王 潤, 趙 蓮, 馬 可, 史靜迪

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院, 1.眼科, 2.消化內(nèi)科, 江蘇 無錫, 214044)

翼狀胬肉是眼科常見的一種角結(jié)膜變性疾病，患者球結(jié)膜及結(jié)膜下組織增生形成翼狀胬肉，胬肉甚至可覆蓋至瞳孔區(qū)，影響視力[1]。目前，翼狀胬肉的主要治療措施為手術(shù)切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。相關(guān)資料[2-3]顯示，單純翼狀胬肉手術(shù)治療后復(fù)發(fā)可造成眼表結(jié)構(gòu)及功能損傷，故探索能夠減少復(fù)發(fā)的翼狀胬肉手術(shù)切除方法十分重要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，羊膜移植術(shù)與自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)逐漸被應(yīng)用于翼狀胬肉手術(shù)治療中[4-6], 但關(guān)于羊膜移植術(shù)與自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)對翼狀胬肉患者術(shù)后屈光狀態(tài)、美容效果及安全性的研究較少見。本研究比較了羊膜移植術(shù)與自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù)中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年10月本院收治的84例翼狀胬肉患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 單眼首次行翼狀胬肉手術(shù)治療者; ② 年齡≥18歲者; ③ 屈光間質(zhì)清晰者; ④ 自愿簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 近3個月內(nèi)存在活動性炎癥，長期使用糖皮質(zhì)激素、抗生素等眼科藥物治療者; ② 合并惡性腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者; ③ 伴有眼外傷、青光眼等眼部疾病者; ④ 既往有藥物濫用史者; ⑤ 不符合本研究手術(shù)指征者; ⑥嚴(yán)重感染、出血者; ⑦ 翼狀胬肉術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者; ⑧ 有眼部手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組: 采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行視力、裂隙燈、眼底、眼壓等檢查，于顯微鏡(拓普康手術(shù)顯微鏡OMS-800)下進(jìn)行手術(shù)操作，并給予患者表面麻醉聯(lián)合局部麻醉。首先以開瞼器開瞼，沿翼狀胬肉頸部上、下緣切開球結(jié)膜，離斷胬肉頸部，自頭部向體部鈍性分離，徹底切除胬肉及病變組織; 鞏膜隧道刀輕輕刮平角膜創(chuàng)面，保證創(chuàng)面平整光滑，鞏膜表面進(jìn)行燒灼止血，術(shù)中注意保護(hù)內(nèi)直肌; 在患者自體同側(cè)(或?qū)?cè)眼)上方角膜緣處取一植片，所取組織需不超過1/3角膜緣上皮，但大于移植區(qū)，將其覆蓋于鞏膜暴露區(qū)，保證供區(qū)角膜緣和缺損角膜緣對合; 術(shù)畢以10-0尼龍線縫合，對植片所附結(jié)膜、自體結(jié)膜殘緣連續(xù)縫合。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊，比利時S.A.Alcon Couvreur N.V.公司)滴眼治療, 3～4次/d, 持續(xù)4周，術(shù)后4周拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

① 手術(shù)前后視力、屈光度情況: 2組分別于術(shù)前和術(shù)后1周、1個月實施電腦驗光、視網(wǎng)膜檢影驗光、主覺驗光、國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查等措施，統(tǒng)計并比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月時的視力、屈光度情況。② 創(chuàng)面愈合時間。③ 手術(shù)安全性: 觀察并比較2組術(shù)后1個月內(nèi)創(chuàng)面愈合不良、瞼球粘連、淺層點狀角膜發(fā)生情況。④ 美容效果: 術(shù)后隨訪6個月，觀察并比較2組治愈、顯效、復(fù)發(fā)情況。治療后，患者結(jié)膜無充血、無瘢痕增生，角膜透明或殘留薄翳，角膜面光滑，記為治愈; 治療后，患者結(jié)膜輕度充血、瘢痕形成，角膜創(chuàng)面基本修復(fù)且無新生血管，記為顯效; 治療后，患者結(jié)膜充血、增生，纖維血管組織形成，角膜面出現(xiàn)胬肉組織，角膜創(chuàng)面有新生血管，記為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后視力、屈光度情況比較

術(shù)后1周、1個月時，2組視力均高于術(shù)前，屈光度均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后1個月時, 2組視力、屈光度與術(shù)后1周時相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月時，2組間視力、屈光度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后視力、屈光度情況比較

2.2 創(chuàng)面愈合時間比較

觀察組創(chuàng)面愈合時間為(7.81±1.24)d, 長于對照組的(6.02±1.05)d, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 美容效果比較

對照組中，痊愈35例(83.33%)、顯效6例(14.29%)、復(fù)發(fā)1例(2.38%); 觀察組中，痊愈32例(76.19%)、顯效4例(9.52%)、復(fù)發(fā)6例(14.29%)。觀察組的復(fù)發(fā)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組痊愈率、顯效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

翼狀胬肉是一種退行性疾病，紫外線、細(xì)胞因子與生長因子失衡、免疫紊亂、遺傳基因、病毒感染等多種因素均可導(dǎo)致該病的發(fā)生[7-8]。疾病初期，患者多無明顯癥狀，部分患者可能伴有干眼癥、灼傷、發(fā)癢等情況，隨著病變向光學(xué)區(qū)域的增長，翼狀胬肉組織增大，視力受到損害，此時需進(jìn)行翼狀胬肉切除手術(shù)治療，其術(shù)后復(fù)發(fā)情況是臨床關(guān)注的焦點[9]。機(jī)體角膜表面、結(jié)膜下殘存的翼狀胬肉組織是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，復(fù)發(fā)患者再次進(jìn)行手術(shù)治療時剝離難度大，且易造成反復(fù)眼部炎癥反應(yīng)，因此需改進(jìn)翼狀胬肉的手術(shù)治療方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后1周、1個月時的視力均較治療前升高，屈光度均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但手術(shù)前后2組間視力、屈光度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組創(chuàng)面愈合時間長于對照組，復(fù)發(fā)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此提示，羊膜移植術(shù)、自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)均為翼狀胬肉切除術(shù)后安全有效的手術(shù)治療方法，可促患者進(jìn)視力恢復(fù)，改善角膜屈光狀態(tài)，但自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率。

角膜上皮由角膜緣干細(xì)胞維持，干細(xì)胞主要位于角膜緣的角膜周圍組織的基底上皮層中，角膜緣干細(xì)胞的喪失會導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞缺乏癥，造成嚴(yán)重視力障礙。自體角膜緣干細(xì)胞具備細(xì)胞新陳代謝、組織再生功能，不斷增殖，生成終末分化細(xì)胞，用于補(bǔ)充脫落的角膜上皮，達(dá)到維持眼表平衡的效果，建立眼表良好的生物學(xué)微環(huán)境，可使創(chuàng)面修復(fù)更快[10]。此外，機(jī)體干細(xì)胞在組織創(chuàng)傷時可發(fā)揮應(yīng)激性增生功能，自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)向患者缺損區(qū)供給干細(xì)胞，使角膜上皮細(xì)胞快速生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止結(jié)膜血管進(jìn)入缺損區(qū)，同時完整的角膜緣可作為天然屏障，防止結(jié)膜入侵，減少眼表瘢痕組織的形成，最終降低術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)風(fēng)險[11-12]。羊膜移植術(shù)是一種異體來源的翼狀胬肉治療手段，羊膜可使患者維持正常上皮表型，抑制成纖維細(xì)胞分化，抗纖維化和新生血管生成，從而促進(jìn)患者視力恢復(fù)，改善角膜屈光狀態(tài)[13-14]。移植羊膜具有一定厚度，又因來源于異體，術(shù)后免疫排斥可能性大，需要機(jī)體自身大量健康結(jié)膜支撐，翼狀胬肉術(shù)后易復(fù)發(fā)，影響美學(xué)效果。本研究手術(shù)注意點如下: ① 為預(yù)防角膜功能失代償，自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)取材范圍應(yīng)不超過全角膜緣的1/3; ② 為防止術(shù)后發(fā)生假性胬肉，不可過深獲取角膜緣; ③ 為防止羊膜植片溶解，羊膜移植時鞏膜裸露區(qū)應(yīng)徹底止血，緊貼創(chuàng)面不移位。

綜上所述，羊膜移植術(shù)、自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)均為翼狀胬肉安全有效的手術(shù)治療方法，可促進(jìn)患者視力恢復(fù)，改善角膜屈光狀態(tài)，但自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可更好地促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，獲得更滿意的美容效果。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，故后續(xù)還應(yīng)擴(kuò)大樣本量開展多中心研究，以進(jìn)一步驗證該結(jié)論。