馮青青，邊萌，杜毓鋒，2*

本研究價值：

（1）本研究通過老年人衰弱情況調(diào)查表（FRAIL）快速了解社區(qū)老年人的衰弱現(xiàn)狀，并基于老年綜合征相關(guān)評估量表從社會、心理等多方面綜合分析其影響因素，旨在為進(jìn)一步制定社區(qū)老年人衰弱干預(yù)措施提供參考。

（2）本研究結(jié)果顯示合并慢性病數(shù)目、認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)、日常生活能力是社區(qū)老年人衰弱的影響因素，因此社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對存在上述影響因素的衰弱高危人群進(jìn)行定期篩查，尤其是合并多種慢性病的老年人。

本研究局限性：

本研究未將與衰弱有關(guān)的血清生物標(biāo)志物及合并用藥、鍛煉情況等影響因素納入研究，將在下一步研究中進(jìn)行論證。

老年衰弱綜合征是一種以生理儲備功能降低為主要特征的臨床綜合征，可降低患者自理能力及對急性疾病等應(yīng)激事件的應(yīng)對能力，增加患者住院、跌倒甚至死亡的風(fēng)險，與老年人不良健康結(jié)局密切相關(guān)［1］。老年衰弱綜合征被認(rèn)為是老年人功能退化的前兆，是失能和死亡前的一個中間階段，因其特異性已引起國內(nèi)外重視［1-2］。有研究顯示，預(yù)防和治療可以減少老年人衰弱的發(fā)生，降低失能等發(fā)生風(fēng)險［3-4］，因此老年人衰弱的防治在全世界老齡化進(jìn)程中顯得尤其重要。社區(qū)居住的老年人更容易發(fā)生衰弱［5］，且衰弱是其最常見的死亡原因，因此早期識別衰弱具有重要臨床意義［6］。為了更快啟動預(yù)防和治療措施，臨床醫(yī)生需要根據(jù)老年人居住地區(qū)進(jìn)一步確定各地社區(qū)老年人的衰弱特征。相關(guān)研究指出北方城市地區(qū)老年人衰弱患病率最高［7］，但是目前國內(nèi)關(guān)于北方城市社區(qū)老年人衰弱的流行病學(xué)研究多為北京地區(qū)，尚無關(guān)于太原市社區(qū)老年人衰弱的流行病學(xué)調(diào)查及影響因素分析［7-8］。近期一項薈萃分析表明，

由老年人衰弱情況調(diào)查表（FRAIL）定義的衰弱程度是在社區(qū)居住的老年人群死亡率的一個重要預(yù)測因子［9］。本研究旨在通過FRAIL快速了解社區(qū)老年人的衰弱現(xiàn)狀，并基于老年綜合評估從社會、心理等多方面分析其影響因素，為及早發(fā)現(xiàn)和進(jìn)一步制定社區(qū)老年人衰弱干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2018年6月—2019年6月在太原市衛(wèi)生健康委員會協(xié)助下，首先采用隨機(jī)抽樣法從太原市經(jīng)濟(jì)水平居中的社區(qū)中抽取6個社區(qū)，再從每個社區(qū)隨機(jī)選取100名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；在本社區(qū)居住≥5年；具備有效的溝通能力；對本研究知情同意，且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重；無法行走或站立；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙及各種精神障礙。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，調(diào)查對象均簽署知情同意書。共納入社區(qū)老年人600名。

1.2 方法及質(zhì)量控制 由培訓(xùn)合格的專業(yè)醫(yī)師在各社區(qū)居委會協(xié)助下直接入戶調(diào)查。調(diào)查前向調(diào)查對象介紹問卷及相關(guān)注意事項，簽署知情同意書并協(xié)助其完成問卷填寫；調(diào)查完成后進(jìn)行核實，排除缺失、亂填等無效問卷。

1.3 問卷內(nèi)容

1.3.1 基本資料 姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、既往職業(yè)、居住環(huán)境、有無慢性疼痛、吞咽功能、合并慢性病數(shù)目等。

1.3.2 老年綜合征相關(guān)評估量表

1.3.2.1 微型營養(yǎng)評估量表（MNA-SF）［10］采用MNA-SF評價老年人營養(yǎng)狀態(tài)，12～14分為正常營養(yǎng)狀況，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險，0～7分為營養(yǎng)不良。如果無法測量則計算F題（即BMI），可測小腿圍（cm）代替：小腿圍＜31 cm為0分；小腿圍≥31 cm為3分。

1.3.2.2 簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）［11］采用MMSE評價老年人認(rèn)知功能，評價標(biāo)準(zhǔn)為文盲＞17分、小學(xué)文化程度＞20分、中學(xué)文化程度＞24分為認(rèn)知功能正常。

1.3.2.3 Zung 氏焦慮自評量表（SAS）［12］采用 SAS評價老年人焦慮狀態(tài)，標(biāo)準(zhǔn)分=總分×1.25。以標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。本研究將＜50分計為無焦慮，≥50分計為焦慮。

1.3.2.4 Zung氏抑郁自評量表（SDS）［13］采用SDS評價老年人抑郁狀態(tài)。＜40分為無抑郁，40～47分為輕微至輕度抑郁，48～55分為中度至重度抑郁，＞55分為重度抑郁。本研究將＜40分計為無抑郁，≥40分計為抑郁。

1.3.2.5 阿森斯失眠量表［14］采用阿森斯失眠量表評價老年人睡眠情況：＜4分為無睡眠障礙，4～6分為可疑失眠，＞6分為失眠。

1.3.2.6 日常生活能力量表（ADL）［15］采用ADL評價老年人日常生活能力。以ADL總分＜16分為正常，總分≥16分為功能下降，總分≥22分（或至少2項≥3分）為功能明顯障礙。

1.3.3 FRAIL 采用FRAIL［9］評價老年人衰弱情況，包括疲勞感、阻力感、自由活動能力下降情況、多疾病共存、體質(zhì)量變化5個方面；0分為無衰弱，＜3分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行資料雙錄入、校對，SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用有序多因素Logistic回歸分析探究社區(qū)老年人衰弱情況的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷513份，有效回收率為85.5%。513例社區(qū)老年人中男186例（36.3%），女327例（63.7%）；年齡60～95歲，平均年齡（72.6±6.0）歲；無衰弱431例（84.0%）、衰弱前期63例（12.3%）、衰弱19例（3.7%）；平均MNA-SF得分（12.1±1.5）分；平均MMSE得分（27.5±3.6）分。

2.2 不同特征老年人衰弱發(fā)生情況比較 不同年齡、文化程度、居住環(huán)境、吞咽功能、合并慢性病數(shù)目、營養(yǎng)狀態(tài)、認(rèn)知功能、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、睡眠情況、日常生活能力老年人衰弱情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、BMI、既往職業(yè)及有無慢性疼痛老年人衰弱情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同特征老年人衰弱情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the prevalence of frailty among the elderly with different characteristics

（續(xù)表1）

2.3 社區(qū)老年人衰弱情況影響因素的有序多因素Logistic回歸分析 以社區(qū)老年人衰弱情況為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（賦值見表2），進(jìn)行有序多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并慢性病數(shù)目、認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)、日常生活能力是社區(qū)老年人衰弱情況的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 社區(qū)老年人衰弱情況影響因素的有序多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Value assignment for variables associated with frailty in elderly in the community incorporated in multivariate ordinal Logistic regression analysis

表3 社區(qū)老年人衰弱情況影響因素的有序多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate ordinal Logistic regression analysis of influencing factors for frailty in elderly in the community

3 討論

本研究結(jié)果顯示，太原市有3.7%（19/513）的社區(qū)老年人有衰弱，12.3%（63/513）的社區(qū)老年人處于衰弱前期。有序多因素Logistic結(jié)果顯示，合并慢性病數(shù)目、抑郁及日常生活能力下降是社區(qū)老年人衰弱情況的危險因素，而認(rèn)知功能正常是其保護(hù)因素。本研究通過FRAIL量表快速了解了社區(qū)老年人的衰弱現(xiàn)狀，將老年綜合征進(jìn)行細(xì)化研究，得出危險因素和保護(hù)因素，為下一步制定干預(yù)措施提供較準(zhǔn)確的參考依據(jù)，有助于降低社區(qū)老年人衰弱患病率及死亡率，對臨床預(yù)防及治療有重要的參考價值。

3.1 太原市社區(qū)老年人衰弱及衰弱前期發(fā)生率 本研究衰弱發(fā)生率和國外社區(qū)相近，但與國內(nèi)社區(qū)有稍許差別。英國一項近50萬人的前瞻性研究結(jié)果顯示約有3.0%的人處于衰弱期，38.0%的人處于衰弱前期［16］。重慶一項關(guān)于社區(qū)老年人的研究顯示29.4%的人有衰弱，41.2%的人處于衰弱前期［17］。上海市嘉定區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示5.6%的人有衰弱，49.3%的人處于衰弱前期［18］。北京市調(diào)查結(jié)果顯示11.1%的人有衰弱，45.7%的人處于衰弱前期［19］。國內(nèi)外、各地區(qū)衰弱患病率稍有差別，考慮根本原因是研究對象不同，且社會、經(jīng)濟(jì)方面存在巨大地區(qū)差異；重慶市衰弱患病率明顯高于國內(nèi)其他地區(qū)，是因為其研究對象為80歲以上高齡老年人，

而其余研究對象均為中老年人。本研究及國內(nèi)外研究均提示處于衰弱前期的社區(qū)老年人所占比例相對衰弱期較大［16-19］。目前國內(nèi)很多研究關(guān)注了衰弱的發(fā)生及預(yù)防，而衰弱是短暫且可逆的過程，處于衰弱前期的老年人在18個月發(fā)展成衰弱的風(fēng)險約為無衰弱老年人的5倍，衰弱也可轉(zhuǎn)至衰弱前期［20-21］。因此社區(qū)應(yīng)定期監(jiān)測老年人衰弱狀態(tài)，評估其嚴(yán)重程度、探究其危險因素，及早篩查并針對性給予干預(yù)，以減少老年人衰弱及殘疾的發(fā)生，保護(hù)老年人身體功能，提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)健康老齡化。

3.2 太原市社區(qū)老年衰弱綜合征的影響因素 本研究結(jié)果顯示約有35.1%（180/513）的社區(qū)老年人有不同程度的日常生活能力下降，且日常生活能力明顯障礙的社區(qū)老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險是正常者的11.485倍，即衰弱與日常生活能力障礙程度明顯相關(guān)，這與TEO等［22］研究結(jié)果一致。MA等［7］研究也表明日常生活能力受損是衰弱的危險因素。衰弱還會進(jìn)一步加重日常生活能力受損情況〔OR=4.44，95%CI（3.26，6.04），P＜0.001〕，衰弱者日常生活能力障礙發(fā)生率是非衰弱者的2倍甚至更高，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致失能或殘疾［9，23］。有研究顯示，日常生活能力與較低的肌肉力量呈負(fù)相關(guān)［24］。因此社區(qū)醫(yī)療工作者應(yīng)該定期監(jiān)測社區(qū)老年人的日常生活能力，鼓勵中老年人多鍛煉，增強(qiáng)肌肉力量，減緩各項身體功能減退，降低衰弱發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示認(rèn)知功能正常是社區(qū)老年人衰弱情況的保護(hù)因素，與BRIGOLA等［25］研究結(jié)果一致。多項研究結(jié)果顯示，衰弱和認(rèn)知互相影響，衰弱的老年人更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，而認(rèn)知功能下降也會增加衰弱的可能性，二者呈負(fù)相關(guān)［26-28］。巴西一項針對社區(qū)老年人的研究結(jié)果也顯示衰弱和特定的認(rèn)知功能領(lǐng)域相關(guān)［29］，進(jìn)一步提示二者有相關(guān)性。因此社區(qū)、居委會應(yīng)定期普及衰弱及認(rèn)知相關(guān)的知識，同時舉辦一些益于增加老年人智力的小游戲，鼓勵老年人多讀書、看報，延緩認(rèn)知功能下降。

衰弱與心血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病等多種慢性病密切相關(guān)，均多見于老年人，且常同時發(fā)生、相互影響。本研究結(jié)果顯示合并慢性病數(shù)目是社區(qū)老年人衰弱情況的危險因素，與既往研究結(jié)果一致［17］。MA等［7］研究明確指出慢性病數(shù)目分別為1、2～4、≥5種時，衰弱患病率分別是無任何慢性病的社區(qū)老年人的2倍、11倍、50倍?？梢娐圆〔粌H影響社區(qū)老年人的衰弱情況，且衰弱風(fēng)險隨著慢性病數(shù)目的增加逐漸增大。有研究結(jié)果顯示，評估患有多種疾病患者的衰弱程度可能有助于識別高危、多病患者［17］。考慮多病共存是目前老年人普遍存在的問題，因此應(yīng)定期對社區(qū)老年人進(jìn)行慢性病普查，在了解其原發(fā)病的基礎(chǔ)上篩查衰弱情況，針對原發(fā)病進(jìn)行治療，進(jìn)而降低衰弱的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示抑郁是社區(qū)老年人衰弱情況的危險因素，即抑郁的社區(qū)老年人更容易出現(xiàn)衰弱，與ALMEIDA等［30］研究結(jié)果一致。既往一項Meta分析結(jié)果顯示，患有抑郁癥的老年人更容易出現(xiàn)衰弱，尤其是老年男性［31］。PEGORARI等［32］注意到抑郁癥會影響老年人的行為和活動水平，導(dǎo)致社會參與減少、功能狀態(tài)惡化，進(jìn)一步增加衰弱的可能性。心理疾病和軀體疾病之間的緊密聯(lián)系一直是醫(yī)學(xué)研究的重點。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要定期對老年人的精神、心理問題進(jìn)行篩查，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以在降低心理疾病發(fā)生率的同時減少軀體疾病、衰弱的發(fā)生。

HANLON等［16］及RIETMAN等［33］研究結(jié)果顯示BMI和營養(yǎng)狀況會影響患者的衰弱情況，尤其是營養(yǎng)不良會加重患者的衰弱［17，34］，這可能是因為社區(qū)老年人文化程度、對健康飲食的了解度差異導(dǎo)致了不同的飲食習(xí)慣，部分高齡老年人由于牙齒脫落、食欲減退、消化或吸收能力下降等原因?qū)е聽I養(yǎng)攝入不足，進(jìn)一步出現(xiàn)衰弱；而衰弱又是社區(qū)老年人營養(yǎng)不良的主要危險因素［34-35］，因此形成惡性循環(huán)。但本研究結(jié)果顯示BMI、營養(yǎng)狀態(tài)與社區(qū)老年人衰弱情況不相關(guān)，分析原因可能為本次納入的有效調(diào)查對象中有3.3%的老年人BMI過低，并且營養(yǎng)不良的老年人僅占1.8%，即營養(yǎng)狀況差的老年人所占比例較小，存在一定的選擇偏倚。既往研究中BMI常被用來評價個體營養(yǎng)狀況，且BMI和心血管疾病、糖尿病等疾病相關(guān)［36-37］，在臨床及日常生活有很高的應(yīng)用價值，但僅將BMI作為營養(yǎng)狀況的評價指標(biāo)是不全面的，本研究在計算BMI基礎(chǔ)上還采用了MNA-SF，有助于更精確、全面地評估老年人的營養(yǎng)狀況，但還應(yīng)在此次研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步增大樣本量，均衡各營養(yǎng)狀況老年人所占比例，減少選擇偏倚。有研究結(jié)果顯示良好的營養(yǎng)狀況以及適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充蛋白質(zhì)、營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素可以降低衰弱發(fā)生風(fēng)險［34］。因此社區(qū)全科醫(yī)生仍要定期監(jiān)測老年人BMI、篩查其營養(yǎng)狀況，定期普及營養(yǎng)健康相關(guān)知識，及早給予營養(yǎng)干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示睡眠、年齡與衰弱無關(guān)，與CAVUSOGLU等［38］研究結(jié)果不一致。本研究對象為中老年人，平均年齡為（72.6±6.0）歲，而CAVUSOGLU等［38］研究對象年齡為80～92歲，均為高齡老年人，且研究地點為土耳其，兩項研究的研究對象年齡、地區(qū)、經(jīng)濟(jì)及生活習(xí)慣等因素均不同，因此結(jié)果也不同。既往國內(nèi)外研究表明體育鍛煉、經(jīng)濟(jì)狀況等因素也會影響患者的衰弱狀態(tài)［16，34，39］，但各種因素引發(fā)衰弱的具體機(jī)制尚處于探索中；MA?AS［40］指出衰弱與胰島素信號通路、生長因子、線粒體功能障礙、細(xì)胞衰老、干細(xì)胞衰竭、炎性反應(yīng)和一些參與衰老過程的激素系統(tǒng)相關(guān)。在多種炎性因子中，白介素6水平的增加與老年人的動脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松、肌肉減少、功能下降、失能等病理生理過程有關(guān)［41］。低水平的胰島素生長因子與多種衰弱的身體和心理標(biāo)志物有關(guān)［42］。本研究未納入其他可能的衰弱影響因素，因此今后將在本研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，將與衰弱有關(guān)的血清生物標(biāo)志物及合并用藥、鍛煉情況等其他影響因素納入研究，從發(fā)病機(jī)制相關(guān)的各個細(xì)節(jié)入手去探究影響因素。

綜上所述，合并慢性病數(shù)目、認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)、日常生活能力是社區(qū)老年人衰弱情況的影響因素，因此社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在重視相關(guān)影響因素的基礎(chǔ)上定期篩查衰弱高危人群，尤其是合并多種慢性病的老年人，并且有針對性地對社區(qū)老年人普及相關(guān)知識，鼓勵老年人積極參加活動，注意營養(yǎng)均衡，規(guī)律鍛煉肌肉力量，定期舉辦如讀書分享、營養(yǎng)講座等有益于延緩社區(qū)老年人衰弱進(jìn)展的活動，采取綜合干預(yù)措施以降低社區(qū)老年衰弱綜合征發(fā)生率，提高老年人生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：馮青青進(jìn)行研究的設(shè)計和實施，研究的可行性分析，撰寫論文；馮青青、邊萌進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；杜毓鋒進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。