(yīng)用止血紗對(duì)頸后路全椎板切除減壓術(shù)患者圍術(shù)期出血及安全性的影響效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2021年2月因脊髓型頸椎病行頸后路全椎板切除減壓術(shù)的患者106例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床診斷符合多節(jié)段脊髓型頸椎病, CT和MRI檢查顯示至少3個(gè)節(jié)段以上脊髓受壓并伴有相應(yīng)臨床癥狀者; ② 非手術(shù)治療至少3個(gè)月且無(wú)效者; ③ 術(shù)前血紅蛋白、血小板及凝血功能指標(biāo)均正常者; ④ 無(wú)明顯心、肝、肺、腎等器官功能不全者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往存在血栓病史者; ② 長(zhǎng)期服用抗凝藥物者; ③ 伴有惡性腫瘤者; ④ 貧血者; ⑤ 伴有出血性疾病者; ⑥ 伴有頸椎畸形者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為氨甲環(huán)酸組(n=35)、止血紗組(n=35)和對(duì)照組(n=36)。3組患者在性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、手術(shù)固定節(jié)段數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓病史及糖尿病病史和手術(shù)時(shí)間方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

3組患者均行全身麻醉，氣管插管后取俯臥位，頭部固定于支架上。常規(guī)消毒鋪巾后，于頸后部正中行縱行切口，逐層分離皮膚及皮下軟組織。顯露手術(shù)節(jié)段的頸椎棘突尖部，沿著棘突兩側(cè)及椎板分離兩側(cè)椎旁肌。不剝離C3頭側(cè)椎板和棘突，保留C6/C7椎板上緣的肌肉韌帶復(fù)合體。用咬骨鉗去除手術(shù)節(jié)段頸椎棘突，采用磨鉆去除椎管內(nèi)側(cè)緣的背側(cè)部分皮質(zhì)，采用超薄槍鉗切除手術(shù)節(jié)段的頸椎全椎板, C3及C6/C7僅切除部分椎板，保留棘突。采用Magerl技術(shù)進(jìn)行側(cè)塊螺釘固定，螺釘進(jìn)點(diǎn)在側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上2～3 mm, 向上傾斜與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平行，向外傾斜25°, 螺釘貫穿前后骨皮質(zhì)，尖端位于關(guān)節(jié)突前面的上外側(cè)。選擇合適長(zhǎng)度的螺釘進(jìn)行固定。兩側(cè)植入合適長(zhǎng)度的預(yù)彎連接棒并用螺帽固定，矯正至正常頸椎生理曲度。用抗生素鹽水沖洗傷口，放置引流管1根，逐層縫合并關(guān)閉傷口。

氨甲環(huán)酸組術(shù)后靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液100 mL(含氨甲環(huán)酸0.5 g), 1次/d, 治療3 d。止血紗組術(shù)中沖洗結(jié)束后將止血紗放置于松質(zhì)骨表面、肌肉斷面等部位。對(duì)照組圍術(shù)期不進(jìn)行任何特殊止血處理。3組患者術(shù)后常規(guī)接受補(bǔ)液、抗感染、脫水等對(duì)癥治療，術(shù)后指導(dǎo)患者行雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，引流管拔除前每天進(jìn)行1次雙下肢氣壓治療。當(dāng)患者引流量少于每日50 mL時(shí)，拔除引流管。頸托固定4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料: 性別、年齡、病程、BMI、Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、手術(shù)固定節(jié)段數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史和手術(shù)時(shí)間。

1.3.2 失血量及引流量: ① 總失血量，根據(jù)Gross方程和Nadler方程，通過(guò)患者身高、體質(zhì)量及紅細(xì)胞壓積計(jì)算。② 顯性失血量，為術(shù)后總引流量與術(shù)中失血量之和。③ 隱性失血量，為總失血量與顯性失血量之差。④ 術(shù)中失血量，根據(jù)負(fù)壓吸引桶中的凈血液量加帶血紗布共同統(tǒng)計(jì)得出，每塊帶血紗布浸透計(jì)50 mL。

1.3.3 血常規(guī)及凝血功能指標(biāo): 檢測(cè)并記錄術(shù)前及術(shù)后3 d時(shí)患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)水平。

1.3.4 血清炎性指標(biāo)及輸血情況: 檢測(cè)并記錄3組患者術(shù)前及術(shù)后3 d時(shí)的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白水平。記錄術(shù)中及術(shù)后輸入懸浮紅細(xì)胞的總量。

1.3.5 并發(fā)癥: 觀察患者術(shù)后下肢靜脈血栓、肺栓塞、心肌缺血、缺血性腦病、傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 失血量和引流量比較

止血紗組、氨甲環(huán)酸組的總失血量、顯性失血量、隱性失血量和術(shù)后總引流量均少于對(duì)照組，且止血紗組的總失血量、顯性失血量、隱性失血量和術(shù)后總引流量少于氨甲環(huán)酸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者術(shù)中失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者失血量和引流量比較 mL

2.2 術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)前, 3組血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、D-二聚體、PT、APTT、Fib水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d時(shí), 3組患者血紅蛋白水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但3組血紅蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d時(shí)，對(duì)照組紅細(xì)胞壓積水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 3組紅細(xì)胞壓積水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d時(shí), 3組患者血小板水平均低于術(shù)前，但氨甲環(huán)酸組、止血紗組血小板水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d時(shí), 3組D-二聚體、Fib水平高于術(shù)前，且氨甲環(huán)酸組D-二聚體、纖維蛋白原水平高于對(duì)照組、止血紗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d時(shí)，對(duì)照組、止血紗組APTT均長(zhǎng)于術(shù)前且長(zhǎng)于氨甲環(huán)酸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)比較

2.3 血清炎性指標(biāo)及輸血情況比較

術(shù)后3 d時(shí), 3組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但3組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組輸血情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組血清炎性指標(biāo)及輸血情況比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3組患者術(shù)后至出院期間均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓、肺栓塞和心肌缺血等并發(fā)癥。氨甲環(huán)酸組有2例患者出現(xiàn)腔隙性腦梗塞，經(jīng)吸氧、補(bǔ)液及應(yīng)用活血藥物等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討 論

頸后路全椎板切除減壓術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病及各類(lèi)原因引起的頸椎管狹窄癥的常用術(shù)式。頸后路手術(shù)與頸前路手術(shù)的入路截然不同，頸前路手術(shù)僅需通過(guò)肌肉間隙即可暴露術(shù)區(qū)，而頸后路手術(shù)需剝離的肌肉軟組織則較多[4]。頸后路手術(shù)出血較多的主要原因?yàn)? ① 頸椎后面的椎旁肌及軟組織豐富，需剝離兩側(cè)椎旁肌，肌肉斷面面積較大，滲血較多; ② 切除椎板后松質(zhì)骨面滲血較多; ③ 頸椎椎管內(nèi)減壓后靜脈壓力得到釋放，靜脈叢出血較為兇猛。頸后路手術(shù)圍術(shù)期出血量增多會(huì)增大感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)臥床時(shí)間和住院時(shí)間，進(jìn)而增高血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[5]。氨甲環(huán)酸的臨床應(yīng)用較為廣泛，其在脊柱外科手術(shù)中的止血效果已被證實(shí)。止血紗作為一種局部使用的新型止血材料，其止血效果及安全性則尚未完全明確。

氨甲環(huán)酸能夠與纖溶酶及纖溶酶原上的賴(lài)氨酸結(jié)合部位吸附而組織纖溶酶及纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，起到止血作用[6]。研究[7-8]表明，氨甲環(huán)酸能夠減少約30%的脊柱外科手術(shù)圍術(shù)期失血和異體輸血需要。止血紗由再生氧化纖維素制成，其可迅速收縮血管并吸收滲出的血液和分泌物，同時(shí)可釋放大量負(fù)離子，促進(jìn)凝血酶的加速形成，達(dá)到快速止血和加速傷口愈合的效果[9-11]。止血紗還具有一定的抗菌和抗感染作用，置入體內(nèi)后可被體內(nèi)生物酶快速分解為單糖，并在2～3周后被人體完全吸收，無(wú)細(xì)胞毒性。本研究結(jié)果顯示，止血紗組和氨甲環(huán)酸組術(shù)后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例及C反應(yīng)蛋白水平與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此表明，止血紗及氨甲環(huán)酸均未升高全身炎癥因子水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，止血紗組和氨甲環(huán)酸組的總失血量、顯性失血量、隱性失血量及術(shù)后總引流量均少于對(duì)照組，且止血紗組的總失血量、顯性失血量、隱性失血量和術(shù)后總引流量少于氨甲環(huán)酸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示止血紗在術(shù)后控制止血方面優(yōu)于氨甲環(huán)酸。分析原因，可能由于止血紗局部應(yīng)用能夠直接作用于肌肉斷面血管、松質(zhì)骨以及椎管內(nèi)靜脈叢，促使血管收縮，并可在局部直接促進(jìn)凝血酶生成，激活多種凝血因子，作用方式及作用靶點(diǎn)較氨甲環(huán)酸更多更直接。本研究中，氨甲環(huán)酸組D-二聚體及纖維蛋白原水平高于止血紗組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示氨甲環(huán)酸發(fā)揮止血作用時(shí)也會(huì)帶來(lái)一定的血栓風(fēng)險(xiǎn)，可加重血液的高凝狀態(tài)。本研究中，氨甲環(huán)酸組2例患者出現(xiàn)頭暈、頭痛等表現(xiàn)，經(jīng)MRI及CT檢查診斷為腔隙性腦梗塞，提示臨床對(duì)于血液高凝風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用氨甲環(huán)酸[12-13]。

綜上所述，止血紗應(yīng)用于頸后路全椎板切除術(shù)中的止血作用及安全性均優(yōu)于氨甲環(huán)酸靜脈滴注，能有效減少?lài)g(shù)期總失血量及總引流量，且不增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。