薛 珂 趙幸娜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s diseases，AD）是老年人群中癡呆的常見(jiàn)類型，隨著人口老齡化的進(jìn)展，其發(fā)病率逐年增高。研究表明，AD患者因認(rèn)知障礙導(dǎo)致口腔認(rèn)知期、口腔期準(zhǔn)備期、口腔期等階段吞咽障礙，而吞咽障礙可能引起營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生可加重認(rèn)知功能的進(jìn)展［1］，認(rèn)知障礙與營(yíng)養(yǎng)不良互為影響，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加護(hù)理工作量及醫(yī)療費(fèi)用。目前臨床多推薦采用多奈哌齊片改善AD患者的認(rèn)知功能，療效顯著［2］。間歇經(jīng)口至食管管飼法（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE）作為一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法在吞咽障礙患者中應(yīng)用效果較好，不良反應(yīng)少［3］。本研究選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院AD 致吞咽障礙患者60 例，分析IOE 聯(lián)合多奈哌齊片對(duì)AD 致吞咽障礙患者認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及日常生活能力（ability of daily living，ADL）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016-07—2020-01 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的AD 致吞咽障礙患者60例，符合人民衛(wèi)生出版社《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》第二版中AD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，其中男24 例，女36例；年齡55～65 歲10 例，66～70 歲18 例，71～80 歲24例，>80 歲8 例；均有不同程度的吞咽障礙及營(yíng)養(yǎng)不良；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)33例，Ⅴ級(jí)2例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組各30例，2 組患者年齡、性別、認(rèn)知功能評(píng)分、吞咽障礙分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱MRI 或CT 排除腦卒中、腦占位等其他原因所致吞咽障礙者；（2）經(jīng)吞咽障礙造影VFSS顯示存在吞咽障礙，且不能安全或足量進(jìn)食者；（3）家屬同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因所致吞咽障礙者；（2）吞咽造影排除食管期吞咽障礙者；（3）嚴(yán)重的心肺功能不全、消化道出血等其他原因所致吞咽障礙者；（4）患者或家屬不同意；（5）治療期間出現(xiàn)病情加重、轉(zhuǎn)科者。

1.3 方法2 組患者基礎(chǔ)藥物治療基本相同，同時(shí)給予普通針刺、經(jīng)顱磁刺激、運(yùn)動(dòng)療法、吞咽功能訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療?；颊叽嬖谕萄收系K或經(jīng)口進(jìn)食不夠時(shí)，均采取IOE補(bǔ)充飲食。根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算出患者所需要的熱量，飲食主要來(lái)自于米飯、面條、蛋清、精瘦肉、水果、蔬菜、牛奶等，每天進(jìn)食水4～6次，400～600 mL/次。營(yíng)養(yǎng)管采用鄭州市口腔與吞咽重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室發(fā)明實(shí)用專利“口腔營(yíng)養(yǎng)管”（專利號(hào)：2018213147972，生產(chǎn)批號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162660859），需要進(jìn)食時(shí)將口腔營(yíng)養(yǎng)管插至食管，用灌食器注入流質(zhì)食物，注完后將營(yíng)養(yǎng)管反折拔出?；颊哌M(jìn)食時(shí)保持半臥位30～60 min后再恢復(fù)平臥位。

觀察組加用多奈哌齊片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050978，衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司）口服，5 mg/次，1 次/d，于晚睡前整片口服或研碎后（吞咽困難不能口服時(shí)）管飼灌入，療程12周。

1.4 觀察指標(biāo)入院時(shí)和治療12 周后觀察認(rèn)知功能評(píng)分，采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）及簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行評(píng)定。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重指數(shù)（BMI）、血紅蛋白（Hb）。日常生活能力采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前2組患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、BMI、Hb 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后2 組患者各項(xiàng)指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組患者各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1～3。

表1 2組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of cognitive function scores of the two groups before and after intervention （scores，±s）

表1 2組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of cognitive function scores of the two groups before and after intervention （scores，±s）

注：組內(nèi)干預(yù)前后比較，aP<0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 干預(yù)后18.02±2.38a 24.45±2.52a 9.369 4＜0.000 1 30 30 MMSE評(píng)分干預(yù)前15.66±3.35 16.24±2.28 7.784 0 0.436 3干預(yù)后20.0±1.58a 26.6±1.57a 16.229 6＜0.000 1 MoCA評(píng)分干預(yù)前13.54±3.26 14.22±2.45 0.913 3 0.364 9

3 討論

AD是一種起病隱匿的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以認(rèn)知障礙和人格改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，導(dǎo)致ADL 的逐漸下降，社會(huì)參與能力減退，甚至喪失［5-8］。AD的具體病因未明，起病隱匿，多見(jiàn)于70歲以上人群［5，9-12］。AD是老年癡呆中最常見(jiàn)的類型，發(fā)病率逐年增高，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及治療已成為目前的共識(shí)。目前藥物治療AD 患者對(duì)臨床癥狀的改善作用有限，且不能改善AD 進(jìn)程，特別是合并吞咽障礙并發(fā)癥時(shí)，加速病情的進(jìn)展及患者死亡［13-18］。吞咽障礙導(dǎo)致AD 患者難以維持正常的營(yíng)養(yǎng)及水分?jǐn)z入，同時(shí)由于老年人消化吸收功能低下、基礎(chǔ)代謝率降低的原因，最終營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率進(jìn)一步增加［19-21］。吞咽障礙可發(fā)生于AD 患者吞咽的各個(gè)時(shí)期，主要表現(xiàn)為攝取或辨認(rèn)食物時(shí)失認(rèn)、失用、口腔期啟動(dòng)困難、流涎或吞咽過(guò)快、不咀嚼就吞咽等。吞咽障礙導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，而營(yíng)養(yǎng)不良又加重病情的進(jìn)展，加重吞咽障礙［6，22-25］。

表2 2組患者干預(yù)前后BMI、Hb比較 （±s）Table 2 Comparison of BMI and Hb between the two groups before and after intervention （±s）

表2 2組患者干預(yù)前后BMI、Hb比較 （±s）Table 2 Comparison of BMI and Hb between the two groups before and after intervention （±s）

注：組內(nèi)干預(yù)前后比較，aP<0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 干預(yù)后116.26±8.16a 125.16±7.22a 4.474 0＜0.000 1 30 30 BMI（kg/m2）干預(yù)前17.21±1.63 17.30±1.59 2.216 5 0.829 4干預(yù)后20.73±1.49a 24.18±1.41a 9.211 5＜0.000 1 Hb（mm）干預(yù)前100.46±9.76 99.46±10.85 0.397 8 0.692 2

表3 2組干預(yù)前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Barthel index scores of the two groups before and after intervention （scores，±s）

表3 2組干預(yù)前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Barthel index scores of the two groups before and after intervention （scores，±s）

注：組內(nèi)干預(yù)前后比較，aP<0.05；組間干預(yù)前后比較，bP<0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 30 30干預(yù)前40.96±6.58 42.12±4.50 0.798 0 0.428 7干預(yù)后60.34±5.56a 68.25±6.50ab 5.065 1＜0.000 1 t值12.322 1 18.103 4 P值＜0.000 1＜0.000 1

目前研究認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)狀況的改善對(duì)AD 患者認(rèn)知功能的提高和吞咽功能的恢復(fù)至關(guān)重要。患者存在吞咽障礙或進(jìn)口進(jìn)食不夠時(shí)，目前多通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式鼻胃管提供營(yíng)養(yǎng)［7-8，26-30］，然而持續(xù)留置鼻飼管易引起口、咽、鼻腔黏膜糜爛，食管炎，胃管堵塞、反流致誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。護(hù)理不當(dāng)或患者不耐受時(shí)容易導(dǎo)致強(qiáng)行拔管、脫管的不良事件［31-33］。IOE是近年來(lái)應(yīng)用較多的一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方式，國(guó)內(nèi)率先于鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所使用，應(yīng)用多年，療效顯著。IOE 是一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食方式，其為間歇性插管，能在短時(shí)間內(nèi)插入食管上端注入食物后拔出，避免了鼻飼管、胃造瘺、腸外營(yíng)養(yǎng)的不良反應(yīng)［34-37］。本研究對(duì)納入試驗(yàn)的AD患者采用IOE進(jìn)食方式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明患者營(yíng)養(yǎng)狀況較發(fā)病期均有不同程度的改善，提示IOE能夠有效改善吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。IOE為每次進(jìn)食水時(shí)插管，基本符合生理進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食量每次可以達(dá)到生理需要量，不留置營(yíng)養(yǎng)管，不易對(duì)口、鼻、咽部黏膜造成壓迫或潰瘍、出血等，同時(shí)不影響患者的美觀及鼻通氣，保留患者自尊心。研究表明，對(duì)于腦卒中、腦外傷、腦性癱瘓等所致吞咽障礙患者［38-40］，雖IOE和留置鼻飼兩種進(jìn)食方式均能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但I(xiàn)OE在營(yíng)養(yǎng)狀況方面的改善更優(yōu)于留置鼻飼，且患者肺部感染、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率也較低。當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食不足或吞咽困難時(shí)，IOE可能是一種較好的選擇［9］。

研究顯示藥物治療可以改善患者的臨床癥狀及生存質(zhì)量，臨床主要應(yīng)用藥物為乙酰膽堿酯酶（AChE）抑制劑，常見(jiàn)的藥物主要包括多奈哌齊、加蘭他敏［10］。多奈哌齊改善AD 患者認(rèn)知功能的具體機(jī)制未明。STEIN 等［11］的研究提示多奈哌齊可以抑制膽堿酯酶的抑制作用，通過(guò)抑制AChE 活性，使突觸間隙乙酰膽堿（ACh）的分解減慢，從而提高大腦皮質(zhì)組織內(nèi)乙酰膽堿表達(dá)水平。KIM 等［12］的研究表明，多奈哌齊可以顯著減低β-淀粉樣蛋白（Aβ）寡聚體誘導(dǎo)的炎性因子表達(dá)，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞退行性變的病理過(guò)程。YOSHIYAMA 等［13］通過(guò)使用多奈哌齊作用于AD模型動(dòng)物，提示多奈哌齊可以減少環(huán)氧合酶2 水平及IL-1β的表達(dá)，從而抑制腦內(nèi)炎癥反應(yīng)，具有腦保護(hù)作用。同時(shí)ALCANTARA 等［14］的研究提示多奈哌齊可增加額葉皮質(zhì)區(qū)域神經(jīng)元樹(shù)突棘數(shù)目，從而具有神經(jīng)元保護(hù)作用。CUI等［15］研究認(rèn)為多奈哌齊通過(guò)促進(jìn)阿爾茨海默病神經(jīng)元少突膠質(zhì)細(xì)胞生成和再髓鞘化而具有神經(jīng)修復(fù)作用。KAWASHIRI 等［16］研究認(rèn)為多奈哌齊可以通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸索而修復(fù)神經(jīng)。NEVE 研究［17］認(rèn)為多奈哌齊可以減輕Aβ沉積神經(jīng)毒性而具有腦保護(hù)作用。GRIFFANTI 等［18］研究顯示多奈哌齊可以改善AD患者腦網(wǎng)絡(luò)變化，同時(shí)患者的MoCA評(píng)分提高，說(shuō)明多奈哌齊可以增強(qiáng)腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)功能。本研究中觀察組MoCA、MMSE及ADL評(píng)分、BMI、Hb均較對(duì)照組顯著改善，說(shuō)明多奈哌齊能有效改善患者的認(rèn)知功能，從而有效提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及ADL，與相關(guān)報(bào)道［19-20，41-44］基本一致。

對(duì)于AD所致吞咽障礙患者，當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食水不足或吞咽困難嚴(yán)重不能經(jīng)口進(jìn)食水時(shí)，可以在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行IOE 聯(lián)合多奈哌齊干預(yù)，可有效改善患者的認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及ADL 能力，值得臨床推廣。