李 勝，石 錦

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院/湖北理工學(xué)院附屬婦幼保健院(兒童醫(yī)院)醫(yī)學(xué)檢驗科，湖北黃石 435000

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促[1]。與成年感染者相比，兒童病情大多數(shù)較輕，恢復(fù)更快，排毒時間短，預(yù)后好[2]。實驗室檢測在COVID-19診治全過程具有重要價值，核酸檢測是COVID-19兒童臨床診斷依據(jù)之一，到目前為止，COVID-19兒童臨床特征報道案例較少。本文回顧性分析1例無癥狀感染COVID-19兒童臨床特征，并且對其多項實驗室檢測指標(biāo)，包括血液、體液等樣本核酸檢測均呈陽性，以期為該病的預(yù)防和診斷提供依據(jù)。

1 病例資料

1.1臨床病史 患兒，女，2歲1個月。因新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸檢測陽性1 d入院?；純河诋?dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢測SARS-CoV-2，核酸提示陽性，查胸部CT未見明顯異常，轉(zhuǎn)本院隔離治療。病程中，患兒均無發(fā)熱、抽搐、皮疹、咳嗽、喘息、呼吸困難、鼻塞流涕、嘔吐及腹瀉。曾予中成藥抗病毒口服液治療4 d。患兒發(fā)病以來，精神可、飲食正常、睡眠正常、大小便正常。既往史：患兒既往體健，無特殊疾病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史，按卡進(jìn)行疫苗接種?；純焊赣H、爺爺、哥哥檢測SARS-CoV-2，核酸陽性，隔離治療中。

1.2主要體征 體溫36.5 ℃、脈搏125次/分鐘、呼吸26次/分鐘、體質(zhì)量13.50 kg，神志清楚，反應(yīng)好。唇周無發(fā)紺，未見吸氣性三凹征，未見點頭呼吸。頸部未捫及淋巴結(jié)，咽充血，扁桃體稍增大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心音有力、心律齊。腹軟、肝脾未捫及腫大、腸鳴音正常。四肢肌張力正常、肢端溫暖。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3實驗室檢查 (1)2020年2月28日胸部CT檢查未見異常；SARS-CoV-2咽拭子核酸檢測陽性。(2)2020年2月29日血?dú)夥治鰹閜H值：7.43，二氧化碳分壓：35 mm Hg,氧分壓：109 mm Hg,鈉：137 mmol/L,鉀：4.1 mmol/L,鈣：1.31 mmol/L,空腹血糖：5.4 mmol/L,乳酸： 2.3 mmol/L,血細(xì)胞比容：38%,碳酸氫根：23.2 mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根：24.4 mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)剩余堿：-0.7 mmol/L,氧飽和度：98%。電解質(zhì)正常，紅細(xì)胞沉降率為18.00 mm/h。肝腎功能和心肌酶譜檢測為總膽紅素3.0 μmol/L,直接膽紅素1.1 μmol/L,間接膽紅素2.0 μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 15 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶33 U/L,肌酸激酶 134 U/L,肌酸激酶同工酶 23 U/L,乳酸脫氫酶285 U/L,肌酐20 μmol/L。凝血功能正常,降鈣素原0.13 ng/mL,肌紅蛋白 23.66 ng/mL。大便常規(guī)陰性，尿常規(guī)、沉渣、干化學(xué)檢測顯示紅細(xì)胞計數(shù)為8/μL。(3)2020年3月1日SARS-CoV-2核酸檢測(肛拭子)陽性，留取尿液SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果也呈陽性。大便常規(guī)陰性，呼吸道九聯(lián)檢陰性。免疫球蛋白A 0.69 g/L,免疫球蛋白G 8.69 g/L,免疫球蛋白M 1.33 g/L,補(bǔ)體C3 0.49 g/L,補(bǔ)體C4 0.14 g/L。(4)2020年3月2日 SARS-CoV-2核酸檢測(咽拭子)陽性，2020年3月5日 SARS-CoV-2核酸檢測(咽拭子)陰性。(5)2020年3月6日白細(xì)胞計數(shù)10.62×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 21.60%,淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)71.00%,中性粒細(xì)胞計數(shù) 2.29×109/L,淋巴細(xì)胞計數(shù)7.54×109/L,單核細(xì)胞計數(shù) 0.58×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)4.22×1012/L,血小板計數(shù) 284×109/L,全程C反應(yīng)蛋白<0.50 mg/L。(6)2020年3月7日SARS-CoV-2核酸檢測(咽拭子)陰性，2020年3月9日SARS-CoV-2核酸檢測(咽拭子、肛拭子、尿拭子)均陰性。

1.4影像學(xué)檢查 (1)2020年2月28日胸部CT未見異常，外院無影像資料。(2)2020年3月7日胸部CT顯示雙肺下野局部透亮度不均，并可見小囊狀透光區(qū)，氣管及支氣管走行通暢。心影大小形態(tài)正常，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，見圖1。

圖1 患兒住院期間CT影像變化

2 結(jié) 果

患兒住院13 d，住院期間未見發(fā)熱、均無咳嗽、呼吸困難、嘔吐及腹瀉、抽搐、皮疹，精神及食欲好、睡眠好、大小便正常。住院期間給予鹽酸阿比多爾顆粒口服，干擾素霧化吸入治療。分別于2020年3月5日、7日、9日連續(xù)3次SARS-CoV-2核酸檢測均陰性。然后于2020年3月10日出院?；純鹤猿鲈汉筮M(jìn)行SARS-CoV-2抗體檢測，抗體滴度為IgG:174.73 AU/mL，IgM:28.09 AU/mL，病情穩(wěn)定、預(yù)后良好。

3 討 論

本研究中收治的患兒是家庭聚集性案例，患兒的哥哥、父親和爺爺均為SARS-CoV-2確診陽性，患兒年齡小，病程顯示其臨床癥狀總體上不明顯、輕癥，患兒均無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、鼻塞流涕、無嘔吐及腹瀉等癥狀。兒童輕癥的原因與兒童個體體質(zhì)、免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完全成熟有關(guān)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2受體(ACE2)是SARS-CoV-2感染進(jìn)入細(xì)胞的關(guān)鍵蛋白，ACE2蛋白在COVID-19患者肺部組織中的表達(dá)上調(diào)，并且通過參與介導(dǎo)的干擾素和Toll樣受體信號通路調(diào)控病毒感染機(jī)制，SARS-CoV-2一旦感染機(jī)體，SARS-CoV-2通過與ACE2受體蛋白結(jié)合從而導(dǎo)致信號通路分子激活，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的肺炎，具有傳染性[3-4]。兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完全成熟，ACE2受體蛋白在機(jī)體組織中的表達(dá)和功能與成人相比，顯得不足，病毒誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答水平低下，由此推測，兒童感染SARS-CoV-2后的癥狀較輕微。本例患兒是家族性聚集發(fā)病，經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查和SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果綜合判斷可以確診?；純喝朐旱谝粫r間立即進(jìn)行CT檢查，結(jié)果顯示雙肺局部亮度不均，有毛玻璃樣改變，SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果呈陽性，后多次采集咽拭子，患兒的肛拭子和尿液標(biāo)本均呈陽性，從初診核酸陽性到轉(zhuǎn)陰性，歷時10 d。

目前，針對兒童新冠治療和用藥經(jīng)驗較少，更需謹(jǐn)慎，應(yīng)根據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度分類，確定治療方案。阿比多爾是一種非核苷類廣譜抗病毒藥物，具有免疫增強(qiáng)作用，在我國主要用于治療甲型和乙型流感病毒引起的上呼吸道感染。阿比多爾作為一種血凝素抑制劑，有很高的選擇性，通過激活2，5-寡聚腺苷酸合成酶，特異性抑制病毒脂質(zhì)囊膜與宿主細(xì)胞膜的融合，從而抑制病毒的復(fù)制[5]。阿比朵爾還可誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生、激活巨噬細(xì)胞及調(diào)節(jié)炎癥因子水平，發(fā)揮抗病毒作用[6]。干擾素是白細(xì)胞產(chǎn)生的一種低分子蛋白，具有多種生物活性。它具有廣譜抗病毒作用，不能直接滅活病毒，而是通過與細(xì)胞表面干擾素受體結(jié)合，激活細(xì)胞內(nèi)抗病毒蛋白基因，生成抗病毒蛋白mRNA，表達(dá)多種抗病毒蛋白(AVP)，AVP能破壞mRNA，抑制病毒蛋白表達(dá)，還可能抑制病毒復(fù)制的不同階段而發(fā)揮抗病毒作用[7]。本例輕癥患兒采用了干擾素霧化治療為主，結(jié)合使用阿比朵爾口服液，住院期間并無不良反應(yīng)，療效良好。國內(nèi)對COVID-19患兒的藥物治療較慎重，由于兒童發(fā)育尚未成熟，即使發(fā)病情況與成人類似，在治療方案上有所不同，多采用干擾素霧化抗病毒、增強(qiáng)免疫[8-11]，但也可能出現(xiàn)患兒出院后返陽情況，因此對于COVID-19兒童的治療還需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?/p>

對本例患兒采集多樣本進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果均呈陽性，除了咽拭子，本例首次報道了肛拭子、尿液SARS-CoV-2核酸檢測均呈陽性，并且后期通過再次復(fù)查咽拭子、肛拭子及尿液標(biāo)本，直至SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果均為陰性解除隔離。李萍等[12]報道了不同類型標(biāo)本檢測SARS-CoV-2核酸的情況，建議多樣本類型核酸檢測有助于排除COVID-19。不同類型的SARS-CoV-2核酸標(biāo)本檢測結(jié)果顯示，痰、糞便等標(biāo)本中可以檢測出SARS-CoV-2，建議將糞便標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測陰性作為排除COVID-19及治愈標(biāo)準(zhǔn)[13]。SARS-CoV-2在不同組織中感染顯現(xiàn)出感染載量有區(qū)別[14]，本例患兒在肛拭子，特別是尿液中檢測出SARS-CoV-2，可能是由于患兒在治愈過程中SARS-CoV-2經(jīng)腸道、尿道等代謝降解，由此推測，最終檢測到并不完整的SARS-CoV-2核酸片段。本研究僅報道1例無癥狀感染COVID-19患兒，但其多類型標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測均呈陽性，由于缺少與COVID-19重癥患兒等臨床癥狀和實驗室檢測結(jié)果的數(shù)據(jù)，還需進(jìn)一步驗證。