朱文華，方力爭，戴紅蕾，陳麗英，晁冠群，祝悅

加強全科師資隊伍建設是實施健康中國的戰(zhàn)略舉措。國務院、多部委連續(xù)頒發(fā)文件指出“加快發(fā)展全科醫(yī)學，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生”［1］。2018年1月國務院發(fā)文《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》指出要大力提高全科醫(yī)師的培養(yǎng)質量與數(shù)量［2］。然而，目前我國還存在全科專業(yè)師資嚴重匱乏的局面［3］，大部分綜合性醫(yī)院缺乏專職全科師資，基層社區(qū)實踐基地的師資大部分未經(jīng)過規(guī)范系統(tǒng)的全科理論知識及技能培訓。因此，加強全科學科建設，建立以全科專業(yè)導師為核心，整合臨床經(jīng)驗豐富且教學、科研能力較強的相關學科師資團隊，四元合力解決這一問題有重要意義。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學科經(jīng)過長期實踐探索，建立了四元合力的師資團隊，創(chuàng)新合力培養(yǎng)模式，為實現(xiàn)高質量培養(yǎng)全科人才目標提供重要依據(jù)。

1 四元合力師資隊伍構建方法

2015年起浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學科針對目前國內全科醫(yī)學發(fā)展中存在全科專業(yè)師資短缺及師資素質不均衡的現(xiàn)象，結合全科醫(yī)學的特色，加強全科師資團隊建設，構建四元合力全科師資團隊模式，即全科導師-全科師資-?？茙熧Y-社區(qū)師資，形成了四元合力的全科師資團隊。

1.1 制定師資準入標準，建立多元師資準入模塊

1.1.1 確定多元師資能力要素 用德爾菲專家咨詢法、文獻查詢法確定全科師資隊伍核心能力要素［4］，通過電子郵件的方式進行兩輪專家咨詢，第一輪專家咨詢邀請20名全科專家（具有高級職稱、分布在省內外）按照五級重要性等級對指標采用專家情況、咨詢方法及過程等，以體現(xiàn)設置標準的科學合理的“重要性”進行打分，分為很不重要（1分）、不重要（3分）、一般（5分）、重要（7分）和很重要（9分），并根據(jù)指標重要程度提出修改意見。同時，請專家填寫指標熟悉程度評級表和影響程度量化表。第二輪專家咨詢是在分析第一輪專家咨詢結果及專家提出的意見基礎上進行的，第二輪專家咨詢表附有第一輪專家咨詢的結果及詳細的填表說明，邀請專家根據(jù)第一次專家咨詢結果再次對指標重要性進行評價。最后，分析整理第二次專家咨詢結果，以此形成全科師資隊伍核心能力要素。確定全科師資的核心能力包括模塊1全科醫(yī)學基本素質（全科醫(yī)學職業(yè)精神、道德素質）；模塊2全科醫(yī)療能力（臨床技能、社區(qū)適宜技術）；模塊3全科教學能力（帶教技能、評估反饋及反思的能力）；模塊4管理能力（團隊組織管理能力、碩士研究生導師引導及管理能力）；模塊5科研能力（研究能力，持續(xù)的全科專業(yè)職業(yè)發(fā)展）。

1.1.2 制定師資準入標準 （1）基本認定標準：具有本科及以上學歷，在臨床工作5年以上并具有3年以上主治工作經(jīng)歷及教學經(jīng)歷，參加過醫(yī)療機構全科師資培訓并獲得證書，對全科醫(yī)學事業(yè)充滿熱情；（2）根據(jù)德爾菲專家咨詢法確定的全科師資的核心能力，進一步歸納師資能力準入模塊，以多元師資必須掌握基礎模塊，即全科醫(yī)療能力、教學技能和交流溝通能力為基礎，全科導師需具備基礎模塊加教學研究能力、組織管理能力模塊；全科臨床師資需具備基礎模塊加全科專業(yè)帶教能力、教學管理能力模塊，?？茙熧Y需具備基礎模塊加專業(yè)能力及教學指導模塊；基層社區(qū)師資需具備基礎模塊加教學技能和實踐能力模塊等，由教學管理組實施準入評估，嚴格把握師資準入質量。

1.2 構建“四位一體”合力模式，實現(xiàn)優(yōu)勢互補并相互銜接圍繞全科醫(yī)師核心能力培養(yǎng)目標及要求［5］，構建“四位一體”的聯(lián)合組合模式，由全科導師（培養(yǎng)過程中全程指導的師資）、全科師資（全科輪轉過程中的帶教師資）、?？茙熧Y（專科輪轉過程的帶教師資）、社區(qū)師資（垂直教學過程中社區(qū)帶教師資）合力教學，運用全科理念，強化實踐教學，在全科住院醫(yī)師培訓中各層面的師資環(huán)環(huán)相扣，交叉融合，根據(jù)不同師資專業(yè)特點及背景，確立教學過程中各自的作用，以全科導師為主導，四元合力，協(xié)同管理，指導帶教，使全科導師強化全科專業(yè)培養(yǎng)、科研能力的角色功能，全科師資強化全科臨床思維及綜合技能等角色功能，專科師資提升臨床?？婆c全科臨床接軌的教學能力，社區(qū)師資加強全科臨床技能訓練與全程管理等角色功能，并實現(xiàn)優(yōu)勢互補帶教，有機銜接培養(yǎng)，既充分展示全科醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)特色，又橫向提升臨床和社區(qū)的知識技能，提高崗位勝任力，為畢業(yè)后獨立執(zhí)業(yè)打下良好的基礎。

1.3 建立“分層遞進”的全科師資梯隊質量提升方式 參考全科醫(yī)生六大核心能力〔世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）〕及全科專業(yè)培訓標準〔英國皇家全科醫(yī)師學院（RCGP）〕［6］，結合中國基本醫(yī)療的實際需求，以目標導向-能力提升設計模塊，以全科綜合實踐能力為主是，全人全程管理能力、崗位勝任技能、全科職業(yè)發(fā)展能力等為主要內容遴選在綜合性醫(yī)院及社區(qū)工作水平高、臨床、教學、科研經(jīng)驗豐富的高年資全科資深帶教師資，培養(yǎng)四元合力的全科師資梯隊，包括初級、中級、高級梯隊，采取“分層遞進”“多維實踐”的梯隊培養(yǎng)方式，對初級梯隊以提升全科理念、實踐技能、門診帶教能力為主線，中級梯隊以提升專業(yè)能力、適宜技能、教學能力為主線，高級梯隊以培養(yǎng)綜合能力、科學研究能力、管理能力為主線，見表1。實施過程中采用以團隊為單位的討論式教學模式，以網(wǎng)絡為載體的互動教學，以反思為策略的創(chuàng)新教學模式［7］，全面提升多元師資的綜合能力。

表1 分層遞進的梯隊建設方案Table 1 Hierarchical and ordered construction plan of the four-force general medicine faculty team

1.4 構建四元合力的全科師資一體化組織管理程序 按師資準入標準遴選出全科導師-全科師資-?？茙熧Y-社區(qū)師資，形成了四元合力的全科師資團隊，經(jīng)過2年國內外的師資梯隊嚴格培訓，強化全科帶教能力訓練，并考核通過組建導師團隊，將全科導師作為全科住院醫(yī)師培訓基地教學及管理的核心團隊，圍繞全科專業(yè)特色，協(xié)調主導，高效發(fā)揮各類師資的作用，進行橫向一體化組織管理、模式探索、集體備課、多維評價等，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，充分體現(xiàn)全科特色，使得全科教學切實有效，為培養(yǎng)高質量全科人才提供保障，見圖1。

圖1 四元合力的全科師資一體化團隊管理模式Figure 1 Integrated management model of the four-force general medicine faculty team

2 建立四元合力全科師資共同帶教模式

2.1 建立四元合力全科共同帶教的“M-D-E”教學模式基于全科理論-臨床-社區(qū)教學交叉融合為序貫式的教學方式［8］，建立了全科師資四元合力共同帶教模式，在原有的“以問題為基礎”的教學模式（PBL）基礎上，采用多學科（M）團隊（D）協(xié)作教學（E）“M-D-E”模式，從不同專業(yè)角度協(xié)同教學，展開多學科病例討論，workshop實踐教學法［9］，結合全科專業(yè)特色，采用循問教學模式（problem-based learning，M-PBL）/案例教學模式（cased-based learning，CBL）/團隊教學模式（team-based learning，TBL）的方法，將多元師資有效合力，互補教學，發(fā)揮全科師資合力協(xié)同帶教技能，強強聯(lián)合培養(yǎng)，各級師資參與聯(lián)合教學，優(yōu)勢互補，提高合力師資的綜合帶教水平，提高全科人才的培養(yǎng)質量，見圖2。

圖2 四元合力的全科師資MDE教學框架Figure 2 MDE teaching framework of the four-force general medicine faculty team

實施過程中由多元師資管理小組制定教學計劃、確定多元師資銜接管理方法、組織集體備課，并進行課程建設與教學效果評價。選定全科大綱中綜合性臨床教學課程，實施四元合力全科共同帶教的“M-D-E”帶教方案，在慢性病多系統(tǒng)病的病例討論、虛擬仿真臨床實踐技能、臨床聯(lián)合教學查房等帶教中實施多元合力帶教模式，由多元師資管理小組集體書寫教案，并進行聯(lián)合教學演練，其中全科導師側重全科理念提升及人文指導，全科師資側重全科思維及綜合能力提升，專科師資側重臨床?？浦R及技能提升，社區(qū)師資側重預防保健及適宜技能提升，通過多元合力進行優(yōu)勢互補，協(xié)同帶教，取得較好的教學效果。

2.2 建立綜合醫(yī)院-社區(qū)（H-C）多元師資垂直實踐聯(lián)合教學法 為進一步提升全科人才培養(yǎng)的執(zhí)業(yè)勝任力，建立綜合醫(yī)院-社區(qū)（H-C）多元師資垂直實踐聯(lián)合教學方法，由全科師資每周兩次下基層與社區(qū)師資合力進行垂直聯(lián)合教學，采用門診四步法、運用“反思性”教學方法［10］，定期進行全科與社區(qū)師資聯(lián)合門診教學，同時社區(qū)師資上達綜合醫(yī)院進行聯(lián)合查房帶教等，保證了綜合性醫(yī)院和社區(qū)基地教學連續(xù)性和同質化；使全科臨床基地和社區(qū)實踐基地緊密合作，密切配合，臨床基地師資“下社區(qū)”起到“傳”“幫”“帶”的作用，社區(qū)基地師資“走上來”參與教學，實現(xiàn)一體化教學管理，提升合力師資的綜合帶教能力［11］。

3 工作成效

3.1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的能力提升情況 通過四元合力的師資隊伍建設、分層強化師資培訓及能力評估探索與實踐，提高了全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的能力水平。2016—2019年理論考核、技能考核均穩(wěn)步提高，理論考核平均分較2014年提高了5.52～9.85個百分點，技能考核平均分較2014年提高了4.72～8.26個百分點。

3.2 培養(yǎng)的全科研究生的能力提升情況 所培養(yǎng)的全科研究生的臨床能力、教學能力及團隊管理能力快速提升，在國內核心期刊發(fā)表了高質量全科學術論文十余篇，并在雜志發(fā)表多篇學術短評，創(chuàng)建浙江青年全科醫(yī)生論壇，展現(xiàn)了全科培養(yǎng)人才的拓展研究與管理能力。

4 討論

通過構建四元合力的師資團隊，創(chuàng)建全科導師-全科師資-專科師資-社區(qū)師資的合力帶教模式，提升了全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的綜合能力，體現(xiàn)了全科醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)特色，為提升全科人才培養(yǎng)質量提供了保障。與傳統(tǒng)師資單一帶教模式相比，四元合力師資隊伍構建的主要特色和優(yōu)勢如下：

4.1 構建多元合力師資帶教模式，有利于實現(xiàn)與基層全科崗位的無縫對接 建立一支綜合實力強、能力過硬的高素質全科師資隊伍，是培養(yǎng)全科人才的關鍵［12］，構建由多元合力的“四位一體”全科師資團隊帶教模式是實現(xiàn)這一目標的重要保障。本研究根據(jù)不同師資專業(yè)特點及背景，確立教學過程中各自的作用，以全科導師為主導，四元合力，優(yōu)勢互補，有機銜接，協(xié)同管理，指導帶教，實現(xiàn)優(yōu)勢互補帶教，有機銜接培養(yǎng)，實現(xiàn)與基層全科崗位的無縫對接，通過合力帶教具體實施中的集體備課、教學演練，進一步提升四元合力教學效果，有效提升全科專業(yè)培養(yǎng)特色，解決?？戚嗈D疊加培養(yǎng)全科專業(yè)人才、全科專業(yè)特點缺失的問題［13］。

4.2 全面提升全科師資隊伍綜合能力，發(fā)揮多元師資的互補優(yōu)勢 實施健康中國戰(zhàn)略是我國的基本國策，大力推進中國全科醫(yī)學發(fā)展、加強全科師資隊伍建設是培養(yǎng)高質量的全科人才的重要環(huán)節(jié)［14］；由于目前仍然存在全科專業(yè)導師及師資匱乏、教學資源不均衡、教學水平參差不齊等因素，如何建立高素質的綜合師資梯隊，圍繞全科醫(yī)師培養(yǎng)目標及全科醫(yī)師崗位勝任力，開展高水平的教學活動，對培養(yǎng)綜合能力強的全科人才有著重要意義。本研究以全科師資的核心能力為目標導向，以能力提升為主線，根據(jù)多元師資的優(yōu)勢及功能定位，建立分層遞進的體現(xiàn)全科醫(yī)學特色的師資梯隊建設方案，以培養(yǎng)綜合能力、科學研究能力、管理能力為主的卓越師資為目標，對全面提升全科師資的綜合能力有重要意義。在實施中關鍵在于如何充分發(fā)揮多元師資的互補優(yōu)勢，全面提升全科師資隊伍綜合能力，需要在實踐中不斷完善。

4.3 建立“分層遞進”的全科師資梯隊質量提升方式，為提升師資質量提供保障 為促進全科醫(yī)學教育的快速發(fā)展，我國目前部分城市已成立了全科師資培訓基地，但大部分的臨床及社區(qū)基地卻并沒有系統(tǒng)的全科師資梯隊質量提升方式。本研究結合全科師資的培養(yǎng)目標，根據(jù)ACGME和GMA師資能力評估體系及全科師資的核心能力要素［15］，建立全科師資隊伍梯隊質量提升方式，并按照初、中、高級師資進行分層，以目標導向-能力提升設計模塊，全面提升多元師資的綜合能力，為提升全科師資隊伍的質量提供保障。

綜上所述，圍繞全科人才培養(yǎng)目標及崗位勝任力［15］，創(chuàng)建全科導師-全科師資-?？茙熧Y-社區(qū)師資有效合力的教學梯隊與帶教方法，通過實施多元合力的全科師資團隊建設模式，打造了高素質多元合力的師資隊伍，發(fā)揮全科導師、全科師資、?？茙熧Y、社區(qū)師資的綜合優(yōu)勢，既把握全科專業(yè)方向，又強化臨床技能，圍繞全科專業(yè)特色，實現(xiàn)全科-專科-社區(qū)融貫培養(yǎng)，開展高水平的教學活動，體現(xiàn)了全科醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)特色，解決教學資源不均衡、教學水平參差不齊的局面，為培養(yǎng)高層次的全科醫(yī)學專業(yè)人才提供保障。但有關多元合力的全科師資團隊建設實施的效應及效果評價體系及方法，有待進一步在今后的研究中完善。

作者貢獻：朱文華、戴紅蕾負責研究的實施與可行性分析；晁冠群、祝悅負責數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學處理；朱文華、祝悅負責數(shù)據(jù)整理、論文撰寫；朱文華、陳麗英負責結果的分析與解釋；方力爭、戴紅蕾負責論文的修訂；朱文華、方力爭負責文章的構思與設計、質量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；陳麗英、祝悅負責英文的修訂。

本文無利益沖突。