陳 東, 王俊武, 石鵬志, 馮新民, 3, 張 亮, 3

(1.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚州, 225001; 2.大連醫(yī)科大學(xué), 江蘇 大連, 116044;3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 骨科研究所, 江蘇 揚州, 225001)

腰椎管狹窄癥是中老年人群較為常見的骨科疾病，保守治療無效者常需手術(shù)治療。腰椎經(jīng)椎間孔入路減壓椎間融合手術(shù)(TLIF)是一種較為常見的術(shù)式，臨床療效較佳[1]。但手術(shù)常需廣泛剝離腰椎后方肌肉軟組織，從而進行內(nèi)固定植入、椎管減壓及椎間植骨融合等操作，大部分患者術(shù)后會感到疼痛，常需予以不同程度的鎮(zhèn)痛藥物治療。非甾體抗炎藥(NSAIDs)是目前骨科手術(shù)及脊柱外科手術(shù)術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物[2], 而酮咯酸氨丁三醇、帕瑞昔布鈉均是常見的 NSAIDs類藥物。酮咯酸氨丁三醇作為非選擇性的NSAIDs, 通過抑制環(huán)氧合酶-1(COX-1)而影響血管收縮和血小板聚集，可能增高術(shù)后出血風(fēng)險; 帕瑞昔布鈉作為高選擇性的NSAIDs, 極少抑制COX-1, 可能對術(shù)后出血影響較小。TLIF手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血較多，同時存在較多的隱性失血[3-4], 圍術(shù)期失血過多常會繼發(fā)貧血等相關(guān)并發(fā)癥，嚴重影響手術(shù)療效。本研究比較酮咯酸氨丁三醇與帕瑞昔布鈉對TLIF術(shù)后失血量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年2月因腰椎管狹窄癥行單節(jié)段TLIF的59例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為酮咯酸氨丁三醇組(n=31)與帕瑞昔布鈉組(n=28)。酮咯酸氨丁三醇組中男16例，女15例，年齡(60.6 ± 11.8)歲; 帕瑞昔布鈉組中男13例，女15例，年齡(60.9±11.5)歲。納入標(biāo)準: ① 影像學(xué)檢查提示癥狀及體征相符的單節(jié)段腰椎管狹窄癥者; ② 腰腿痛或間歇性跛行癥狀明顯，反復(fù)發(fā)作，嚴重影響工作和生活者; ③經(jīng)至少3個月以上正規(guī)保守治療無效者。排除標(biāo)準: ① 伴有凝血功能障礙，伴有其他血液系統(tǒng)疾病或者術(shù)前血紅蛋白低于100 g/L者; ② 術(shù)中發(fā)生腦脊液漏者; ③ 術(shù)中損傷血管出現(xiàn)大量出血或使用自體血回輸者; ④ 近期或正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物、溶栓藥及NSAIDs等藥物者; ⑤ 嚴重肝腎功能不全者; ⑥ 哺乳期及妊娠期婦女; ⑦ 酮咯酸氨丁三醇和帕瑞昔布鈉使用禁忌者; ⑧ 重度心力衰竭者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

2組患者均在全麻下由同一組脊柱外科?？漆t(yī)生進行單節(jié)段TLIF。2組患者術(shù)前均未予以超前鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后酮咯酸氨丁三醇組予以酮咯酸氨丁三醇(山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20052634)30 mg, 靜脈滴注, 2次/d, 共3 d, 帕瑞昔布鈉組予以帕瑞昔布鈉(pharmacia and upjohn company, 國藥準字J20080044)40 mg靜脈推注, 2次/d, 共3 d。研究期間2組患者均未予以其他鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后第3天檢查血常規(guī)、肝腎功能及凝血常規(guī)。3 d后停用鎮(zhèn)痛藥物，部分患者按需予以鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后總引流量及術(shù)后可能與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。檢測2組患者術(shù)后第3天的血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)、凝血常規(guī)(凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間)。分別于術(shù)后24、48、72 h使用視覺模擬評分法(VAS)評估2組患者術(shù)后疼痛情況。

根據(jù)Nadler等[5]公式計算術(shù)前總血容量，總血容量=k1×身高(m)3+k2×體質(zhì)量(kg)+k3, 男性:k1=0.336 9,k2=0.032 2,k3=0.604 1; 女性:k1=0.356 1,k2=0.033 1,k3=0.183 3?？偸а?總血容量×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)/Hct平均。根據(jù)Gross公式[6]計算患者術(shù)后3 d顯性失血量及隱性失血量。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2 圍術(shù)期失血相關(guān)指標(biāo)

帕瑞昔布鈉組術(shù)后總失血量、顯性失血量及引流量均少于酮咯酸氨丁三醇組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 帕瑞昔布鈉組隱性失血量、術(shù)中失血量少于酮咯酸氨丁三醇組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期失血相關(guān)指標(biāo) mL

2.3 圍術(shù)期血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)

2組手術(shù)前后血紅蛋白、血小板計數(shù)、紅細胞壓積、術(shù)后肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶)及腎功能(尿素氮及肌酐)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 帕瑞昔布鈉組凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間均短于酮咯酸氨丁三醇組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術(shù)期血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)

2.4 2組患者VAS評分比較

術(shù)后24、48、72 h, 帕瑞昔布鈉組VAS評分均低于酮咯酸氨丁三醇組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后VAS評分 分

3 討 論

NSAIDs主要通過抑制COX-1和環(huán)氧合酶-2(COX-2)發(fā)揮作用。COX-1主要通過產(chǎn)生內(nèi)源性的前列腺素，介導(dǎo)碳酸鹽、黏液的釋放來維持胃腸道的血流及黏膜屏障作用[7]。此外, COX-1在血管收縮和血小板聚集中也發(fā)揮重要作用[8]。COX-2在正常生理條件下存在于較少組織中，可以誘導(dǎo)炎癥部位分泌前列腺素[9], 從而增強傳入神經(jīng)末梢的敏感性，導(dǎo)致疼痛[10]。非選擇性的NSAID同時抑制COX-1和COX-2, 因此有發(fā)生消化道出血、消化性潰瘍或血小板聚集障礙等不良反應(yīng)的風(fēng)險。而高選擇性NSAIDs主要抑制COX-2, 極少抑制COX-1, 故減少了上訴非選擇性NSAID的不良反應(yīng)的發(fā)生。NSAIDs是脊柱外科術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物，研究不同類型NSAIDs對TLIF術(shù)后失血量的影響，對于保障圍術(shù)期血液安全及鎮(zhèn)痛藥物的合理使用具有重要意義。本研究中, 2種鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，說明在TLIF術(shù)后使用均可以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。TEERAWATTANANON C等[11]研究發(fā)現(xiàn)高選擇性NSAIDs不會導(dǎo)致血小板功能障礙，而非選擇性NSAIDs可能降低血小板聚集而影響凝血功能。本研究中，在術(shù)后3個月的隨訪過程中2組均未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞及腦卒中等并發(fā)癥，但酮咯酸氨丁三醇組術(shù)后凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間較帕瑞昔布鈉組明顯延長，提示與非選擇性NSAIDs比較，高選擇性NSAIDs對凝血功能影響更小，理論上可能更安全。

脊柱手術(shù)患者術(shù)前貧血率可達21.6%, 且術(shù)前非貧血患者術(shù)后貧血率可高達71.8%[12]?；颊邍g(shù)期貧血會增高術(shù)后紅細胞輸入率及感染率，影響患者康復(fù)及治療效果[13-14]。在評估圍術(shù)期失血量時，隱性失血通常被忽略，即使患者在術(shù)后根據(jù)術(shù)中出血量及術(shù)后引流情況進行輸血，患者仍可能發(fā)生貧血、灌流不足及凝血功能障礙等并發(fā)癥[15]。XU D等[16]報道在腰椎后路融合手術(shù)中隱性失血量高達362.8 mL, 占總失血量的47%。作者前期研究同樣發(fā)現(xiàn)在腰椎后路融合手術(shù)中，隱性失血量高達524 mL[4], 占總失血量的41.38%[3]。因此，隱性失血在脊柱手術(shù)后的失血評估中不容忽視。

本研究中, 2組患者隱性失血量、術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 帕瑞昔布鈉組總失血量及顯性失血量均少于酮咯酸氨丁三醇組，表明帕瑞昔布鈉組減少總失血量主要是通過減少顯性失血量即術(shù)后引流量實現(xiàn)的，不同類型NSAIDs藥物對于隱性失血量的影響無顯著差異。2組患者手術(shù)前后血小板計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 但帕瑞昔布鈉組術(shù)后凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間均顯著短于酮咯酸氨丁三醇組。究其原因，可能是高選擇性NSAID極少抑制 COX-1 酶而較少影響凝血功能，從而可能減少術(shù)后引流量。此外，與酮咯酸氨丁三醇組比較，帕瑞昔布鈉組引流量更少，有利于盡早拔除引流管，縮短患者臥床時間，有助于患者早期康復(fù)。本研究中, 2組患者均未輸血，可能與本研究選擇單節(jié)段手術(shù)有關(guān)，但也不排除樣本量太少的原因。因此還需要納入多節(jié)段及大樣本病例來進一步比較不同類型NSAIDs對引流量的影響。本研究存在一定局限性，首先納入的研究對象較少，后續(xù)需大樣本高質(zhì)量的隨機對照實驗深入研究，其次本研究2種藥物的給藥方式未統(tǒng)一，可能存在一定偏倚。

綜上所述, TLIF圍術(shù)期使用不同類型NSAIDs鎮(zhèn)痛對于隱性失血量沒有影響，但應(yīng)用高選擇性NSAIDs可以減少圍術(shù)期總失血量及術(shù)后引流量，且對凝血功能影響較小。圍術(shù)期應(yīng)合理選擇鎮(zhèn)痛藥物治療，特別是有出血傾向的患者，術(shù)前、術(shù)后使用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛在理論上可能更安全。