劉宏智, 馬明亮, 宋凱凱, 周 楠, 賈 龍, 王志剛, 張 鍇, 楊淑野

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 山東 濱州, 256600)

股骨干骨折是臨床常見的一種骨折，約占全身骨折的6%, 多由高能量的直接暴力導(dǎo)致[1]。股骨干骨折后多會出現(xiàn)明顯成角及短縮畸形，需進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)幫助復(fù)位。兒童骨折愈合能力較成人強(qiáng)，愈合速度快，且兒童骨折在骨性愈合后可自行矯正少量成角及短縮畸形，因此對于5歲以內(nèi)患兒，多采用非手術(shù)治療[2-3]。保守治療存在以下缺點(diǎn): 沒有專門的小兒骨科牽引床，所用的均為成人牽引床，搬動不方便，需長期住院; 皮膚牽引易出現(xiàn)水泡、脫落、失效等并發(fā)癥; 護(hù)理困難; 搬動不方便。為克服以上問題，本院設(shè)計(jì)了可移動懸吊裝置治療兒童股骨干骨折。本研究13例股骨干骨折患兒均采用自制可移動垂直懸吊系統(tǒng)進(jìn)行下肢皮膚牽引，二期復(fù)查骨痂生長后改用支具固定，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡6個月～4歲者; ② 體質(zhì)量小于20 kg者; ③ 單純股骨干骨折(AO分型A型)，無其他合并損傷者; ④ 存在短縮及成角移位者。本研究患兒男9例，女4例; 年齡1歲10個月～4歲，平均2.9歲; 左股骨骨折8例，右側(cè)股骨5例; 高處墜落傷4例，摔傷3例，交通事故傷4例，重物砸傷2例; 骨折AO分型為A1型4例, A2型5例, A3型4例; 患兒體質(zhì)量10.0～19.5 kg, 平均14.5 kg; 垂直牽引重量2.5～3.5 kg, 平均3.0 kg?；純喝朐汉缶晟瞥Ｒ?guī)檢查及股骨正側(cè)位X線檢查。入院后即給予患兒下肢懸吊牽引，受傷至接受牽引時間為5～12 h, 平均6.7 h; 垂直牽引至更換支具時間12～29 d, 平均20 d。本研究方案經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 自制可移動垂直懸吊系統(tǒng)的制作: 采用市面常見90 cm×60 cm平板手推車，應(yīng)用PVC管，設(shè)計(jì)連接門架結(jié)構(gòu)，于推車平板近扶手側(cè)鉆孔固定PVC架，平板車上放置木質(zhì)H形床板，增加床面面積及兩側(cè)床檔，防止患兒跌落。PVC牽引架上以尼龍牽引繩固定彈簧秤1個，用于精確確定牽引力量。牽引系統(tǒng)高度1.2 m，便于家用面包車裝載。

1.2.2 懸吊皮牽引: 采用雙下肢垂直牽引，牽引帶應(yīng)用厚2 cm的長條加厚海綿外粘醫(yī)用橡皮膏制成，呈U型包裹于下肢內(nèi)外側(cè)，牽引帶高度不高于骨折線遠(yuǎn)端1 cm。于踝關(guān)節(jié)及腓骨頸處放置厚紙棉，應(yīng)用彈力繃帶自踝關(guān)節(jié)上方至骨折遠(yuǎn)端纏繞，并將牽引帶固定于患兒雙下肢。注意彈力繃帶張力勿過高，以免影響肢端血運(yùn)，以可插入一指為宜。注意保護(hù)患兒腳踝及腓骨頭等骨突區(qū)，防止褥瘡、神經(jīng)卡壓等并發(fā)癥。牽引前確定足背動脈搏動情況并標(biāo)記位置，以備檢測患兒肢端血運(yùn)情況。將患兒肢體垂直懸吊于PVC牽引架上，依據(jù)不同體質(zhì)量為患兒選取合適的牽引力量，牽引力量以患兒臀部輕微抬離床面5 cm為宜，此時記錄彈簧秤牽引重量，如牽引力量下降，說明牽引帶滑移或牽引效果變差。調(diào)整牽引繩的扭轉(zhuǎn)，以控制下肢牽引的方向，糾正出現(xiàn)的旋轉(zhuǎn)畸形。

1.2.3 牽引后治療: 初次牽引后即刻復(fù)查患肢X線片，明確復(fù)位情況，視復(fù)查情況給予調(diào)整牽引力線及力量。如位置良好，觀察24～48 h未見并發(fā)癥后，可安排患兒出院，行院外牽引。出院前，指導(dǎo)患兒家屬觀察患兒下肢血運(yùn)及感覺情況，記錄并調(diào)整牽引力量。院外可將尿不濕或便盆置于患兒臀下，方便排便及清洗護(hù)理。院外注意適當(dāng)戶外活動，調(diào)節(jié)患兒生活環(huán)境?；純籂恳?周后，返院復(fù)查。注意觀察患兒皮膚有無張力性水泡及挫傷等，檢查并調(diào)整牽引力線及旋轉(zhuǎn)畸形，之后每周返院復(fù)查，待復(fù)查平片出現(xiàn)骨痂后，給予解除牽引，更換支具固定。更換支具后每2周返院復(fù)查，及時糾正可見的成角及旋轉(zhuǎn)畸形，必要時加用紙棉墊糾正可見的畸形。當(dāng)復(fù)查X線提示正側(cè)位均有連續(xù)性骨痂通過骨折端，骨折線模糊后，將支具松解至可活動狀態(tài)，待患兒骨折端穩(wěn)定無疼痛不適感后拆除支具。

2 結(jié) 果

2.1 患兒療效

接受治療的13例患兒均獲隨訪，隨訪時間5～13個月，平均隨訪時間8.2個月, X線復(fù)查提示所有患兒骨折均獲得骨性愈合。受傷至骨折愈合時間44～68 d, 平均55.2 d。1例患兒在初次應(yīng)用皮牽引后，牽引帶周圍出現(xiàn)少量張力性水泡，給予松解、調(diào)整牽引帶位置及彈力繃帶張力后，水泡在1周內(nèi)逐漸消退，無其他軟組織血運(yùn)異常及神經(jīng)卡壓癥狀。1例患兒出現(xiàn)健側(cè)皮牽引松解脫落，考慮與健側(cè)肢體活動較多有關(guān)，給予再次皮牽引固定。患兒隨訪期間均恢復(fù)步行能力，無繼發(fā)骨折及骨折再移位發(fā)生，測量下肢力線良好，下肢外觀無短縮、旋轉(zhuǎn)及成角畸形?；純翰鸪Ь?個月后復(fù)查，依據(jù)日本骨科學(xué)會(JOA)評分系統(tǒng)[4]進(jìn)行評估，評分93～98分，平均96分，優(yōu)良率100%。

2.2 典型病例

患兒，女, 2歲2個月，體質(zhì)量14 kg。車禍傷致左大腿腫痛畸形3 h入院。入院后給予可移動懸吊系統(tǒng)牽引, 2 d后返家牽引，骨痂形成后更換支具，末次隨訪患兒下肢功能良好，無并發(fā)癥。見圖1～5。牽引裝置見圖6。

圖1 傷后X線片顯示股骨骨折(AO分型A3型)

圖2 牽引后X線片

圖3 傷后22 d復(fù)查X線片可見骨痂生長并更換支具

圖4 傷后51 d拆除支具復(fù)查X線片

圖5 傷后80 d復(fù)查X線片骨折愈合良好

圖6 懸吊牽引系統(tǒng)設(shè)計(jì)圖

3 討 論

股骨骨折是兒童骨折中一種常見的骨折類型，總體發(fā)病率僅次于兒童肱骨髁上骨折[5-6], 其中兒童股骨干骨折約占兒童長骨骨折的4%[7]。兒童骨折，特別是幼兒骨折的治療不能簡單套用成人骨折的治療方式[8]。不同年齡段兒童股骨干骨折治療的方式有多種，保守治療包括夾板固定、牽引治療、Pavlik支具治療、髖人字石膏固定等; 手術(shù)治療包括外固定架、彈性髓內(nèi)釘、接骨板固定治療等[9]。成人股骨干骨折的手術(shù)治療并發(fā)癥較多[10], 而兒童較成人骨折愈合快，且兒童骨折愈合后可塑性較強(qiáng)，可自行糾正少量的成角及短縮畸形，故0.5～5歲兒童大多采用非手術(shù)治療方式[3, 6, 8, 11]。如骨折短縮<2 cm可選擇一期或牽引復(fù)位后行髖人字石膏固定治療，早期石膏固定或牽引復(fù)位后，有專家建議可行石膏固定或牽引后改行石膏固定[2]; 如骨折短縮>2 cm, 則須行牽引復(fù)位以糾正短縮，二期再行石膏或支具固定[12]。

人體大腿骨骼肌肉解剖結(jié)構(gòu)決定肢體處于良好的平衡之中，患兒一旦發(fā)生骨折，由于肌肉附著點(diǎn)不同，肢體的平衡點(diǎn)被打破，骨折段會在優(yōu)勢肌群的牽拉下發(fā)生不同程度的移位，而骨折部位不同，會出現(xiàn)不同方向的移位，兒童股骨骨折在垂直牽引下力線糾正相對穩(wěn)定。傳統(tǒng)的骨科牽引床及布朗氏架雖可以實(shí)現(xiàn)兒童骨折牽引，但都存在一定的缺陷。在骨科牽引床和布朗氏架上實(shí)施兒童垂直懸吊皮膚牽引治療，護(hù)理工作比較困難; 布郎氏架多以成人尺寸設(shè)計(jì)，套用至兒童存在尺寸不合理、頂皮卡壓會陰部位等問題。此外，常規(guī)牽引所用的秤砣公斤間隔較大，存在牽引力量不精確的情況，秤砣如脫落會發(fā)生砸傷及牽引失敗骨折再移位的風(fēng)險，且外出移動不方便，復(fù)查影像檢查時體位不滿意，住院時間較長，醫(yī)療費(fèi)用高，加重了患兒父母、社會的負(fù)擔(dān)。

為解決上述問題，本科室自行設(shè)計(jì)、制造了可移動垂直懸吊系統(tǒng)。該可移動垂直懸吊系統(tǒng)有以下優(yōu)點(diǎn): ① 制造成本低廉。皮膚牽引帶、PVC管均為市面常見物品，平板車每輛200～300元, PVC管約需4 m共16元，彈簧秤10元/個，此類物品制作完畢后可反復(fù)使用。牽引帶為一次性用品，采用海綿及橡皮膏自制，成本極低，批量制作若干后可依據(jù)患兒體型單獨(dú)裁剪長度。② 方便護(hù)理。將臀部抬離床面的垂直牽引便于會陰區(qū)的清潔護(hù)理。經(jīng)觀察，各文化程度患兒家屬被告知患肢肢端感覺血運(yùn)及牽引重量的觀察方法后，均可根據(jù)彈簧數(shù)值變化調(diào)整牽引力量，獨(dú)立完成家庭護(hù)理[17]。③ 移動方便。此系統(tǒng)以推車為底盤，體積小，重量輕，移動便捷，同時患兒可在家屬陪護(hù)下于室外活動，有利于患兒的身心發(fā)展。④ 方便X線拍片復(fù)查?？蓪恳仓苯又糜跈z查床上，在透視患肢正側(cè)位時均無遮擋，無需松解牽引。⑤ 醫(yī)療費(fèi)用低。一般實(shí)施牽引后，患兒除每周復(fù)查外無其他特殊治療，無需長期住院。住院時間可由至少住院3周縮短到2～4 d, 縮短了平均住院時間，提高了床位周轉(zhuǎn)率，降低了醫(yī)保支出。此外，患兒家屬無需長期留院陪護(hù)，可減輕家庭負(fù)擔(dān)。⑥ 應(yīng)用支具二期固定患肢，采用靈活方式即可保持屈髖屈膝位穩(wěn)定，亦可在骨折穩(wěn)定性允許的情況下采用伸直位固定，提高了患兒舒適度。

綜上所述，自制可移動垂直懸吊系統(tǒng)聯(lián)合支具治療兒童股骨干骨折，術(shù)后恢復(fù)效果較好，療效確切，且經(jīng)濟(jì)簡便。但部分骨折部位偏近端患兒需過屈位牽引，而本系統(tǒng)僅能垂直牽引，故需繼續(xù)改良以進(jìn)一步完善功能。