李 凱 劉志強(qiáng) 劉 明

皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院，安徽 宿州 234000

慢性硬膜下血腫是臨床十分常見的病癥之一，即受傷21 d 后蛛網(wǎng)膜及硬腦膜間出現(xiàn)血腫，且血腫增大后有占位效應(yīng)，壓迫腦干、腦室，引起顱內(nèi)壓異常升高、嘔吐、頭痛及意識(shí)障礙等癥狀，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療［1］。流行病學(xué)特征顯示，慢性硬膜下血腫以中老年人群為主要對(duì)象，多發(fā)生于顱腦外傷患者，以兩側(cè)額頂部為主要發(fā)病部位，多因凝血機(jī)制出現(xiàn)障礙、腦萎縮、靜脈張力異常升高、顱腦外傷、顱內(nèi)壓異常降低等引起，以顱內(nèi)壓水平慢性升高為主要表現(xiàn)，且大多患者會(huì)伴隨精神障礙、神經(jīng)功能障礙、智能障礙等癥狀［2］。研究表明慢性硬膜下血腫患者的早期癥狀缺乏典型性，部分患者未出現(xiàn)自覺(jué)癥狀，部分患者自覺(jué)有頭痛、偏癱癥狀，待血腫體積不斷增加，導(dǎo)致患者病情加重，且易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫，治療難度大，若未及時(shí)處理，直接危及患者生命［3-4］。目前，顱內(nèi)血腫鉆孔穿刺引流術(shù)為臨床治療該病的傳統(tǒng)術(shù)式，其效果已得到醫(yī)學(xué)界認(rèn)可，但術(shù)后易出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)情況，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，難以進(jìn)一步提升患者日常生活能力［5］。顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)具有適應(yīng)證廣、安全性高及操作便捷性等特性，硬通道穿刺可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確引流，現(xiàn)已在高血壓腦出血患者中得到應(yīng)用，且取得顯著效果［6］。近年來(lái)，皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院將顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)應(yīng)用于慢性硬膜下血腫患者，本研究以2016-03—2019-08治療的80例慢性硬膜下血腫患者為研究對(duì)象，分析其臨床效果及對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2016-03—2019-08 皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的80 例慢性硬膜下血腫患者，對(duì)照組40 例，男34 例，女6 例；年齡31～91（72.23±5.28）歲；受傷部位：18 例枕部受傷，32 例前額受傷。試驗(yàn)組40 例，男33 例，女7 例；年齡28～92（71.48±5.59）歲；受傷部位：19例枕部受傷，31例前額受傷。2組患者一般資料對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在輕微的頭部外傷史，予以頭顱CT 檢查后確診；（2）滿足手術(shù)指征；（3）血腫量＞30 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)嚴(yán)重自身免疫系統(tǒng)病癥者；（2）并發(fā)嚴(yán)重臟器功能疾病者；（3）并發(fā)精神疾病者；（4）腦血管畸形患者；（5）并發(fā)凝血功能障礙者；（6）有顱內(nèi)腫瘤者。所有患者及其家屬均知曉研究，并簽訂知情同意書，本研究滿足《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法對(duì)照組予以顱內(nèi)血腫鉆孔穿刺引流術(shù)：全麻后常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)顱腦CT圖像對(duì)血腫最大層面進(jìn)行定位，依次切開頭皮層、肌肉層，使顱骨充分暴露后，予以鉆孔，后硬腦膜“十”字切開，留置一根引流管，使血腫通過(guò)引流管緩慢流出，再以生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，待流出的引流液顏色較淡后，對(duì)肌肉層及頭皮進(jìn)行逐層縫合，予以閉式引流，2～4 d 后觀察患者癥狀緩解情況，復(fù)查顱腦CT，若無(wú)中線移位且腦室形態(tài)恢復(fù)，血腫基本引流出，移除引流管。

試驗(yàn)組予以顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)：根據(jù)顱腦CT圖像定位血腫大層面，于其后頂結(jié)節(jié)旁做穿刺，予以局麻，通過(guò)高速電鉆以一次性顱內(nèi)血腫穿刺針鉆孔，針尖穿過(guò)顱骨與硬膜，至硬膜下血腫腔終止（圖1）。將生理鹽水注入引流側(cè)管中后，予以連接，取出針芯后，蓋帽，通過(guò)血腫壓力促使血液緩慢引流。當(dāng)引流管中無(wú)血液流出后，連接注射器，予以反復(fù)沖洗，待流出的引流液顏色較淡后，連接引流袋、三通閥，形成密閉狀態(tài)的引流系統(tǒng)，并預(yù)留縫合線。術(shù)后患者保持腳高頭低位，補(bǔ)充3 000～4 000 mL等滲鹽水，2～4 d后觀察患者癥狀緩解情況，復(fù)查顱腦CT，若無(wú)中線移位且腦室形態(tài)恢復(fù)，血腫基本引流出，將穿刺針拔除，予以無(wú)菌包扎。

1.3 觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)操作時(shí)間及失血量。（2）臨床療效：術(shù)后對(duì)2組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)定。治愈：術(shù)后患者癥狀完全消失，頭顱CT 檢查顯示血腫吸收量≥91%；顯效：術(shù)后患者癥狀已顯著改善，頭顱CT 檢查顯示血腫吸收量50%～90%；有效：術(shù)后患者癥狀已有所緩解，頭顱CT檢查顯示血腫吸收量30%～49%；無(wú)效：術(shù)后患者癥狀仍存在，頭顱CT 檢查顯示血腫吸收量≤29%［7］。（3）日常生活活動(dòng)能力：治療前、出院前分別以日常生活活動(dòng)量表（activity of daily living，ADL）評(píng)定2組患者日常生活能力，項(xiàng)目包括洗澡、大便、上下樓梯、小便、穿著、個(gè)人衛(wèi)生、平地步行、如廁、轉(zhuǎn)移及進(jìn)食，總分100分，得分≤40分即完全依賴他人照顧；41～60分為中度依賴，大多時(shí)間需依靠他人照顧；≥61分為輕度依賴，少量時(shí)間需他人照顧［8］。（4）預(yù)后：統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生情況及血腫復(fù)發(fā)情況，并發(fā)癥包括硬膜下積液、感染及顱內(nèi)積氣。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者癥狀明顯改善，但恢復(fù)期再次加重，頭顱CT 檢查顯示血腫吸收后有血量增多、高密度影或高密度信號(hào)出現(xiàn)［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件SPSS 20.0，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，呈正態(tài)分布者予以t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比試驗(yàn)組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)操作時(shí)間較對(duì)照組短，同時(shí)失血量較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值n 40 40手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）3.59±1.17 0.43±0.16 16.924＜0.001手術(shù)操作時(shí)間（min）55.66±17.29 26.49±9.16 9.429＜0.001失血量（mL）47.29±20.11 9.63±2.46 11.756＜0.001

2.2 2 組臨床療效對(duì)比手術(shù)治療后試驗(yàn)組患者總有效率95.00%，對(duì)照組75.00%，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療后臨床療效對(duì)比［n（%）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups after treatment ［n（%）］

2.3 2 組日常生活活動(dòng)能力對(duì)比術(shù)前2 組患者ADL 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)治療后2組患者的日常生活活動(dòng)能力均較術(shù)前改善，且試驗(yàn)組ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后日常生活活動(dòng)能力對(duì)比（分，±s）Table 3 Comparison of activities of daily living between the two groups before and after treatment （scores，±s）

表3 2組治療前后日常生活活動(dòng)能力對(duì)比（分，±s）Table 3 Comparison of activities of daily living between the two groups before and after treatment （scores，±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值n 40 40術(shù)前ADL評(píng)分60.55±6.83 60.60±6.86 0.033 0.974術(shù)后ADL評(píng)分77.27±5.61 89.62±6.66 8.970＜0.001 t值11.964 19.196 P值＜0.001＜0.001

2.4 2 組預(yù)后對(duì)比試驗(yàn)組4 例出現(xiàn)并發(fā)癥，1 例血腫復(fù)發(fā)，而對(duì)照組12例出現(xiàn)并發(fā)癥，6例血腫復(fù)發(fā)，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組預(yù)后對(duì)比［n（%）］Table 4 Comparison of the prognosis of the two groups after treatment ［n（%）］

3 討論

硬膜下血腫即頭部受傷后，顱內(nèi)血液在硬膜下腔大量聚集，根據(jù)血腫時(shí)間分為3 種類型，分別是慢性硬膜下血腫、亞急性硬膜下血腫及急性硬膜下血腫，其中近年來(lái)慢性硬膜下血腫的發(fā)生率逐年升高，在顱內(nèi)血腫中的占比高達(dá)10%，積血量可達(dá)100～300 mL。慢性硬膜下血腫多由頭部輕度外傷所致，其出血因素、出血來(lái)源尚未明確，以顱內(nèi)壓異常升高為主要表現(xiàn)，部分患者還存在頭痛、反應(yīng)遲鈍癥狀，已成為影響人類健康的常見病癥［10］。研究表明，及時(shí)予以專業(yè)治療是促進(jìn)慢性硬膜下血腫患者病情轉(zhuǎn)歸的重要途徑［11］。慢性硬膜下血腫患者的病情十分嚴(yán)重，手術(shù)為臨床治療的重要措施，常見術(shù)式即顱內(nèi)血腫鉆孔穿刺引流術(shù)，然而該術(shù)式需全麻下進(jìn)行，不僅創(chuàng)面較大，操作流程十分繁瑣，而且易引起硬膜下積液、感染及顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)，因此應(yīng)用效果一般，不利于改善慢性硬膜下血腫患者的預(yù)后水平［12-13］。

顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)為近年來(lái)興起的一種新型術(shù)式，20 世紀(jì)90 年代末期，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，臨床開始以YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針展開硬通道穿刺引流術(shù)，并在慢性硬膜下血腫患者中得到應(yīng)用。通過(guò)對(duì)一次性顱內(nèi)血腫碎吸針進(jìn)行充分利用，借用高速電鉆的動(dòng)力進(jìn)行顱骨鉆孔操作，順利進(jìn)入硬膜下血腫腔中，并于封閉狀態(tài)下進(jìn)行血腫引流，具有安全性高的優(yōu)勢(shì)［14-15］。此次通過(guò)顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流治療慢性硬膜下血腫患者發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)操作時(shí)間均較對(duì)照組短，同時(shí)失血量也較對(duì)照組低，且總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)有助于提升慢性硬膜下血腫患者的臨床療效，改善其圍術(shù)期指標(biāo)。顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)具有微創(chuàng)性，且操作流程十分便捷，于局麻下進(jìn)行手術(shù)操作，且術(shù)中重視對(duì)患者硬膜血管、頭皮血管的充分保護(hù)，對(duì)硬膜進(jìn)行快速穿透，防止對(duì)其進(jìn)行剝離，可避免損傷腦組織；在控制術(shù)中失血量的前提下，縮小手術(shù)切口長(zhǎng)度，縮短手術(shù)操作時(shí)間，從而有效改善患者的圍術(shù)期指標(biāo)，提升臨床療效［16-15］。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后試驗(yàn)組患者ADL評(píng)分較對(duì)照組高，而并發(fā)癥發(fā)生率、血腫復(fù)發(fā)率均較對(duì)照組低（P＜0.05），提示顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)有助于改善慢性硬膜下血腫患者的日常生活活動(dòng)能力，提升其預(yù)后水平。通過(guò)顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)治療，患者的病情可得到有效控制，促進(jìn)了疾病轉(zhuǎn)歸，有助于提升患者的日常生活活動(dòng)能力［18］。研究表明，硬膜下積液、感染、顱內(nèi)積氣等均為慢性硬膜下血腫患者的常見并發(fā)癥，直接影響手術(shù)效果及預(yù)后水平，需加以預(yù)防［19］。本研究采取顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)，通過(guò)給予患者腳高頭低位，并予以補(bǔ)充等滲鹽水，確保其顱內(nèi)壓始終維持高水平狀態(tài)，防止塌陷狀態(tài)的腦組織出現(xiàn)復(fù)位，從而降低硬膜下積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)的引流條件較為封閉，血腫包膜、穿刺針、硬腦膜及骨孔之間不存在縫隙，當(dāng)引流管中無(wú)明顯血性液體流出時(shí)，對(duì)注射器進(jìn)行快速連接，再以生理鹽水予以等量置換沖洗，防止顱內(nèi)積氣情況出現(xiàn)，且該術(shù)式切口較小，血腫可得到徹底引流，無(wú)需對(duì)頭皮層、肌肉層進(jìn)行切開，術(shù)后恢復(fù)快，能有效降低感染發(fā)生率，并防止血腫復(fù)發(fā)［20］。

顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流治療慢性硬膜下血腫患者的療效顯著，有助于改善圍術(shù)期指標(biāo)及日常生活活動(dòng)能力，提升其預(yù)后水平。但本次研究納入病例數(shù)有限，觀察指標(biāo)少，且隨訪時(shí)間短，尚需增加病例數(shù)，展開大規(guī)模、多中心研究，同時(shí)創(chuàng)新研究方法，并增加觀察指標(biāo)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床價(jià)值。