王晶，王秀紅*，鄧開(kāi)盛，王振民，劉海燕，方雯

專家點(diǎn)評(píng)：

目前衰弱的臨床評(píng)估主要以癥狀綜合評(píng)估為主，且多集中在呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域，對(duì)衰弱的預(yù)測(cè)、診斷和預(yù)后，尚缺乏具有高靈敏度和高特異度的指標(biāo)。本研究以腦白質(zhì)高信號(hào)患者為研究對(duì)象，探討腦白質(zhì)高信號(hào)影像學(xué)改變與衰弱的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)高信號(hào)或許可作為衰弱篩查的指標(biāo)，為衰弱的精準(zhǔn)認(rèn)識(shí)提供了一定的可能性。同時(shí)，老年人在進(jìn)行篩查及精準(zhǔn)評(píng)估后，衰弱的干預(yù)、管理與影響因素非常相關(guān)。因此如何進(jìn)行衰弱全程臨床管理或居家管理，尚需要更全面的策略或體系。

（北京明德醫(yī)院全科中心 張消克）

衰弱（frailty）是一種以老年人生理儲(chǔ)備功能降低或多系統(tǒng)功能異常導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外界因素的易損性增加、抗應(yīng)激能力減退以及維持自身穩(wěn)態(tài)能力下降為特征的非特異性狀態(tài)［1］，其已成為人口老齡化最突出的問(wèn)題［2］。腦白質(zhì)高信號(hào)（WMH）又稱腦白質(zhì)病變（WML）或腦白質(zhì)疏松（LA），是腦小血管病典型影像學(xué)標(biāo)志之一，影像學(xué)表現(xiàn)為腦室旁或深部白質(zhì)邊界模糊的低密度灶，在磁共振成像（MRI）上表現(xiàn)為T1加權(quán)成像（T1 weighted image，T1WI）等信號(hào)或偏低信號(hào)、T2加權(quán)成像（T2WI）和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）高信號(hào)［3-4］。研究顯示，WMH在老年人群中檢出率較高，可達(dá)95%［5-6］。存在WMH的患者初期可無(wú)臨床表現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展可出現(xiàn)步態(tài)異常、認(rèn)知及情感障礙等［7-8］，增加遠(yuǎn)期癡呆、抑郁、腦卒中等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，WMH基線體積與衰弱相關(guān)［10-11］，而國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)關(guān)注WMH老年住院患者衰弱的研究報(bào)道，且該類研究未使用Fazekas量表［12］評(píng)估WMH分級(jí)情況與衰弱之間的關(guān)系，將影像學(xué)指標(biāo)應(yīng)用于衰弱的研究也較少。鑒于此，本研究使用Fazekas量表評(píng)估老年住院患者WMH分級(jí)，再運(yùn)用衰弱篩查量表（FRAIL）評(píng)估WMH老年住院患者衰弱狀況，分析其影響因素，并探討不同分級(jí)的WMH對(duì)患者衰弱狀況的影響，以期通過(guò)較為簡(jiǎn)便的WMH分級(jí)關(guān)注衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和狀況，為衰弱的早期篩查及科學(xué)制定預(yù)防及護(hù)理措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法選取2019年12月—2020年6月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的年齡≥60歲的321例WMH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）行顱腦MRI檢查，根據(jù)顱腦MRI診斷為WMH［3-4］；（3）溝通無(wú)障礙或在視、聽(tīng)校正后溝通無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重活動(dòng)障礙，如失能、殘疾或在輔助工具協(xié)助下仍不能行走者；（2）合并精神疾病、不能完成調(diào)查或不愿配合者。本研究已獲貴州醫(yī)科大學(xué)人體試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2019-138），研究對(duì)象均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 該調(diào)查表由研究者依據(jù)研究目的和內(nèi)容，在參考相關(guān)文獻(xiàn)［13-16］和患者病歷的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括患者性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、個(gè)人月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.2.1.2 FRAIL 該量表由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組于2008年提出，常用于老年人群衰弱的評(píng)估［17-19］。該量表包括疲乏感、阻力感、自由活動(dòng)能力下降、多種疾病共存（≥5種）、體質(zhì)量下降共5項(xiàng)，每項(xiàng)得分為1分，總分為5分，F(xiàn)RAIL得分0分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。該量表中文版具有結(jié)構(gòu)效度，內(nèi)部一致性好，Cronbach's α系數(shù)為0.826，適用于我國(guó)衰弱患者的評(píng)估［20］。本研究將FRAIL得分＞2分者納入衰弱組，≤2分者為非衰弱組。

1.2.1.3 Barthel指數(shù)量表（BI） BI由MAHONEY等［21］于1965年設(shè)計(jì)并制定，常用于評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力（ADL）。該量表包含10個(gè)條目，分別為進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，總分100分，分值越低說(shuō)明ADL越差。滿分表示日常生活完全自理，軀體功能獨(dú)立。＜100分表示日常生活自理能力下降，軀體功能非獨(dú)立。該量表中文版具有結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測(cè)效度，內(nèi)部一致性好，Cronbach's α系數(shù)為0.916，適用于我國(guó)住院患者ADL的評(píng)估［22］。

1.2.1.4 Morse跌倒評(píng)估量表（MFS） MFS由MORSE等［23］于1989年研制，常用于預(yù)測(cè)住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，包括6個(gè)條目，分別為步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、行走輔助、近3個(gè)月跌倒史、超過(guò)1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷、靜脈輸液/使用肝素?？偡譃?25分，分值越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。總分＞45分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、25～45分為中度風(fēng)險(xiǎn)、＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)。該量表中文版具有良好的信度及區(qū)分效度，可行性好，適用于我國(guó)住院老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估［24］。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院第2天清晨抽取空腹肘前靜脈血2 ml，置于乙二胺四乙酸抗凝的負(fù)壓采血管中，充分搖勻后，使用SYSMEX XN-9000（日本Sysmex公司）全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，采用SLS-血紅蛋白法檢測(cè)血紅蛋白（HGB）〔參考范圍：120～160 g/L（男）；110～150 g/L（女）〕；另抽取空腹肘前靜脈血5 ml，置于負(fù)壓采血管中，使用KDC-1046L（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司）大容量低速離心機(jī)，以3 800 r/min離心10 min（離心半徑17.80 cm），采用透射比濁法檢測(cè)前白蛋白（PA）（參考范圍：180～450 mg/L），采用透射免疫比濁法檢測(cè)白蛋白（ALB）（參考范圍：35～55 g/L），采用比色法檢測(cè)鈣（Ca）（參考范圍：2.25～2.75 mmol/L），采用酶法檢測(cè)三酰甘油（TG）（參考范圍：0.56～1.70 mmol/L），采用循環(huán)酶法檢測(cè)同型半胱氨酸（Hcy）（參考范圍：5～15 μmol/L），采用膽固醇氧化酶法檢測(cè)總膽固醇（TC）（參考范圍：2.86～5.98 mmol/L），采用選擇性抑制法檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（參考范圍：1.03～2.07 mmol/L），采用可溶性反應(yīng)法檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（參考范圍：2.07～3.12mmol/L）。TC、TG、LDL-C水平分別＞5.72 mmol/L、1.70 mmol/L、3.64 mmol/L為危險(xiǎn)水平；HDL-C水平＜0.91 mmol/L為危險(xiǎn)水平［25-26］。

1.2.3 影像學(xué)檢查 由影像科醫(yī)師應(yīng)用3.0 T磁共振儀對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行MRI檢查，掃描序列包括T1WI、T2WI、FLAIR。由兩名有資質(zhì)的影像科醫(yī)師根據(jù)Fazekas量表［12］獨(dú)立評(píng)估WMH分級(jí)：0級(jí)，側(cè)腦室周圍及深部白質(zhì)無(wú)高信號(hào)；1級(jí)，側(cè)腦室前后角高信號(hào)呈帽狀或者鉛筆樣薄層，深部白質(zhì)高信號(hào)呈點(diǎn)狀；2級(jí)，側(cè)腦室周圍高信號(hào)連接成光滑的暈圈，深部白質(zhì)高信號(hào)開(kāi)始融合；3級(jí)，側(cè)腦室周圍高信號(hào)不規(guī)則，延伸到深部白質(zhì)，深部白質(zhì)高信號(hào)大面積融合。如對(duì)分級(jí)結(jié)果有不同意見(jiàn)則由上一級(jí)影像科醫(yī)師評(píng)定。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查質(zhì)量控制 研究者獲取病房管理者的同意和配合后進(jìn)入醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象。由通過(guò)統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的調(diào)查員征得研究對(duì)象同意后，采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，以面對(duì)面逐項(xiàng)詢問(wèn)及填寫的方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收檢查，如有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)則當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)充，如有疑問(wèn)則重新進(jìn)行詢問(wèn)核實(shí)，以保證問(wèn)卷的完整性和真實(shí)性。本研究共發(fā)放問(wèn)卷321份，回收有效問(wèn)卷321份，有效回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，若計(jì)量資料呈正態(tài)分布且方差齊，以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；若計(jì)量資料呈非正態(tài)分布或方差不齊，以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。采用二分類Logistic回歸分析探討WMH老年住院患者衰弱的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WMH老年住院患者衰弱現(xiàn)狀及一般情況比較 根據(jù)FRAIL得分，321例WMH患者中，衰弱組129例，非衰弱組192例。FRAIL條目：疲乏感234例（72.90%）、阻力感211例（65.73%）、自由活動(dòng)能力下降127例（39.56%）、多種疾病共存69例（21.50%）、體質(zhì)量下降30例（9.35%）。兩組性別、民族、文化程度、婚姻狀況、個(gè)人月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、WMH分級(jí)、BI評(píng)分、MFS評(píng)分、過(guò)去一年跌倒史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組WMH老年住院患者生理、生化指標(biāo)比較 兩組SBP、DBP、Hcy、Ca、TG、LDL-C比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組BMI、HGB、ALB、PA、TC、HDL-C比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 二分類Logistic回歸分析 以表1與表2中性別、年齡、BMI、HGB、ALB等23個(gè)變量運(yùn)用基于最大似然比估計(jì)的逐步回歸法篩選自變量，最終入選5個(gè)自變量，即年齡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、HGB、PA、WMH分級(jí)（自變量賦值見(jiàn)表3），共線性診斷未發(fā)現(xiàn)自變量間存在共線性，以是否發(fā)生衰弱（賦值：0=非衰弱，1=衰弱）為因變量構(gòu)建二分類Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、HGB、PA、WMH分級(jí)是WMH老年住院患者衰弱的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表1 兩組WMH老年住院患者一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general conditions between two groups of elderly WMH inpatients

表2 兩組WMH老年住院患者生理、生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of physiological and biochemical indicators between two groups of elderly WMH inpatients

表3 WMH老年住院患者衰弱影響因素的二分類Logistic回歸分析賦值Table 3 Assignment of factors possibly influencing frailty in elderly hospitalized patients with WMH identified using binary Logistic regression

表4 WMH老年住院患者衰弱影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis for influencing factors of frailty in elderly hospitalized patients with WMH

3 討論

目前全球人口老齡化程度日益嚴(yán)重，衰弱受到國(guó)際社會(huì)的關(guān)注。衰弱會(huì)降低老年人對(duì)應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)能力，增加其跌倒、失能及死亡等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，給臨床實(shí)踐和公共衛(wèi)生帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)［27］。早期識(shí)別衰弱，并針對(duì)其危險(xiǎn)因素給予積極干預(yù)可減慢衰弱的進(jìn)程［28］。目前，對(duì)于衰弱的研究多集中在呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中開(kāi)展的衰弱研究尚不多見(jiàn)，而針對(duì)WMH的研究主要集中在病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療上，少有研究關(guān)注WMH患者的衰弱狀況。因此，本研究對(duì)WMH老年住院患者衰弱狀況進(jìn)行了調(diào)查，旨在了解WMH老年住院患者衰弱現(xiàn)狀，分析其影響因素，探討衰弱預(yù)防、護(hù)理措施，以期使醫(yī)護(hù)人員重視對(duì)該人群衰弱的評(píng)估與篩查，為衰弱的干預(yù)研究提供參考依據(jù)。

3.1 WMH老年住院患者衰弱現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，WMH老年住院患者衰弱發(fā)生率為40.2%，與侯蘋等［29］使用FRAIL調(diào)查老年冠心病患者衰弱發(fā)生率為39.6%的研究結(jié)果相近，低于方雯等［30］運(yùn)用FRAIL調(diào)查術(shù)前老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者衰弱發(fā)生率為67.8%的研究結(jié)果，分析原因可能與研究對(duì)象的人口學(xué)特征等有關(guān)：侯蘋等［29］研究對(duì)象女性占43.5%，小學(xué)及以下文化程度占40.6%；方雯等［30］研究對(duì)象女性占79.57%，小學(xué)及以下文化程度占66.52%；本研究女性占49.5%，小學(xué)及以下文化程度占41.7%。2017年《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》［13］指出，女性、受教育程度低的人群衰弱發(fā)生率較高。本研究結(jié)果高于法國(guó)老齡化多學(xué)科調(diào)查（AMImage）采用Fried量表評(píng)估WMH社區(qū)老年人群衰弱發(fā)生率為18.8%的研究結(jié)果［31］，可能與選用的衰弱測(cè)量工具、生活方式、基因多態(tài)性及該人群為社區(qū)老年人群等不同有關(guān)。由此提示，臨床醫(yī)護(hù)人員要重視對(duì)WMH老年住院患者衰弱的評(píng)估，根據(jù)其具體情況予以早期識(shí)別和干預(yù)，以預(yù)防及延緩WMH老年住院患者衰弱的發(fā)生和發(fā)展，減少因衰弱導(dǎo)致的不良健康結(jié)局。

3.2 WMH老年住院患者衰弱狀況的影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，高齡（≥80歲）是WMH老年住院患者衰弱的危險(xiǎn)因素，年齡80～91歲者衰弱發(fā)生率是年齡60～64歲者的3.597倍。孫凱旋等［32］研究顯示，高齡（≥80歲）是老年住院患者衰弱的危險(xiǎn)因素。CARNEIRO等［33］研究也表明衰弱的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，年齡≥80歲患者的衰弱發(fā)生率明顯高于年齡較低組患者。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果相近。分析原因可能為：年齡是WMH和衰弱的共同危險(xiǎn)因素，二者的發(fā)生率均與年齡增長(zhǎng)相關(guān)，這共同的危險(xiǎn)因素促進(jìn)WMH老年患者衰弱的發(fā)生。同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人大腦及各器官發(fā)生退行性改變，身體各種生理功能逐漸下降，也促使衰弱的發(fā)生。由此提示，臨床醫(yī)護(hù)人員要加倍關(guān)注高齡（≥80歲）的WMH老年住院患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的健康問(wèn)題，積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施以改善老年人的衰弱狀況。

3.2.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn) 二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)（＞45分）是WMH老年住院患者衰弱的危險(xiǎn)因素，高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)者衰弱發(fā)生率是中低度跌倒風(fēng)險(xiǎn)者的12.509倍。鄭燕蓉等［34］研究發(fā)現(xiàn)，高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)是老年住院患者衰弱的影響因素。曹亭等［35］對(duì)行腹部擇期手術(shù)的老年患者術(shù)前衰弱狀況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)是患者術(shù)前衰弱的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果相似。可能原因是：WMH老年住院患者由于腦白質(zhì)發(fā)生病變而造成廣泛性白質(zhì)區(qū)域的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)損害，引起姿勢(shì)穩(wěn)定性障礙，本體感覺(jué)及動(dòng)作控制和整合功能障礙，使患者出現(xiàn)平衡障礙、步態(tài)異常，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)［36］。跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加，尤其是高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)者存在跌倒恐懼心理，可能會(huì)通過(guò)限制活動(dòng)來(lái)減少跌倒的發(fā)生，導(dǎo)致患者活動(dòng)的缺乏［37］并引起肌少癥的發(fā)生，即骨骼肌質(zhì)量降低、力量減弱、肌肉功能下降。肌少癥與衰弱密切相關(guān)，被認(rèn)為是衰弱的一個(gè)重要組成部分［38］。因此高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的身體活動(dòng)能力下降會(huì)增加WMH老年住院患者衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此提示，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視對(duì)WMH老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，及時(shí)關(guān)注有高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)（＞45分）的患者，以采取相應(yīng)的干預(yù)措施，預(yù)防衰弱的發(fā)生。

3.2.3 生化指標(biāo) 本研究單因素分析結(jié)果顯示，不同衰弱狀況WMH老年住院患者的HGB、ALB、PA、TC、HDL-C間有差異。本研究多因素分析結(jié)果顯示，HGB、PA是WMH老年住院患者衰弱的影響因素，其余生化指標(biāo)未進(jìn)入二分類Logistic回歸方程。蔡康琴等［39］研究結(jié)果顯示，ALB是血液透析患者衰弱的保護(hù)因素。中國(guó)臺(tái)灣宜蘭縣縱向衰老研究（ILAS）表明，TG、LDL-C與衰弱無(wú)顯著相關(guān)性，較低的TC和HDL-C水平與衰弱顯著相關(guān)，Logistic回歸分析結(jié)果顯示TC可作為老年衰弱的保護(hù)因素［15］，本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果存在差異，分析原因可能與研究樣本量大小、調(diào)查人群地域差別等有一定的關(guān)系，需更深入的研究以進(jìn)一步明確WMH老年住院患者ALB、血脂與衰弱發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。本研究二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PA（≥180 mg/L）、HGB（男≥120 g/L、女≥110 g/L）是WMH老年住院患者衰弱的保護(hù)因素。葉明等［40］研究顯示隨著PA水平的升高，F(xiàn)ried衰弱表型評(píng)分明顯降低。墨西哥老年癡呆研究（SADEM）通過(guò)對(duì)1 933名社區(qū)老年人HGB與衰弱狀態(tài)的關(guān)系進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，低水平的HGB與衰弱風(fēng)險(xiǎn)的增加獨(dú)立相關(guān)［41］，本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果較一致。分析原因可能為WMH老年住院患者由于疾病狀態(tài)或受各器官功能逐漸衰退的影響，如味覺(jué)及嗅覺(jué)減退、咀嚼功能及胃腸功能減退等原因引起食欲不振，易致膳食結(jié)構(gòu)欠合理，以致蛋白質(zhì)、維生素D等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)體質(zhì)量下降及HGB、PA水平下降，肌肉質(zhì)量及功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。由此提示，臨床醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注HGB、PA異常的WMH老年住院患者，對(duì)于PA＜180 mg/L、男性HGB＜120 g/L、女性HGB＜110 g/L的患者應(yīng)制定合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，并實(shí)施個(gè)體化的健康教育，使WMH老年住院患者積極主動(dòng)建立合理的膳食結(jié)構(gòu)，從而改善患者衰弱狀況。

3.2.4 WMH分級(jí) 本研究結(jié)果顯示，WMH分級(jí)（＞1級(jí)）是老年住院患者衰弱的危險(xiǎn)因素。既往研究表明，較高的WMH分級(jí)會(huì)增加老年患者的衰弱風(fēng)險(xiǎn)［42-43］。塔斯馬尼亞認(rèn)知功能和步態(tài)研究（TASCOG）前瞻性研究結(jié)果表明，在隨訪的4.4年時(shí)間中，較大的WMH基線體積是衰弱進(jìn)展的危險(xiǎn)因素［44］。目前，WMH與衰弱的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，WMH與衰弱的相關(guān)性可能與其有共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)、共同的危險(xiǎn)因素及共同的臨床表現(xiàn)等因素有關(guān)。分析如下，（1）共同病理生理學(xué)基礎(chǔ)：①慢性炎性反應(yīng)：在衰弱和非衰弱期可有炎性細(xì)胞因子水平升高［45］。炎性細(xì)胞因子水平升高一方面可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，小血管基底膜增生，管腔狹窄，導(dǎo)致漸進(jìn)性局灶性或彌漫性腦缺血，從而誘發(fā)WMH［46］；另一方面，炎性細(xì)胞因子可間接影響肌肉代謝，表現(xiàn)為肌肉合成減少，降解增加，從而使骨骼肌數(shù)量減少和質(zhì)量下降，最終導(dǎo)致衰弱的發(fā)生［47］。②微生態(tài)系統(tǒng)改變：腸道菌群是構(gòu)成人體微生態(tài)系統(tǒng)最主要的組成部分。研究發(fā)現(xiàn)，老年衰弱者的腸道菌群失調(diào)，腸道菌落多樣性減少，菌群穩(wěn)定性下降，同時(shí)腸道菌群失調(diào)可通過(guò)腦腸軸機(jī)制引起脫髓鞘及神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致WML［8，48］。（2）共同的危險(xiǎn)因素：WMH與衰弱的共同危險(xiǎn)因素除了年齡還有糖尿病、維生素D缺乏等。①糖尿病：糖尿病患者發(fā)生胰島素抵抗時(shí)可引起持續(xù)性高血糖，導(dǎo)致無(wú)氧代謝增強(qiáng)，酸性代謝產(chǎn)物增多，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損并引起其功能障礙，促使小動(dòng)脈栓塞，引起腦白質(zhì)血液灌注障礙，導(dǎo)致其發(fā)生缺血缺氧性病變［49］，同時(shí)胰島素抵抗也會(huì)增加泛素-蛋白酶體途徑的激活，導(dǎo)致肌肉蛋白的降解，引起衰弱的發(fā)生［50］。②維生素D缺乏：維生素D水平下降既可使促炎性細(xì)胞因子水平升高，間接損傷血管內(nèi)皮，并進(jìn)一步破壞血-腦脊液屏障的完整性，使血漿蛋白等大分子物質(zhì)進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致腦白質(zhì)損傷［51］，也可降低機(jī)體自身對(duì)肌肉中鈣通量、礦物質(zhì)穩(wěn)態(tài)及蛋白質(zhì)合成代謝的調(diào)控作用，引起肌肉質(zhì)量下降和力量減弱，導(dǎo)致衰弱發(fā)生［52］。（3）共同的臨床表現(xiàn)：跌倒、步態(tài)異常、活動(dòng)能力下降、平衡功能受損為WMH和衰弱的共同臨床表現(xiàn)，其中步態(tài)異常、活動(dòng)能力下降、平衡功能受損是嚴(yán)重WMH的相關(guān)因素，而嚴(yán)重WMH是跌倒的危險(xiǎn)因素［45］。另外，本研究還顯示W(wǎng)MH 2級(jí)者衰弱發(fā)生率是WMH 1級(jí)者的5.503倍，WMH 3級(jí)者衰弱發(fā)生率是WMH 1級(jí)者的6.981倍。由此提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視WMH老年住院患者WMH分級(jí)情況及進(jìn)展，及時(shí)識(shí)別其衰弱水平及身體功能狀況，綜合患者整體健康狀況擬定最佳的護(hù)理方案并提供個(gè)體化的整體護(hù)理，以延緩WMH老年住院患者衰弱進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)健康老齡化。

綜上所述，WMH老年住院患者衰弱發(fā)生率較高，WMH分級(jí)（＞1級(jí)）、高齡（≥80歲）、高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)（＞45分）是WMH老年住院患者衰弱的危險(xiǎn)因素，HGB（男≥120 g/L、女≥110 g/L）、PA（≥180 mg/L）是WMH老年住院患者衰弱的保護(hù)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視存在以上危險(xiǎn)因素的WMH老年住院患者，及時(shí)制定更為科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃，早期預(yù)防，及時(shí)干預(yù)，以改善和管理WMH老年患者的衰弱情況，減少患者遠(yuǎn)期不良結(jié)局的發(fā)生，促進(jìn)患者的健康水平。目前衰弱復(fù)雜的病理生理機(jī)制尚在研究中，至于衰弱的預(yù)測(cè)、診斷和預(yù)后，還未發(fā)現(xiàn)具有高靈敏度和特異度的指標(biāo)，因此WMH或許可作為衰弱篩查的指標(biāo)。由于時(shí)間及人力限制，本研究?jī)H以目的抽樣法選取貴州省兩所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科WMH老年住院患者為調(diào)查對(duì)象，樣本代表性有限。另外，本研究為橫斷面研究，今后還需展開(kāi)大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證WMH老年患者衰弱的影響因素，并對(duì)WMH作為衰弱篩查的影像學(xué)標(biāo)志進(jìn)行深入的研究。

志謝：感謝貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房對(duì)本研究的支持。

作者貢獻(xiàn)：王晶進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)的整理與分析，文章的撰寫與修訂；王晶、王振民、方雯進(jìn)行研究的實(shí)施和數(shù)據(jù)的收集；王秀紅、鄧開(kāi)盛、劉海燕負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王秀紅負(fù)責(zé)研究的可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。