王 銳

商丘市中醫(yī)院，河南商丘 476000

頸動脈粥樣硬化是導致中風、缺血性腦卒中等心腦血管疾病的危險因素，對頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性進行研究，是早期診斷、治療頸動脈粥樣硬化，預防急性心腦血管疾病的關(guān)鍵[1-2]。血管超聲是臨床常用的影像學診斷方法，具有操作簡便、可重復性、無放射損傷等優(yōu)點，被廣泛用于心腦血管疾病的診斷評估中[3]。血管內(nèi)超聲彈性成像(IVUSE)技術(shù)是近年來發(fā)展起來的新型超聲成像技術(shù)，已在甲狀腺、前列腺和乳腺等部位疾病的診斷中應用并取得良好效果[4]。本研究以76例動脈粥樣硬化患者作為研究對象，應用IVUSE技術(shù)對患者行超聲檢查，旨在探討IVUSE技術(shù)對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評估價值，以期為臨床頸動脈粥樣硬化斑塊類型、大小的診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年12月在本院就診的頸動脈粥樣硬化患者76例作為研究對象，其中男性35例，女性41例，年齡50～70歲，平均(58.61±7.23)歲；臨床癥狀：反應遲鈍、記憶減退10例，頭痛、頭暈9例，腦梗死27例，一過性腦缺血發(fā)作23例，無明顯癥狀7例；動脈狹窄情況：單側(cè)狹窄64例，雙側(cè)狹窄12例；動脈狹窄程度：狹窄50%～<70% 46例，狹窄70%～<90% 25 例，狹窄≥90% 5例。納入標準：(1)臨床經(jīng)頭頸部超聲、CT或磁共振成像(MRI)確診，存在頸動脈粥樣硬化斑塊，且斑塊厚度≥1.5 mm；(2)所有患者均接受常規(guī)超聲與IVUSE檢查；(3)無手術(shù)禁忌證，均接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)治療；(4)患者知情同意，自愿參與。排除標準：(1)存在惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾??；(2)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；(3)既往存在顱內(nèi)出血史；(4)臨床及影像學資料不完整。

1.2方法

1.2.1常規(guī)超聲檢查 患者取仰臥位，頭后仰偏向檢查對側(cè)，采用彩色多普勒超聲診斷儀(Logiq E9型，美國GE公司)對患者進行常規(guī)超聲檢查，探頭頻率為6～15 MHz。檢查范圍為雙側(cè)頸動脈橫切面與縱切面，觀察頸部斑塊的位置、大小及形態(tài)特征，明確回聲類型和狹窄程度。斑塊診斷標準[5]：(1)穩(wěn)定斑塊，斑塊表面光滑，形態(tài)規(guī)則，呈中等或強回聲，纖維帽完整；(2)易損斑塊，斑塊表面粗糙，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見血流信號，呈中等或強回聲大片斑塊。

1.2.2IVUSE檢查 常規(guī)超聲檢查結(jié)束后，切換實時成像模式，選取斑塊進行常規(guī)和彈性成像。探頭保持與血管方向垂直，施加一定的靜態(tài)壓力，輕觸斑塊，分析加壓前后的回波信號，得到組織彈性圖；確保斑塊位于取樣框正中位置，將斑塊區(qū)定義為A區(qū)，以紅色顯示固定圖像，記錄斑塊應變值；將頸動脈管壁區(qū)定義為B區(qū)，記錄其應變值，計算B/A值獲得頸動脈斑塊應變率。IVUSE圖像彈性評分標準：采用積分法對頸動脈斑塊彈性成像進行評估，總分為1～4分，其中1分為斑塊成像顏色為綠色；2分為斑塊成像顏色為藍綠混合；3分為斑塊成像顏色以藍色為主，帶少量綠色；4分為斑塊成像顏色為藍色[6]。

1.2.3病理評估 患者接受CEA治療，術(shù)后取斑塊采用4%多聚甲醇溶液進行固定，斑塊標本行HE染色，固定脫水后石蠟包埋，取4 mm組織切片，觀察斑塊內(nèi)脂質(zhì)壞死核心、纖維帽、出血和纖維化情況。其中易損斑塊斑塊判定標準：纖維帽厚度<65 μm，脂質(zhì)壞死面積>40%[7]。

1.3觀察指標 以手術(shù)病理檢查結(jié)果為“金標準”比較兩種檢查方式評估頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的診斷價值，計算兩種檢查方式的診斷靈敏度、特異度和準確度。其中，靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，準確度=(真陽性+真陰性)/樣本總量×100%。對不同斑塊性質(zhì)、斑塊類型的應變值、應變率及不同斑塊性質(zhì)彈性評分進行比較。

2 結(jié) 果

2.1兩種檢查方式對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的診斷價值比較 76例患者經(jīng)CEA共檢出斑塊89個，包括52個易損斑塊，37個穩(wěn)定斑塊。常規(guī)超聲和IVUSE對易損斑塊、穩(wěn)定斑塊的檢出情況見表1。以病理檢查為“金標準”，IVUSE診斷頸動脈粥樣硬化易損斑塊的靈敏度、特異度和準確度(分別為88.46%、89.19%和88.76%)明顯高于常規(guī)超聲(分別為76.92%、75.68%和76.40%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ROC曲線分析結(jié)果顯示，IVUSE診斷的AUC值為0.857，高于常規(guī)超聲的0.719，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1。兩種檢查方式診斷頸動脈粥樣硬化斑塊的圖像特征見圖2。

表1 兩種檢查方式對頸動脈粥樣硬化斑塊檢出情況比較(n)

圖1 IVUSE和常規(guī)超聲對頸動脈粥樣硬化斑塊診斷的ROC曲線

注：A為穩(wěn)定斑塊常規(guī)超聲圖像；B為不穩(wěn)定斑塊常規(guī)超聲圖像：C為穩(wěn)定斑塊IVUSE圖像。

2.2不同斑塊類型的IVUSE檢查指標比較 易損斑塊和穩(wěn)定斑塊的應變值和應變率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同斑塊類型的IVUSE檢查指標比較

2.3不同斑塊性質(zhì)的IVUSE檢查指標比較 病理檢查共檢出軟斑塊22個、硬斑塊31個、混合斑塊36個。不同斑塊性質(zhì)的應變值和應變率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同斑塊性質(zhì)的IVUSE檢查指標比較

續(xù)表3 不同斑塊性質(zhì)的IVUSE檢查指標比較

2.4不同斑塊性質(zhì)彈性評分比較 不同斑塊性質(zhì)彈性評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=34.025,P<0.05)，見表4。

表4 不同斑塊性質(zhì)彈性評分比較[n(%)]

3 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈粥樣硬化斑塊的破裂是導致頸動脈狹窄、繼發(fā)急性心血管事件的獨立危險因素[8]。當斑塊所受應力超過其所能承受的極限時會發(fā)生破裂，進而導致血栓的形成，引發(fā)各類腦血管疾病。因此，對斑塊的易損性或穩(wěn)定性進行研究具有重要意義。既往研究表明，斑塊的彈性力學特征是決定斑塊穩(wěn)定性的主要因素，而斑塊的彈性力學特征可由一定應力下斑塊的彈性形變反映[9]。IVUSE技術(shù)可將待檢組織的力學信息實時數(shù)字化定量分析，以組織彈性成像的應變值表達組織的彈性力學特征，是檢測血管彈性力學參數(shù)的新技術(shù)[10]。陳旭蘭等[11]應用IVUSE技術(shù)對急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性進行評估，發(fā)現(xiàn)IVUSE可較好地反映血管內(nèi)斑塊的彈性信息，是區(qū)分不同類型斑塊的良好診斷手段。

本研究結(jié)果顯示，IVUSE診斷頸動脈粥樣硬化易損斑塊的靈敏度、特異度和準確度(分別為88.46%、89.19%和88.76%)明顯高于常規(guī)超聲(分別為76.92%、75.68%和76.40%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ROC曲線分析結(jié)果顯示，IVUSE診斷的AUC值為0.857，高于常規(guī)超聲的0.719，提示IVUSE在評估頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性方面，其診斷效能優(yōu)于常規(guī)超聲。常規(guī)彩色多普勒超聲主要通過斑塊回聲強弱、形態(tài)及均質(zhì)情況、斑塊內(nèi)血流情況等判斷斑塊的穩(wěn)定性，易受檢查者主觀判斷影響，對斑塊穩(wěn)定性評估靈敏度和特異度較低[12]；IVUSE技術(shù)利用超聲應力彈性成像方法，結(jié)合數(shù)字圖像處理的技術(shù)，定量反映不同斑塊的力學屬性差異且不受外界主觀因素影響，靈敏度和準確度更高。本研究還發(fā)現(xiàn)，易損斑塊和穩(wěn)定斑塊的應變值和應變率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明穩(wěn)定斑塊和易損斑塊的IVUSE參數(shù)存在明顯不同，通過IVUSE檢查可有效區(qū)分不同穩(wěn)定程度的頸動脈粥樣硬化斑塊。MAJDOULINE等[13]研究發(fā)現(xiàn)，IVUSE對易損斑塊的診斷具有較高的靈敏度和特異度，臨床可通過IVUSE檢查，評估頸動脈粥樣硬化斑塊的易損性。

根據(jù)超聲診斷結(jié)果，臨床將頸動脈粥樣硬化斑塊分為軟斑塊、硬斑塊和混合斑塊，其中，軟斑塊與混合斑塊屬于易損斑塊，破裂后繼發(fā)血栓的風險較大[14]。本研究病理檢查共檢出軟斑塊22個，硬斑塊31個，混合斑塊36個，不同斑塊性質(zhì)的應變值和應變率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與崔福義[15]的研究結(jié)果類似，提示IVUSE可通過不同斑塊的應變值、應變率反映斑塊性質(zhì)，進而對斑塊的穩(wěn)定性進行評估。既往有關(guān)不穩(wěn)定性斑塊的易損機制研究表明[16]，不穩(wěn)定性斑塊內(nèi)存在大量富含脂質(zhì)的壞死核心和炎性細胞浸潤，相比之下，穩(wěn)定性斑塊則含有更多的平滑肌且鈣化程度較高。IVUSE對富含脂質(zhì)的斑塊具有高靈敏度，在富含脂質(zhì)核心的斑塊中，彈性成像的應變值會顯著降低，診斷靈敏度最高可達100%，進一步表明IVUSE技術(shù)是區(qū)分不同穩(wěn)定性斑塊的有效手段。對比不同類型斑塊的彈性評分可知，混合斑塊的彈性評分明顯高于軟斑塊和硬斑塊，表明頸動脈粥樣硬化斑塊的彈性評分也是IVUSE技術(shù)判斷斑塊類型的有效指標。有學者認為[17]，盡管彈性評分是能較好地反映斑塊的硬度大小，但其仍屬于半定量分析，最終結(jié)果也在一定程度上受到主觀因素的影響。因此，臨床還應當充分結(jié)合斑塊形態(tài)、性質(zhì)及內(nèi)部血流情況對斑塊的穩(wěn)定性進行評估，為臨床腦血管疾病的早期預防與診治提供參考依據(jù)。

綜上所述，IVUSE技術(shù)在頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評估中具有良好診斷價值，可通過評估斑塊的應變值、應變率及彈性評分反映頸動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)特征，值得臨床推廣與應用。