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        積極篩查,全面評(píng)估,分級(jí)診治糖尿病足——糖尿病足的篩查要點(diǎn)和診療策略探討

        2021-07-08 07:31:30王愛紅肇?zé)槻?/span>
        中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2021年24期
        關(guān)鍵詞:糖尿病足醫(yī)療機(jī)構(gòu)潰瘍

        王愛紅,肇?zé)槻?/p>

        糖尿病足(diabetic foot,DF)指糖尿病患者踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端皮膚和深層組織(包括肌肉和骨)的破壞,常合并感染和下肢動(dòng)脈閉塞[1]。DF是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾、病死的主要原因之一,其復(fù)發(fā)率和醫(yī)療費(fèi)用均較高,在全球?qū)颊吆蜕鐣?huì)造成沉重負(fù)擔(dān)的疾病中位列第十[2]。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是DF最常見的表現(xiàn),也是造成糖尿病患者截肢的重要原因之一[3]。在全球,每分鐘就有3例糖尿病患者因足潰瘍而截肢或截趾[4]。但目前臨床和基礎(chǔ)研究中,DF受到的關(guān)注相對(duì)有限,部分基層醫(yī)院中診療技術(shù)和理念均比較落后,臨床診治中存在篩查評(píng)估不到位、治療不規(guī)范的問題[5]。本文強(qiáng)調(diào)針對(duì)DF高?;颊哌M(jìn)行積極篩查,及早干預(yù);對(duì)DF患者應(yīng)全面評(píng)估,探索多學(xué)科分級(jí)診治及疫情常態(tài)化下DF管理的新模式。

        1 積極篩查,預(yù)防為先

        1.1 高危足篩查的重點(diǎn) 導(dǎo)致DFU的危險(xiǎn)因素是高危足篩查的重點(diǎn)內(nèi)容,其中男性、吸煙史、低收入和低教育程度、糖尿病病程>10年、既往截肢或截趾史、肥胖、脂代謝紊亂、腎臟疾病和視網(wǎng)膜病變等屬于整體危險(xiǎn)因素[1,6];糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變和足部畸形屬于局部危險(xiǎn)因素,同樣是糖尿病患者早期高危足篩查的重點(diǎn)[1]。

        高危足患者的足部檢查包括皮膚檢查、血管檢查、神經(jīng)評(píng)估(包括10 g尼龍絲觸覺和針刺覺、振動(dòng)覺、踝反射測(cè)定)及骨骼檢查[1]。高危足患者篩查流程見圖1。無(wú)論是神經(jīng)評(píng)估還是血管檢查,均應(yīng)按照《中國(guó)糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ)》[1]進(jìn)行。DFU合并下肢動(dòng)脈病變(LEAD)是導(dǎo)致截肢的重要原因之一。通過詢問患者的病史、臨床癥狀和體征,以及各項(xiàng)檢查,大多可以明確是否存在LEAD。足部動(dòng)脈搏動(dòng)異常和足部皮膚發(fā)涼對(duì)DFU患者合并LEAD的診斷價(jià)值較大,先后出現(xiàn)皮膚萎縮和皮膚發(fā)涼可提高DFU患者LEAD的診斷率,而同時(shí)出現(xiàn)毛發(fā)缺失和皮膚萎縮則有助于排除LEAD[7]。有研究者前期建立了DF高?;颊叩暮Y查路徑,對(duì)北京市11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3 758例糖尿病患者行足部篩查,通過病史采集初篩出至少存在1項(xiàng)DFU危險(xiǎn)因素的患者后再進(jìn)行細(xì)篩,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在滿足粗篩指標(biāo)的糖尿病患者中47.1%發(fā)生足部病變[8-9],性別、糖尿病病程、高脂血癥和慢性腎臟病是糖尿病患者發(fā)生足部病變和高危足的危險(xiǎn)因素[9]。該篩查路徑既保證了高危足篩查的特異性,又節(jié)省了人力和時(shí)間成本,適合基層醫(yī)院高危足篩查工作的開展。

        圖1 高危足患者篩查流程Figure 1 Screening process for high risk foot patients

        對(duì)DF高?;颊咝枰黾訖z查頻率。2020年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布的指南強(qiáng)調(diào)對(duì)有感覺喪失、潰瘍或截趾的糖尿病患者每次就診時(shí)應(yīng)檢查雙足,推薦等級(jí)由C級(jí)調(diào)整為B級(jí)[10]。雖然目前暫無(wú)足夠的研究證實(shí)高頻率檢查能夠阻止DF的發(fā)生,但通過增加檢查頻率可以及早發(fā)現(xiàn)DFU,在避免及延緩DF發(fā)生方面具有關(guān)鍵作用。2019年,國(guó)際糖尿病足工作組(IWGDF)發(fā)布的DFU防治指南中對(duì)DF高危患者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、足部檢查頻率等問題進(jìn)行了總結(jié):對(duì)于無(wú)感覺神經(jīng)和周圍血管病變的患者,其IWGDF風(fēng)險(xiǎn)為0級(jí)(極低危),建議每年檢查1次,以明確其足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是否增加;對(duì)于存在感覺神經(jīng)病變或周圍血管病變的患者,其IWGDF風(fēng)險(xiǎn)為1級(jí)(低危),建議每6~12個(gè)月檢查1次;對(duì)于同時(shí)存在感覺神經(jīng)病變和周圍血管病變的患者,以及存在足部畸形合并感覺神經(jīng)或周圍血管病變的患者,其IWGDF風(fēng)險(xiǎn)為2級(jí)(中危),建議每3~6個(gè)月檢查1次;對(duì)于存在感覺神經(jīng)病變或周圍血管病變,且同時(shí)存在足潰瘍病史、下肢截肢史或晚期腎臟疾病中的任何一項(xiàng)者,其IWGDF風(fēng)險(xiǎn)為3級(jí)(高危),建議每1~3個(gè)月檢查1次[11-12]。隨著時(shí)間變化,糖尿病患者高危足的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)不斷改變,IWGDF推薦的足部篩查和檢查頻率有助于指導(dǎo)患者根據(jù)自身風(fēng)險(xiǎn)狀況而調(diào)整篩查頻率。在社會(huì)層面上,組織DF高?;颊叩暮Y查存在難度較大、成本較高的問題,但在個(gè)人層面上,其具有篩查時(shí)間較短、接受度較高等特點(diǎn),因此強(qiáng)烈建議在患者中推廣這類篩查。

        1.2 高危足患者的健康宣教 預(yù)防DFU的關(guān)鍵是教育患者及其家屬并指導(dǎo)其正確實(shí)施。無(wú)論是IWGDF指南[11],還是中國(guó)糖尿病足防治指南[1],均明確指出了針對(duì)DF高?;颊叩慕】敌虄?nèi)容,包括避免穿不合適的鞋襪、正確的洗腳方法、專業(yè)化處理胼胝及修甲等。IWGDF發(fā)布的DFU防治指南中更新了DF高?;颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)分級(jí),為DFU患者制定個(gè)體化的預(yù)防措施奠定了基礎(chǔ)[11-12]。

        中國(guó)糖尿病足防治指南和IWGDF指南均指出,高機(jī)械應(yīng)力及外部物理創(chuàng)傷均可能導(dǎo)致足部潰瘍[1,11]。指導(dǎo)并培養(yǎng)存在DFU風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行足部自我護(hù)理是可行的,對(duì)于IWGDF風(fēng)險(xiǎn)為1~3級(jí)的DFU患者,降低外來(lái)物體直接損傷足部皮膚的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。在室內(nèi)和室外活動(dòng)時(shí)均應(yīng)保護(hù)足部,避免赤足或僅穿薄襪或薄底拖鞋行走。同時(shí),存在DFU風(fēng)險(xiǎn)的患者還應(yīng)每天檢查足部皮膚表面是否存在破潰、鞋子內(nèi)部是否存在可能損傷皮膚的物體(如石子);修剪趾甲時(shí)應(yīng)保持甲緣水平;每次洗腳后應(yīng)仔細(xì)擦干足趾間皮膚;使用保濕乳膏防治皮膚干燥;避免自行去除或使用化學(xué)試劑去除胼胝。

        此外,IWGDF指南推薦各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為DFU患者提供常規(guī)化、個(gè)體化的足部護(hù)理教育[11]。常規(guī)化足部護(hù)理教育是預(yù)防DFU的重要組成部分,強(qiáng)調(diào)通過一對(duì)一指導(dǎo)、病友集中學(xué)習(xí)討論、觀看教育視頻、發(fā)放宣傳冊(cè)以及采用手機(jī)APP的遠(yuǎn)程教育方式為患者提供足部護(hù)理指導(dǎo),改善患者足部護(hù)理行為,并提高患者發(fā)現(xiàn)足部問題后及時(shí)尋求專業(yè)幫助的意識(shí)[12]。健康素養(yǎng)、教育文化背景、性別差異等因素均會(huì)影響DFU患者常規(guī)化教育的效果。

        2 全面評(píng)估,分級(jí)診治

        在我國(guó),DFU的年發(fā)病率為8.1%,年復(fù)發(fā)率為31.6%,大截肢率為2.14%,年死亡率可達(dá)14.4%[1]。因此,要充分認(rèn)識(shí)DFU的嚴(yán)重性、病變的復(fù)雜性以及臨床治療的困難性,樹立全面評(píng)估、分級(jí)診治的理念。

        2.1 DF的全面評(píng)估 對(duì)于DFU患者的評(píng)估是成功治療的第1步,評(píng)估需要全面且精準(zhǔn)。全面評(píng)估包括全身狀況評(píng)估及足部局部評(píng)估。多數(shù)DFU患者年齡較大、合并癥較多、營(yíng)養(yǎng)狀況較差,常存在貧血與低蛋白血癥。糖尿病合并腎病患者出現(xiàn)足潰瘍時(shí),其腎小球?yàn)V過率與足潰瘍不愈合、大截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[13]。尤為需要關(guān)注的是,心臟疾病在DFU患者1年內(nèi)死亡的占比超過60%[14],是導(dǎo)致DFU患者死亡的最主要原因。此外,超過30%的DFU患者存在焦慮和抑郁癥狀[15],抑郁狀態(tài)可顯著增加糖尿病患者足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且與潰瘍復(fù)發(fā)具有顯著相關(guān)性。因此,對(duì)于DFU患者的全身評(píng)估需包括全身營(yíng)養(yǎng)狀況、心臟、腎臟和心理等多個(gè)方面。對(duì)足潰瘍的局部評(píng)估主要包括患足血供、足潰瘍的大小和深度,以及是否合并感染等[16],其中對(duì)潰瘍愈合影響最重要的因素是感染及血供,需要特別關(guān)注。DFU的精準(zhǔn)評(píng)估,首先是按照DFU發(fā)生的病因和性質(zhì)對(duì)潰瘍進(jìn)行分類,然后對(duì)其進(jìn)行分級(jí)和分期,最終根據(jù)潰瘍分級(jí)和分期的結(jié)果選擇合適的治療方案。

        臨床上評(píng)估DFU的感染嚴(yán)重程度常采用IWGDF/美國(guó)感染協(xié)會(huì)(IDSA)感染分級(jí)系統(tǒng)。IWGDF/IDSA感染分級(jí)系統(tǒng)按DF感染的嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí):對(duì)于無(wú)全身或局部感染的癥狀和體征,考慮為未感染(PEDIS 1級(jí));若存在2種或2種以上的炎癥表現(xiàn)(如出現(xiàn)局部紅腫或硬結(jié)、紅斑延伸大于創(chuàng)面周圍0.5 cm、局部觸痛或疼痛、局部發(fā)熱、膿性分泌物),且除外了創(chuàng)傷、骨折、血栓形成、急性神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病和痛風(fēng)等可能導(dǎo)致皮膚炎性反應(yīng)的其他原因,則考慮為感染,其中,若感染僅累及皮膚和皮下組織,未累及深層組織,潰瘍周圍皮膚炎癥范圍≤2 cm,無(wú)感染的全身中毒癥狀,為輕度感染(PEDIS 2級(jí));若感染累及皮膚和皮下深層組織(如肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)和骨),潰瘍周圍皮膚炎癥范圍>2 cm,無(wú)感染的全身中毒癥狀,則為中度感染(PEDIS 3級(jí));若患者存在中度感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),存在下列2種或2種以上表現(xiàn):(1)體溫>38 ℃或<36 ℃、(2)心率>90次/min、(3)呼吸頻率>20次/min或二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或不成熟白細(xì)胞≥ 10%則為重度感染(PEDIS 4級(jí))[17-18]。IWGDF/IDSA感染分級(jí)系統(tǒng)對(duì)DFU患者是否需要住院治療具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)性,同時(shí)還可以用于預(yù)測(cè)輕度或重度截肢的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

        徹底的創(chuàng)面清創(chuàng)引流是DFU抗感染治療有效的基礎(chǔ)[11]。定期徹底清除潰瘍局部的感染壞死組織可有效促進(jìn)組織深部膿性分泌物的排出、促使慢性創(chuàng)口轉(zhuǎn)化為亞急性或急性創(chuàng)口,從而加速潰瘍創(chuàng)面和深部組織的愈合[16]。需要注意的是,雖然合理的清創(chuàng)頻率是創(chuàng)面愈合的獨(dú)立影響因素,但對(duì)于感染創(chuàng)面的清創(chuàng)時(shí)機(jī)仍應(yīng)嚴(yán)格把握,過早或過遲的清創(chuàng)治療均不利于潰瘍創(chuàng)面的恢復(fù):若存在干性壞疽,可在干性壞疽與周圍正常組織分界清楚時(shí)進(jìn)行清創(chuàng);如果創(chuàng)面處存在濕性壞疽,則應(yīng)及時(shí)切開引流以減輕創(chuàng)面壓力;若DFU合并下肢血管病變,應(yīng)在恢復(fù)下肢血運(yùn)后再清創(chuàng),以避免更大范圍的組織壞死;而對(duì)于存在氣性壞疽或膿腫的患足,則應(yīng)立即給予相應(yīng)的外科治療[16]。在系統(tǒng)創(chuàng)面治療6周內(nèi)仍然不能愈合的DFU,則應(yīng)考慮進(jìn)行血管成像檢查和血運(yùn)重建治療[20-21]。如果DFU患者的踝部動(dòng)脈壓力<50 mm Hg、踝肱指數(shù)<0.5、足趾壓<30 mm Hg或經(jīng)皮氧分壓<25 mm Hg,則必須考慮行緊急外科血運(yùn)重建治療[20-22]。

        2.2 分級(jí)診療模式下DFU的規(guī)范診治 DFU的規(guī)范診治強(qiáng)調(diào)分級(jí)管理[23]。分級(jí)診療主要基于不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé):一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要著眼于篩查DFU危險(xiǎn)因素;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DFU篩查的基礎(chǔ)上進(jìn)行合適的干預(yù),如糾正胼胝、嵌甲等足畸形、處置無(wú)嚴(yán)重感染和缺血的表淺DFU;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要包括糖尿病專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員、血管外科、骨科、創(chuàng)面外科、感染科、影像科、介入科等多學(xué)科專業(yè)人員的足病團(tuán)隊(duì),承擔(dān)一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者,可處理合并嚴(yán)重感染、缺血、嚴(yán)重畸形的DFU患者,具有快速介入與綜合治療的能力[24-25]。

        DFU轉(zhuǎn)診的指征識(shí)別是對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)的核心內(nèi)容,及時(shí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠避免有保肢希望的DFU患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī),從而有效降低DFU的截肢率。DFU患者一旦出現(xiàn)患足皮膚顏色快速改變、患足局部紅腫疼痛明顯加劇、潰瘍局部惡化并累及深部骨組織或?qū)е鹿撬柩?、播散性蜂窩織炎或高熱等全身感染癥狀,則需要緊急轉(zhuǎn)診至高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治[8]。

        通過多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化整體治療可以提高DFU患者的保肢率[26]。因此,應(yīng)增加社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)多學(xué)科協(xié)作的足病團(tuán)隊(duì)的知曉率;社區(qū)足病師和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的足病師應(yīng)建立共同的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)來(lái)關(guān)注DFU患者,實(shí)現(xiàn)居家隨訪;對(duì)于需要門診隨診的DFU患者,實(shí)行每周或兩周1次的內(nèi)分泌科、血管外科和骨科多學(xué)科聯(lián)合門診;同時(shí)建立起從一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速、有效的臨床轉(zhuǎn)診綠色通道[1]。通過DF預(yù)防為主、規(guī)范診治和分級(jí)管理模式,有望獲得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

        2.3 疫情常態(tài),模式更新 目前我國(guó)新型冠狀病毒肺炎防控呈常態(tài)化,使本已復(fù)雜的DFU診治更加具有挑戰(zhàn)性[27],特別是DFU感染本身會(huì)增加截肢與死亡風(fēng)險(xiǎn),這就對(duì)此特殊形勢(shì)下DF患者的臨床診治工作提出了新要求。在疫情期間,由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足與周圍血管病學(xué)組發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病足患者規(guī)范化診治專家建議》[28]提出了四項(xiàng)原則:(1)首診排查,及時(shí)上報(bào)原則;(2)及時(shí)就近診療、區(qū)域協(xié)作、互聯(lián)網(wǎng)+管理;(3)多學(xué)科協(xié)作診治原則;(4)加強(qiáng)患者及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)原則?;ヂ?lián)網(wǎng)+模式為遠(yuǎn)程管理DF帶來(lái)了可能,在國(guó)內(nèi)外均進(jìn)行了嘗試[29-31],還為基層醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)技能培訓(xùn);對(duì)于病情較輕的患者,可以在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行遠(yuǎn)程居家診療;對(duì)于伴有嚴(yán)重干性、濕性壞疽或危及生命的感染的DFU患者,可進(jìn)行術(shù)前的遠(yuǎn)程評(píng)估、交流與治療方案探討,使DFU的管理得到無(wú)縫對(duì)接。

        近10年來(lái),國(guó)內(nèi)多學(xué)科對(duì)于DF診治的指南或?qū)<医ㄗh頻出,這反映了DFU患者的實(shí)際需要和臨床醫(yī)務(wù)人員的不斷實(shí)踐,積極、早期篩查高危足,全面評(píng)估DFU,分級(jí)多學(xué)科診治DFU,做到“在合適的時(shí)機(jī)給適合的患者以恰當(dāng)?shù)闹委煛?,這樣才能降低DF的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率,提高保肢率,降低死亡率。

        作者貢獻(xiàn):王愛紅負(fù)責(zé)論文的構(gòu)思、設(shè)計(jì)、撰寫、修改和審校,肇?zé)槻┴?fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、資料整理、論文撰寫和修改。

        本文無(wú)利益沖突。

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