汪 昌 周 潔 石永光 沙從波 張 杰 陳 林 朱 凌 徐 銀 張亮亮 喻緒恩△

1）安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038 2）安徽中醫(yī)藥大學神經病學研究所附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061

杜氏型肌營養(yǎng)不良癥（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是一種X 連鎖隱性遺傳的致死性神經肌肉疾病［1-2］。發(fā)病率為1/6 000～1/3 500 的活產男嬰，一般杜氏型肌營養(yǎng)不良癥患兒3 歲之前臨床癥狀并不明顯，僅常見于獲得獨立行走能力的時間較正常兒童偏遲，易被父母或家屬忽視，在疾病的早期不利于杜氏型肌營養(yǎng)不良癥患兒的診斷，容易出現診斷延誤［3-4］。3～5歲時隱匿起病，臨床癥狀開始顯現出來，主要表現在下肢肌肉進行性萎縮無力，可伴腓腸肌假性肥大，7～9 歲癥狀明顯加重，常于13歲左右失去獨立行走能力，需輪椅出行或長期臥床，20歲左右因呼吸肌和心肌受累而死亡［5-8］，并在病程中合并非進行性認知功能障礙［9-10］。關于杜氏型肌營養(yǎng)不良癥現已知的發(fā)病原因是由于X染色體上相關基因突變，導致相應編碼的肌纖維膜上抗肌萎縮蛋白（dystrophy，dys）的缺失和（或）表達異常，而dys蛋白具有保護肌纖維膜完整性的作用，失去dys蛋白保護的肌纖維膜脆性升高，在肌肉連續(xù)、強直收縮后，產生一系列的病理改變，進而引發(fā)進行性肌肉萎縮［2，11-12］。常見的肌肉病理改變以肌纖維大小不等、壞死與再生，肌內膜增生及脂肪組織浸潤，大量高收縮纖維的產生等為主要表現，這一系列的病理改變會導致肌酶譜與血清相關酶學的升高，這在疾病的早期非常具有診斷意義［1，13-14］。杜氏型肌營養(yǎng)不良癥治療方面療效甚微，目前仍無根治方法，所以超早期診斷和盡早的干預顯得尤為重要［16］。發(fā)病初期的臨床癥狀不明顯，難以較早發(fā)現、確診及治療，近年來有文獻［14-18］報道血清酶學的異常也是杜氏型肌營養(yǎng)不良癥患兒的主要就診原因，而血清酶學的異常易導致誤診、誤治，反而使患者病程進展相對較快。肌肉磁共振檢查能在患兒早期有效地反映患者受累肌群及受累的模式［19-20］，這將非常有利于杜氏型肌營養(yǎng)不良癥患兒的早期診斷，血清酶學聯合肌肉磁共振檢查可以有效對臨床疑似杜氏型肌營養(yǎng)不良癥的患兒進行快速的初步診斷，提高診斷的效能，縮短確診時間，以便于盡早對患兒進行治療與干預，達到有效延緩患者病情進展的目的［21］。現針對血清相關酶學與患兒年齡、病程及受累肌肉脂肪浸潤度作相關性分析，為臨床進行早期診斷杜氏型肌營養(yǎng)不良癥提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2010-05―2019-09 就診于安徽中醫(yī)藥大學神經病學研究所附屬醫(yī)院，經肌肉病理活檢或基因檢測確診為杜氏型肌營養(yǎng)不良癥患者51例，均為男性；年齡3～13（7.53±2.91）歲，病程1～11（4.31±2.64）a，發(fā)病年齡1～9（3.20±1.94）歲；其中15例患者有家族史，14例為男性親屬遺傳，1例母親為攜帶者；有運動障礙者51 例（100%），語言障礙11例（22%），雙側小腿假性肥大45例（88%），Gowers征陽性42 例（82%），近端肌力減退重于遠端肌力49例（96%）；所有杜氏型肌營養(yǎng)不良癥患者血清酶學均有不同程度增高，CK（11 008.73±5 755.49）U/L，CK-MB（259.69±149.09）U/L，LDH（997.51±348.50）U/L，AST（166.73±68.39）U/L，ALT（286.42±134.31）U/L。臨床嚴重程度分級：1級5例（10%），2級13例（25%），3級22例（43%），4級11例（22%）。排除心肌炎或肝炎等可能影響此次研究相關酶學指標的疾病。

1.2 方法

1.2.1 血清酶學測定：所有受試對象禁食12 h，于入院次日清晨，使用分離膠真空采血管，抽取3 mL 靜脈血，待標本凝固后，3 000 r/min 離心10 min，分離并取得血清樣本，及時檢測。

1.2.2 臨床分級：根據患兒臨床表現的嚴重程度分級標準可分為1～4 級：①1 級：行走自如，可獨立完成上下樓；②2 級：可獨立行走，但搖擺步態(tài)明顯，上下樓梯需他人幫助；③3級：不能獨立行走，多數日?；顒有杷溯o助完成；④4 級：臥床，生活完全不能自理。

1.2.3 MRI 肌肉脂肪浸潤與分級：本組51 例患者均行MRI檢查，大腿肌肉檢測股薄肌、縫匠肌、半腱肌、大收肌、長收肌、半膜肌、股直肌、股內側肌、股中間肌、股外側肌共10 塊肌肉。成像結果由2 位高年資影像學醫(yī)師根據MRI成像獨立進行T1WI脂肪浸潤分級。T1WI脂肪浸潤分級分為0～5級，0級（無脂肪浸潤）：T1WI信號均一，無脂肪浸潤；1級（極輕度脂肪浸潤）：大部分信號強度均勻，僅可見極少數散在高信號；2級（輕度脂肪浸潤）：T1WI顯示斑片狀高信號累及所檢肌肉在30%以下；3 級（中度脂肪浸潤）：T1WI顯示斑片狀高信號累及所檢肌肉的30%～60%；4級（重度脂肪浸潤）：T1WI 顯示斑片狀高信號累及所檢肌肉＞60%～99%；5 級（極重度脂肪浸潤）：T1WI 顯示斑片狀高信號累及所檢測肌肉的100%。

1.3 統計學方法采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，血清酶學之間及與年齡、病程和肌肉脂肪浸潤程度采用Spearman 相關性分析，不同臨床分級之間血清酶學的差異性分析采用Kruskal-Wallis檢驗，組間進行多重成組比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肌肉脂肪浸潤與分級51例患者均檢測10塊大腿肌肉，共510塊?；颊叽笸燃∪庵窘櫪鄯e分級以大收肌最高（137 級），余依次為股直肌、股外側?。?30 級），股內側肌（128 級），股中間?。?26 級），長收肌、半膜?。?20級），股薄肌、縫匠肌、半腱肌（33級）。累積分數越高表示脂肪浸潤程度越高，肌肉受累程度越高。見圖1。

圖1 MRI成像脂肪浸潤分級Figure 1 MRI imaging fat infiltration classification

2.2 血清酶學之間及與年齡、病程和肌肉脂肪浸潤程度相關性分析對DMD 患者CK、CK-MB、LDH、AST、ALT、年齡、病程及肌肉脂肪浸潤程度進行Spearman 相關性分析，除CK-MB 與AST、年齡、病程、肌肉脂肪浸潤分數無顯著相關性外，其余各參數均存在相關性（P＜0.05）。見表1。

表1 血清酶學之間及與年齡、病程、肌肉脂肪浸潤程度的相關性（r）Table 1 Correlation between serum enzymes and age，course of disease and degree of muscle fat infiltration （r）

2.3 不同臨床分級之間血清酶學的差異性分析根據不同臨床分級，各組進行Kruskal-Wallis 檢驗，組間進行多重成組比較，血清酶學分析對比顯示，各組CK、AST、ALT 值差異有統計學意義（P＜0.05），CK-MB、LDH 值差異無統計學意義（P＞0.05）。（1）CK值組間對比顯示1級高于4級（中位數17 960 U/L＞9 540 U/L）；1級高于3級（中位數1 7960 U/L＞8 740 U/L），差異有統計學意義（P＜0.05），余組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。（2）AST值組間對比顯示2 級高于4 級（中位數175 U/L＞134 U/L），差異有統計學意義（P＜0.05），余組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。（3）ALT 值組間對比顯示1 級高于4 級（中位數365 U/L＞145 U/L），2 級高于4 級（中位數355 U/L＞145 U/L），差異有統計學意義（P＜0.05），余組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

杜氏型肌營養(yǎng)不良癥是一種致死性遺傳性肌病，預后兇險［11，13］。目前已知的主要機制是因位于X染色體上的Xp21.1-21.3 的DMD 基因突變，導致其編碼的肌纖維膜上的抗肌萎縮蛋白表達異常，進而引發(fā)一系列肌病理改變［22-23］。杜氏型肌營養(yǎng)不良癥患兒的診斷參考《2016 版中國假肥大型肌營養(yǎng)不良癥診治指南》及相關診斷指南與共識［2，5］。由于杜氏型肌營養(yǎng)不良癥發(fā)病隱襲，早期癥狀不明顯，患兒發(fā)病早期時間與學步時間具有一定的重疊性，導致患兒肌無力癥狀易被掩蓋而受到忽視［24-25］。本組患兒獲得獨立行走的年齡為（17.4±5.1）個月，晚于世界衛(wèi)生組織（WHO）定義的健康兒童平均獨立行走年齡［26］。本組患兒就診原因為轉氨酶升高（4例）、肌酶升高（1例）、言語不清（1例）、運動障礙（45例），說明多數患兒發(fā)病早期血清相關酶學異常未能引起重視，而無法及時得到確診和治療，導致就醫(yī)時間偏晚，或因血清酶學的升高未能被接診醫(yī)生及時考慮杜氏型肌營養(yǎng)不良癥的可能，引起誤診、誤治［27-28］。本研究51例患兒血清酶學均有不同程度的升高，與MARICELA等［1］、ZHU等［29］報道基本一致，以肌酸激酶最為顯著，最高1例達到23 960 U/L，是正常值的137倍，其他酶學指標包括CK-MB、LDH、AST、ALT 也有輕到中度程度的升高，這些生化指標的異常有助于疾病的診斷，特別是CK 值具有特異性，一般于4～5 歲達到峰值后，隨病程進展逐年呈下降趨勢［1］。本研究發(fā)現不同臨床分級間血清酶學的差異，可有助于臨床醫(yī)生對初診、復診的杜氏型肌營養(yǎng)不良癥患兒進行病情進展的初步評估和判斷。

隨著臨床醫(yī)技的不斷發(fā)展，肌肉活檢、免疫組化技術在診斷肌病上的應用，臨床上基本可進行確診檢查，但由于肌活檢具有侵襲性，不能廣泛地對患兒采集樣本，如果患兒處于疾病早期，肌肉組織受累程度較輕，在進行肌肉活檢時常因不能夠準確地在病損肌肉處進行樣本采集，導致病理結果的假陰性，而且常規(guī)肌肉活檢取材部位可能因患兒在日常生活事件非疾病本身引起的損傷，導致病理結果的假陽性，從而導致誤診的發(fā)生。而MRI檢查可以準確發(fā)現肌肉脂肪浸潤程度，也直接反映出肌肉組織病變程度［30］。本組 患 者MRI 影 像 與LI 等［31］報 道 基 本 一 致，與FORBES等［32］報道稍有區(qū)別，原因是本組患兒MRI影像著重于大腿肌肉的觀察，并未將臀部肌肉、上肢肌肉、小腿肌肉納入范圍。杜氏型肌營養(yǎng)不良癥患者肌肉受累在MRI 上主要表現為脂肪化改變，這類患者的骨骼肌存在一定的受累模式，即大收肌最早受累且受累程度最重，股四頭肌、長收肌、半膜肌僅次之，而縫匠肌、股薄肌、半腱肌相對不受累或受累程度極輕，可能與參與肌肉收縮的肌群和肌肉不同的收縮方式有關［33-35］。文獻［36］報道杜氏型肌營養(yǎng)不良癥患者的大腿部肌群的脂肪浸潤很可能早于肌無力癥狀出現，且隨著病情進展，其脂肪浸潤程度也是漸進性發(fā)展的。MRI檢查對軟組織具有極高的分辨率，推測其可早于臨床癥狀出現時發(fā)現杜氏型肌營養(yǎng)不良癥大腿肌肉的異常，說明MRI 脂肪測量技術能準確地評估杜氏型肌營養(yǎng)不良癥患者病情的進展程度，找到主要受累肌肉組織［37］，評估治療效果進而指導臨床及時進行干預。

血清相關酶學特別是CK 值與本病具有非常高的相關性，其他酶學指標也具有一定的相關性，而根據不同臨床分級之間血清酶學的差異性，可以說明CK、AST、ALT 在疾病的不同階段存在差異，以此對患者進行快速診斷及病情進展的大致判斷，并制定相應的治療方案。肌肉磁共振檢查呈現出的大腿肌肉脂肪浸潤度以大收肌最為顯著，股四頭肌、長收肌、半膜肌僅次之，縫匠肌、股薄肌、半腱肌在脂肪浸潤受累時出現相對規(guī)避，具體規(guī)避原因需要進一步的研究。因此，對于有家族史的患兒，早期可進行血清相關酶學檢查和下肢肌肉MRI 檢查，將有助于超早期的診斷，對于疾病的預后具有積極意義。下一步將針對主要受累肌肉及跟腱攣縮問題進行康復治療技術干預，并找到肌肉受累模式，指導患者在日常生活中盡量減輕肌肉損傷，達到延緩患者病情進展的目的。