張孟利 周天天 黃 坤

1）空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038 2）陜西省疾病預(yù)防控制中心，陜西 西安 710054 3）延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院，陜西 延安 716000

腦卒中是引起傷殘死亡的主要原因之一［1］，極大 地影響患者的功能獨立性和生活質(zhì)量。中國每年約新增200萬卒中患者，發(fā)病率和病死率均高于國際平均水平。腦卒中后遺癥患者多伴有運動、言語、認(rèn)知等功能障礙，其中運動功能障礙的發(fā)生最為普遍，也是臨床患者康復(fù)治療的主要需求［2］。由于患者及家屬缺乏對腦卒中后康復(fù)治療的重視，腦卒中患者的致殘率居國際前位，除明顯的運動模式異常外，腦卒中患者由于神經(jīng)肌肉控制異常，常伴呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀，如呼吸模式的改變、肺通氣功能下降、呼吸肌肌力下降以及膈肌活動度減少等［3-4］，常引起患者的排痰能力減退，咳嗽無力，使得吸入性肺炎的發(fā)生率大大增加。在高強度甚至低強度活動時腦卒中患者還常伴呼吸困難癥狀，導(dǎo)致日?；顒雍腿后w參與受限制［5］。此外，患者常具有軀干控制能力減退。卒中發(fā)生后，由于康復(fù)早期患者患側(cè)的肌張力異常，軀干兩側(cè)的肌力不平衡，腹肌活動減弱，使得患者出現(xiàn)明顯的重心分布和維持異常［6］。

核心區(qū)域的深層肌肉，如膈肌、盆底肌、腹橫肌等，既是控制軀干穩(wěn)定性的主要肌群，也發(fā)揮維持呼吸功能的作用。腦卒中患者的呼吸模式多為胸式呼吸，主要表現(xiàn)為過度使用胸鎖乳突肌、肩胛提肌等肩頸部的呼吸輔助肌群，而膈肌等重要的呼吸肌群無法有效做功［7］。當(dāng)主要呼吸肌做功不足時，具有穩(wěn)定軀干作用的輔助呼吸肌代償性地進行呼吸運動，如常通過聳肩、挺胸動作進行代償呼吸，而這種異常呼吸模式也會加重患者的軀干異常動作模式，加劇了軀干的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致不對稱的軀干運動［8-9］。

康復(fù)訓(xùn)練是一種非藥物訓(xùn)練方式，不僅可以改善逆轉(zhuǎn)腦卒中引起的功能障礙，同時還可以促進患者的日常生活活動能力，如洗臉、修飾、如廁、步行、上樓梯等。近年研究顯示，頭針治療能夠有效改善腦卒中患者的運動功能，且呼吸訓(xùn)練在腦卒中患者康復(fù)中的重要性也逐漸受到重視。本研究目的在于探討頭針結(jié)合呼吸訓(xùn)練對腦卒中患者日常生活活動能力、神經(jīng)功能以及肺功能的影響，以探索腦卒中患者康復(fù)的新模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019-05—2020-07 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的老年腦卒中恢復(fù)期患者66 例，男40 例，女26 例，年齡65～87（72.67±5.92）歲，病程2～8（3.82±1.60）個月。頭針治療+呼吸訓(xùn)練組（治療組）和呼吸治療組（對照組）各33例。本研究對參與治療及功能評定的醫(yī)師、治療師及患者設(shè)盲，經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審批通過。2 組患者病程、患側(cè)、腦卒中類型、MMSE評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［10］，符合缺血性腦卒中（腦梗死）或腦出血疾病相關(guān)診斷：經(jīng)CT或MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查后證實腦部相應(yīng)病灶。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥65周歲且為初次腦卒中發(fā)病患者；（3）病情穩(wěn)定，意識清醒，可積極配合相關(guān)治療者；（4）患者及家屬均自愿參與此次研究，且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在嚴(yán)重精神障礙，無法進行治療的患者；（2）既往有腦卒中史或其他疾病引起的心肺功能受損、運動障礙、活動受限者；（3）既往有肺部占位、肺部手術(shù)及其他遺留呼吸功能障礙者；（4）合并嚴(yán)重的心、腎、肝功能不全者；（5）接受呼吸機輔助呼吸的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）未依照研究計劃規(guī)定按時進行治療者；（2）由于病情加重或并發(fā)癥等原因在干預(yù)周期結(jié)束前退出者；（3）治療過程中出現(xiàn)不良事件者。

1.6 治療方法基礎(chǔ)藥物治療：依據(jù)各組患者病情采用相應(yīng)的基礎(chǔ)藥物治療，包括但不限于控制血壓、血糖與血脂，改善循環(huán)，抗血小板聚集等。

常規(guī)康復(fù)治療：各組患者均進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練計劃：（1）肌肉牽伸、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等運動治療，30 min/次，1 次/d，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練6 周；（2）進食、修飾、穿脫衣物、磨砂板等作業(yè)治療，治療頻次、時長同運動療法；（3）功能性電刺激、空氣壓力波等物理因子治療，20 min/次，1 次/d，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練6 周；（4）依據(jù)患者病情，加入認(rèn)知訓(xùn)練，治療頻次、時長同物理因子治療。軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練：（1）患者仰臥于治療床，下肢屈髖屈膝置于床面，囑患者抬高臀部使背部、骨盆、膝關(guān)節(jié)處于同一線。保持骨盆穩(wěn)定，維持60 s 后放松平躺。隨著患者軀干穩(wěn)定性的提高，可逐漸增加動作難度，可懸空或抬高健側(cè)下肢，增加患側(cè)下肢負(fù)重，或在支撐足下放置充氣軟墊，增加治療難度，增強穩(wěn)定性；（2）患者可保持坐位平衡后，坐于Bobath球上，雙足落地與肩同寬，軀干做各方向的屈曲及旋轉(zhuǎn)。軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練15 min/次，1 次/d，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練6周。

頭針治療：選用安迪牌0.30 mm×40 mm 一次性使用無菌針灸針（黔械注準(zhǔn)20182270011），對受針部位進行消毒后，依據(jù)于致順教授提出的頭針叢刺長留針法，主穴選取頂區(qū)（前頂至百會及其向左右各1及2 寸的平行線）及頂前區(qū)（從前頂至囟門會及其向左右各1及2寸的平行線）。吞咽功能障礙患者加刺項區(qū)（風(fēng)池及風(fēng)府二穴之間），言語功能障礙患者加刺顳區(qū)（頭維下半寸、頂骨結(jié)節(jié)前下半寸及二者之間），睡眠障礙患者加刺額區(qū)（從囟會至神庭及其向左右各1及2寸的平行線）［11-12］。在各區(qū)域刺入3～5針，快速捻轉(zhuǎn)約2 min，捻轉(zhuǎn)頻率約為200 次/min，留針6 h。頭針治療1次/d，每周治療6 d，共6周。

呼吸訓(xùn)練：（1）膈肌訓(xùn)練：患者采取坐位，身后放置靠枕囑患者放松軀干及上肢。治療師在患者側(cè)方，一手置于患者上腹部位置，囑患者經(jīng)鼻緩慢吸氣，在盡力吸氣末屏住呼吸約2 s，隨后做吹口哨狀，緩慢呼氣，此時治療師腹部的手可稍向下用力，增強腹內(nèi)壓，促使膈肌進一步上抬。待訓(xùn)練3～5次患者熟悉此方法后，在患者吸氣過程中治療師可增加上腹部處手掌的壓力，增加吸氣過程中的阻力，促進患者吸氣肌力量的恢復(fù)和增強［13］。其中，呼氣時間為吸氣時間的1.5～2 倍。訓(xùn)練過程中要注意觀察患者的動作，避免患者在吸氣過程中出現(xiàn)聳肩動作，防止肩胛帶呼吸輔助肌肉的過多參與，及時給予指導(dǎo)和糾正。呼吸訓(xùn)練5 min/次，2～3次/d，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練6周。（2）呼吸肌訓(xùn)練：采用閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練法，應(yīng)用吸氣肌訓(xùn)練器（POWERbreathe K5，英國）進行訓(xùn)練。根據(jù)患者的功能狀況調(diào)節(jié)訓(xùn)練器阻力，患者雙腳著地，背部靠在座椅靠背等支撐物處，呈髖關(guān)節(jié)屈曲90°的坐立位。囑患者含住咬嘴，克服阻力快速用力吸氣。用力吸氣后自然呼氣，全身放松。每組訓(xùn)練10～15 次，每組訓(xùn)練結(jié)束后休息1 min，每天訓(xùn)練5組，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練6周。

各組患者均接受為期6周的基礎(chǔ)藥物治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，頭針治療＋呼吸訓(xùn)練組額外接受為期6周的頭針治療。

1.7 觀察指標(biāo)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke score，NIHSS）：包含15個評估項目，共42分?；颊叩梅钟邉t神經(jīng)功能受損愈重；反之，則神經(jīng)功能受損程度較輕。

改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評分：針對患者的日常生活活動能力進行評定，包含進食、如廁、修飾、步行、轉(zhuǎn)移等10項內(nèi)容，共100分，患者得分越高表示其自理程度越高。

Sheikh 軀干控制評分量表（Trunk control test，TCT）：對患者的軀干控制功能進行評價，包含4個軸向運動：從仰臥位轉(zhuǎn)向患側(cè)/健側(cè)、從仰臥位轉(zhuǎn)換為坐位和雙足離地保持坐位平衡。各項評分為3 級：0分：必須借助幫助才能完成動作；12 分：能完成動作但動作為異常模式；25分：能夠正常完成動作?？偡?00分，得分越高表示軀干控制能力越好。

肺功能評定：采用席勒SP-1 肺功能檢測儀（瑞士）測量患者肺功能，包括最大呼氣流速（peak expiratory rate，PEF）、用 力 肺 活 量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、1 s 用力呼氣量（forced expiratory flow volume 1，F(xiàn)EV1），共測量3次，取最大值。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0 對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗進行組間比較；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)取α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者NIHSS、MBI、TCT 評分比較如表2所示，2 組患者治療后NIHSS 評分降低，MBI、TCT 評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組NIHSS評分、MBI 評分改善優(yōu)于對照組（P<0.05），而治療后2組患者TCT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 2組患者治療前后NIHSS、MBI、TCT評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS，MBI and TCT scores before and after treatment between the two groups （socre，±s）

表2 2組患者治療前后NIHSS、MBI、TCT評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS，MBI and TCT scores before and after treatment between the two groups （socre，±s）

注：與同組治療前基線水平相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

組別對照組治療組n 33 33 NIHSS評分治療前16.73±4.09 17.58±3.82治療后9.68±1.42*7.22±1.65*#MBI評分治療前41.89±10.89 39.22±12.18治療后62.73±19.80*70.34±22.39*#TCT評分治療前32.19±15.52 31.50±14.53治療后71.86±13.50*70.30±15.19*

2.2 2 組患者PEF、FVC、FEV1 及FEV1/FVC 結(jié)果比較如表3所示，2組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后相關(guān)指標(biāo)均有所提高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 2組患者PEF、FVC、FEV1及FEV1/FVC結(jié)果比較 （±s）Table 3 Comparison of PEF，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1 and FEV1/FVC results between the two groups （±s）

表3 2組患者PEF、FVC、FEV1及FEV1/FVC結(jié)果比較 （±s）Table 3 Comparison of PEF，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1 and FEV1/FVC results between the two groups （±s）

注：與同組治療前基線水平相比，*P<0.05

組別對照組治療組n 33 33 PEF（L/s）治療前4.28±0.92 4.66±0.88治療后6.25±0.73*6.44±0.69*FVC（L）治療前2.56±0.49 2.47±0.61治療后4.33±0.52*4.42±0.76*FEV1（L/s）治療前2.19±0.45 2.16±0.49治療后3.82±0.74*3.79±0.81*FEV1/FVC（%）治療前75.19±7.02 76.50±6.43治療后83.86±6.22*82.77±6.09*

3 討論

腦卒中是致殘的首要原因，同時也是引起死亡的主要原因之一［14］。盡管腦卒中引起的病死率呈逐年下降，但由于老齡人口數(shù)量的增多，腦卒中后遺癥患者數(shù)量也隨之增多［15］。近年來腦卒中發(fā)生后的早期康復(fù)受到重視，但仍有至少300萬腦卒中新發(fā)患者遺留功能障礙［16］。

頭針即通過將針刺應(yīng)用于腦部功能投影于頭皮的特定區(qū)域以進行治療的方法。“頭為諸陽之匯”且“腦為髓之?！?，研究證實頭針可明顯改善腦微循環(huán)、抑制凋亡、調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞自噬及減輕炎癥反應(yīng)等機制，改善腦缺血再灌注引起的二次損傷［17］，同時還可促進軸突再生，激活調(diào)控運動功能的皮層區(qū)域，改善患者的運動功能及平衡功能，進一步促進神經(jīng)功能的恢復(fù)［18-19］。

本研究依照于致順教授提出的“頭穴叢刺長留針”的理念，主穴選用頂區(qū)及頂前區(qū)，根據(jù)患者功能情況辨證，選用不同的配穴區(qū)域。其中頂區(qū)對應(yīng)腦部解剖結(jié)構(gòu)為中央前后回、旁中央小葉、頂上及頂下小葉一部分，針刺此區(qū)域可調(diào)節(jié)運動執(zhí)行和平衡協(xié)調(diào)；頂前區(qū)解剖位置為額上回、額中回的后部，針刺此區(qū)域可治療運動障礙，緩解肌張力異常［20］。在各區(qū)域刺入3～5針，配以捻轉(zhuǎn)手法加強刺激，留針6 h。研究證實長留針能更好地改善患者的運動功能和日常生活活動能力［20-21］，故本試驗采取長留針頭針療法。

膈肌在呼吸運動中起主要作用，占所有呼吸肌的60%～80%［22］。腦卒中發(fā)生后，膈肌癱瘓，呼吸肌力減弱約50%，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力下降，最大呼氣流速下降，反射性咳嗽與自主咳嗽均減弱，無法有效廓清氣道，心肺功能受損，進而引起肺部感染等呼吸系統(tǒng)綜合征，也是導(dǎo)致腦卒中后非血管性死亡的首要原因［23］。呼吸肌訓(xùn)練基本原理與骨骼肌訓(xùn)練相似，肌纖維通過進行長時間、高強度、高頻率的動作進而產(chǎn)生適應(yīng)性變化，強化呼吸肌力量與耐力，降低腦卒中后肺感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率［24］。其中，呼吸肌耐力的增強使腦卒中患者日?；顒痈禹槙?。研究表明，患者的軀干控制能力也與呼吸功能相關(guān)，且通過訓(xùn)練相關(guān)呼吸肌以強化軀干穩(wěn)定性，患者的平衡功能和日常活動均有提高［25］。人體維持姿勢和穩(wěn)定性功能主要通過腹部肌群、多裂肌、背闊肌等與軀干和骨盆相關(guān)的肌肉快速反應(yīng)性收縮實現(xiàn)，其中膈肌在呼吸功能和維持軀干穩(wěn)定中均發(fā)揮重要作用［26-27］。

本研究顯示，治療后各組患者的NIHSS 評分、MBI 評分、TCT 評分均較前改善，提示呼吸訓(xùn)練及頭針治療呼吸訓(xùn)練能有效改善患者的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動能力以及軀干控制能力。治療組患者的NIHSS評分及MBI評分與對照組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示頭針治療結(jié)合呼吸訓(xùn)練較單一的呼吸訓(xùn)練能夠更好地強化患者的神經(jīng)功能和ADL能力。治療6周后，2組患者的肺功能相關(guān)指標(biāo)均較治療前基線水平明顯改善，與相關(guān)研究［28-29］結(jié)果一致，提示呼吸訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的肺功能。但治療組與對照組肺功能相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示頭針療法能否有效改善腦卒中患者肺功能仍需進一步探索。

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的運動療法中，部分治療師會為患者制定核心力量訓(xùn)練計劃。但訓(xùn)練通常無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，訓(xùn)練方式及訓(xùn)練時長、強度等參數(shù)存在較大的個體差異。本研究將患者軀干控制訓(xùn)練進行統(tǒng)一設(shè)定，盡量消除此部分內(nèi)容引起的誤差。本研究納入的患者均為本院住院患者且受研究時長的限制，納入患者數(shù)量有限，樣本量較小，研究結(jié)果的有效性較為局限。此外，在6周的治療后立即對患者進行了治療效果的評估，未能對患者進行長期隨訪以觀察強化訓(xùn)練中止后患者的運動功能、軀干控制能力及日?；顒幽芰κ欠癖３钟?xùn)練后水平或下降。同時，由于條件的限制，未能對核心肌群及膈肌的厚度、活動度進行精確測量，僅通過相應(yīng)量表進行功能評估。在今后的研究中可增加肌肉超聲檢測以量化肌群的厚度及活動度的改變等臨床治療效果評價指標(biāo)，同時優(yōu)化設(shè)計方案，增加樣本量，進而獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)論，為今后臨床治療方案的優(yōu)化積累經(jīng)驗。