姚慶東 殷會(huì)詠 張一平 孟艷舉

濮陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457000

顱腦損傷常見于急性腦血管疾病、顱腦外傷、顱內(nèi)感染等患者，病情危急，重型損傷患者死亡及殘疾風(fēng)險(xiǎn)均較高［1-2］。顱腦損傷一旦發(fā)生，患者常陷入昏迷狀態(tài)，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是昏迷時(shí)間持續(xù)6 h以上的患者，因昏迷時(shí)間長(zhǎng)，常伴較多的并發(fā)癥，具有病情變化快、治療難度大、治療風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)［3-4］。目前，顱腦損傷治療仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，為了減少顱腦損傷患者傷后殘疾與病死風(fēng)險(xiǎn)，多在入院后給予合理急救［5］。但需要注意的是，顱腦損傷患者不僅有腦組織及神經(jīng)方面的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)較為明顯的心率變異性異常變化，多表現(xiàn)為心率變異性下降［6］。顱腦損傷患者一旦發(fā)生心率變異性下降，多提示患者自主神經(jīng)功能紊亂，可涉及交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，此時(shí)迷走神經(jīng)活動(dòng)下降，交感神經(jīng)占相對(duì)優(yōu)勢(shì)，隨著病情的進(jìn)展，心率變異性下降程度加重，進(jìn)一步影響患者的顱內(nèi)壓［7-8］。

顱腦損傷患者最關(guān)鍵的生理變化為顱內(nèi)壓升高，這也是導(dǎo)致顱腦組織受二次損傷的關(guān)鍵原因，出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的癥狀后，易引起焦慮、緊張、恐懼等情況，這些負(fù)性情緒不僅對(duì)治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響，且一定程度上威脅患者的生命安全［9-10］。合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療能夠緩解顱內(nèi)壓的進(jìn)一步升高，且能抑制應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步降低患者腦部代謝反應(yīng)速度及血液流動(dòng)量，對(duì)大腦起到一定的保護(hù)作用［11-12］。合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)在緩解患者病癥的同時(shí)，還能改善其自主神經(jīng)功能紊亂，控制顱內(nèi)壓水平，在促進(jìn)顱內(nèi)損傷患者良性預(yù)后方面有一定積極意義［13-14］。但這種顱內(nèi)壓的降低是否意味著心率變異性的變化，尚未明確。

本研究主要觀察顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜后顱內(nèi)壓情況及心率變異性情況，旨在分析顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜后顱內(nèi)壓變化與心率變異性的關(guān)系，探討二者評(píng)估顱腦損傷患者預(yù)后的價(jià)值，以指導(dǎo)臨床。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析濮陽(yáng)市人民醫(yī)院2017-07—2019-07 收治的顱腦損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料完整，隨訪資料完整，且均接受合理藥物鎮(zhèn)靜治療；（2）符合《各項(xiàng)腦血管病診斷要點(diǎn)》中顱腦損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者入院時(shí)均經(jīng)CT 或CTA證實(shí)為顱腦損傷；（4）入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）3～8分［15-16］；（5）顱腦損傷至入院治療時(shí)間＜48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜16周歲或＞75周歲；（2）合并心肌損害、心功能衰竭、心律失常、冠心病等心臟疾病；（3）合并糖尿病、腦功能障礙、肝功能障礙等其他疾病；（4）循環(huán)不穩(wěn)定在經(jīng)過(guò)合理的補(bǔ)液后平均動(dòng)脈壓仍＜55 mmHg或左室射血分?jǐn)?shù)＜30%；（5）脊髓損傷或穿透性腦損傷。

研究最終納入符合條件的顱腦損傷患者36 例，其中男21 例，女15 例；年齡35～72（52.02±4.01）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分3～8（5.51±0.34）分；顱腦損傷類型：腦實(shí)質(zhì)出血13 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10 例，硬膜下血腫6例，腦挫傷4例，其他3例；其中8例合并高血壓；受傷至入院接受治療時(shí)間6～48（25.14±3.21）h；體質(zhì)量44～79（65.12±4.21）kg。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)靜治療方法：所有顱腦損傷患者入院后24 h 內(nèi)使用咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019）0.02～0.04 mg/（kg·h）持續(xù)泵入，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）1～3 μg持續(xù)泵入，按照成人非語(yǔ)言疼痛量表（NVPS）［17］對(duì)藥物劑量進(jìn)行合理調(diào)整，維持NVPS評(píng)分＜4分，NVPS評(píng)估頻次1次/4 h，期間患者若NVPS 評(píng)分評(píng)估結(jié)果＞4 分則追加咪達(dá)唑侖，劑量0.01 mg/（kg·h）。

1.2.2 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法：分別在鎮(zhèn)靜治療開始前、鎮(zhèn)靜治療后1 d、鎮(zhèn)靜治療后3 d 監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓并詳細(xì)記錄，使用美國(guó)PB840顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，置入腦皮層內(nèi)或腦室內(nèi)，將配套監(jiān)護(hù)儀壓力模塊與傳感器連接，監(jiān)護(hù)儀顯示壓力參數(shù)，監(jiān)測(cè)時(shí)間3 d。

1.2.3 心率變異性檢測(cè)方法：分別在鎮(zhèn)靜治療開始前、鎮(zhèn)靜治療后1 d、鎮(zhèn)靜治療后3 d使用中健科儀有限公司CB-1306-C動(dòng)態(tài)心電血壓記錄儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，使用中健科儀有限公司6.1.8［A.5］的心電血壓回顧分析系統(tǒng)，統(tǒng)一對(duì)患者的心率變異性相關(guān)時(shí)域指標(biāo)與頻域指標(biāo)進(jìn)行分析記錄，其中時(shí)域指標(biāo)包括正常RR 間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）：反映植物神經(jīng)總活性，每5 min RR 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）：反映交感神經(jīng)功能（RMSDD），全部相鄰RR間期之差的均方根，相鄰RR間期超過(guò)50 ms的百分比（PNN50）：反映迷走神經(jīng)活性。頻域指標(biāo)包括：低頻譜功率（LF）：預(yù)示交感副交感雙重活性；高頻譜功率（HF）：預(yù)示副交感活性；總頻功率（TP）：交感與副交感雙重活性；LF/HF：交感副交感平衡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，全部數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，單個(gè)指標(biāo)多個(gè)時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)度量單因素方差分析，經(jīng)SNK-q 檢驗(yàn)行各時(shí)點(diǎn)間的兩兩比較；顱內(nèi)壓水平與各心率變異性指標(biāo)結(jié)果相關(guān)性分析采用雙變量Pearson 直線相關(guān)檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦損傷患者各時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)水平比較鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后1 d、鎮(zhèn)靜后3 d顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果分別為（20.01±3.21）mmHg、（17.14±2.31）mmHg、（13.17±2.02）mmHg，各時(shí)點(diǎn)間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=64.608，P＜0.001）。

2.2 顱腦損傷患者各時(shí)點(diǎn)心率變異性檢測(cè)結(jié)果比較

2.2.1 顱腦損傷患者各時(shí)點(diǎn)心率變異性時(shí)域指標(biāo)水平比較：鎮(zhèn)靜各時(shí)點(diǎn)患者的SDNN、SDANN、RMSDD、PNN50%水平均較鎮(zhèn)靜前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 顱腦損傷患者各時(shí)點(diǎn)心率變異性時(shí)域指標(biāo)水平比較 （±s）Table 1 Comparison of time-domain index levels of variability of snack rate in patients with head injury （±s）

表1 顱腦損傷患者各時(shí)點(diǎn)心率變異性時(shí)域指標(biāo)水平比較 （±s）Table 1 Comparison of time-domain index levels of variability of snack rate in patients with head injury （±s）

注：與同指標(biāo)鎮(zhèn)靜前比較，aP＜0.05

時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜前鎮(zhèn)靜后1 d鎮(zhèn)靜后3 d F值P值PNN50%（%）4.02±1.01 5.11±0.96a 6.17±1.03a 41.569＜0.001 SDNN（ms）80.41±8.12 90.22±9.51a 104.55±10.17a 61.269＜0.001 SDANN（ms）81.17±7.69 87.75±8.02a 101.47±7.51a 64.414＜0.001 RMSDD（ms）32.32±5.27 36.12±5.34a 41.17±5.51a 24.568＜0.001

2.2.2 顱腦損傷患者各時(shí)點(diǎn)心率變異性頻域指標(biāo)水平比較：鎮(zhèn)靜各時(shí)點(diǎn)患者的LF、HF、TP、LF/HF 水平均較鎮(zhèn)靜前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 顱腦損傷患者各時(shí)點(diǎn)心率變異性頻域指標(biāo)水平比較 （±s）Table 2 Comparison of frequency domain index levels of variability of snack rate at different times in patients with head injury （±s）

表2 顱腦損傷患者各時(shí)點(diǎn)心率變異性頻域指標(biāo)水平比較 （±s）Table 2 Comparison of frequency domain index levels of variability of snack rate at different times in patients with head injury （±s）

注：與同指標(biāo)鎮(zhèn)靜前比較，aP＜0.05

時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜前鎮(zhèn)靜后1 d鎮(zhèn)靜后3 d F值P值LF（msec2）551.47±24.57 617.45±21.47a 686.65±23.22a 307.692＜0.001 HF（msec2）432.41±23.27 469.02±24.11a 502.47±32.31a 61.206＜0.001 TP（msec2）2011.17±102.14 2464.25±14.12a 2874.69±120.24a 531.455＜0.001 LF/HF（%）1.27±0.41 1.41±0.39a 1.52±0.31a 4.073 0.020

2.3 顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜后顱內(nèi)壓與心率變異性各主要指標(biāo)相關(guān)性分析雙變量Pearson 直線相關(guān)顯示，顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜后顱內(nèi)壓水平與各心率變異性主要指標(biāo)水平均呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05），各心率變異性指標(biāo)間均兩兩間呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）。見表3。

表3 顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜后顱內(nèi)壓與心率變異性各主要指標(biāo)的相關(guān)性分析 （r）Table 3 Correlation analysis results of main indicators of intracranial pressure and heart rate variability after sedation in patients with head injury （r）

3 討論

顱腦損傷是一種發(fā)生率較高的創(chuàng)傷類疾病，致病因素多，主要有交通事故、重物打擊、高空墜落等，往往病情嚴(yán)重，常合并其他各種與損傷有關(guān)的并發(fā)癥，并發(fā)癥不僅會(huì)影響患者的治療效果，嚴(yán)重者可增加病死風(fēng)險(xiǎn)，故早期明確患者病理生理變化并給予合理且有效的治療尤為必要［18-19］。顱腦損傷治療的重點(diǎn)是預(yù)防腦損傷加重［20］。顱內(nèi)壓升高不僅是顱腦損傷患者主要的生理病理變化，也是患者顱腦嚴(yán)重二次損傷的主要原因［21］。不斷升高的顱內(nèi)壓將導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的恐懼、緊張、焦慮等情緒，進(jìn)而影響治療效果，部分患者甚至出現(xiàn)不配合治療、放棄治療的現(xiàn)象［22］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，越來(lái)越多的研究表明，鎮(zhèn)靜治療可以一定程度上控制顱內(nèi)壓升高，抑制患者機(jī)體產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步降低其腦部代謝反應(yīng)速度及血流流動(dòng)量，起到腦組織的保護(hù)作用［23］。目前，顱腦損傷患者主要鎮(zhèn)靜用藥包括咪達(dá)唑侖、舒芬太尼，前者是新型短效水溶性二氮卓類藥物，能夠快速穿透血-腦屏障，隨著用藥劑量的不斷增加，可以產(chǎn)生催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、抗驚厥等作用［24-26］。舒芬太尼則是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，主要通過(guò)對(duì)下丘腦血管運(yùn)動(dòng)中樞的影響，并影響交感神經(jīng)的興奮性來(lái)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)抑制效果［27-29］。本研究顯示，顱腦損傷患者在鎮(zhèn)靜治療后各時(shí)點(diǎn)呈逐漸下降趨勢(shì)，表明鎮(zhèn)靜治療可以降低顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，腦組織保護(hù)作用理想。

除觀察患者顱內(nèi)壓的變化外，本研究還觀察了患者各時(shí)點(diǎn)心率變異性變化情況。心率變異性是主要用于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，近幾年被大量用于顱腦損傷的研究，已有研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷患者發(fā)病后心率變異性下降，這種心率變異性降低預(yù)示患者的不良預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)［30-32］。本研究顯示鎮(zhèn)靜前36例顱腦損傷患者的心率變異性各指標(biāo)均呈較低表達(dá)。SDNN、LF、TP 等是主要用于反映植物神經(jīng)總活性的心率變異性指標(biāo)，這些指標(biāo)水平的降低表明顱腦損傷后患者出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙［33］。而在鎮(zhèn)靜后各時(shí)點(diǎn)上述指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果均較鎮(zhèn)靜前明顯升高，提示使用鎮(zhèn)靜劑后顱腦損傷患者自主神經(jīng)功能障礙程度有所減輕并明顯恢復(fù)。在全部心率變異性指標(biāo)中，RMSDD、PNN50%、HF 主要反映迷走神經(jīng)活性［34-35］。本研究顯示，鎮(zhèn)靜前顱腦損傷患者的RMSDD、PNN50%、HF 水平表達(dá)均較低，但在鎮(zhèn)靜治療后這些指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果也有所升高，表明鎮(zhèn)靜藥物可以減輕患者自主神經(jīng)功能損害，并加速自主神經(jīng)功能的恢復(fù)。但鎮(zhèn)靜藥物是否會(huì)對(duì)顱腦損傷患者心率變異性產(chǎn)生影響尚未明確，猜測(cè)這種心率變異性在鎮(zhèn)靜后發(fā)生的變化也可能與患者顱內(nèi)壓的降低有關(guān)。本研究顯示，顱腦損傷患者各心率變異性指標(biāo)之間呈正相關(guān)，并與顱內(nèi)壓水平呈負(fù)相關(guān)，即隨著顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜后顱內(nèi)壓降低，心率變異性不斷升高，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，可推測(cè)鎮(zhèn)靜治療后帶來(lái)的顱內(nèi)壓降低效果可能是顱腦損傷患者心率變異性變化的關(guān)鍵因素，且二者可能相互影響，未來(lái)可將二者結(jié)合用于評(píng)價(jià)顱腦損傷患者治療效果。但因相關(guān)研究不多，且本研究屬于回顧分析，患者病歷資料可能與實(shí)際存在偏差，研究仍有局限，結(jié)果的真實(shí)性與可靠性還需要進(jìn)一步行前瞻性、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間研究加以驗(yàn)證。

顱腦損傷患者常規(guī)治療期間給予鎮(zhèn)靜治療更利于降顱內(nèi)壓，且患者心率變異性明顯改善，這種顱內(nèi)壓與心率變異性的變化之間可能相互影響、相互作用，并參與患者病情的進(jìn)展，故對(duì)于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜治療，臨床應(yīng)重視監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓與心率變異性，以指導(dǎo)鎮(zhèn)靜有效性與安全性的評(píng)價(jià)。