王 銳
商丘市中醫(yī)院,河南商丘 476000
頸動脈粥樣硬化是導致中風、缺血性腦卒中等心腦血管疾病的危險因素,對頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性進行研究,是早期診斷、治療頸動脈粥樣硬化,預防急性心腦血管疾病的關(guān)鍵[1-2]。血管超聲是臨床常用的影像學診斷方法,具有操作簡便、可重復性、無放射損傷等優(yōu)點,被廣泛用于心腦血管疾病的診斷評估中[3]。血管內(nèi)超聲彈性成像(IVUSE)技術(shù)是近年來發(fā)展起來的新型超聲成像技術(shù),已在甲狀腺、前列腺和乳腺等部位疾病的診斷中應用并取得良好效果[4]。本研究以76例動脈粥樣硬化患者作為研究對象,應用IVUSE技術(shù)對患者行超聲檢查,旨在探討IVUSE技術(shù)對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評估價值,以期為臨床頸動脈粥樣硬化斑塊類型、大小的診斷提供參考依據(jù)。
1.1一般資料 選取2018年3月至2019年12月在本院就診的頸動脈粥樣硬化患者76例作為研究對象,其中男性35例,女性41例,年齡50~70歲,平均(58.61±7.23)歲;臨床癥狀:反應遲鈍、記憶減退10例,頭痛、頭暈9例,腦梗死27例,一過性腦缺血發(fā)作23例,無明顯癥狀7例;動脈狹窄情況:單側(cè)狹窄64例,雙側(cè)狹窄12例;動脈狹窄程度:狹窄50%~<70% 46例,狹窄70%~<90% 25 例,狹窄≥90% 5例。納入標準:(1)臨床經(jīng)頭頸部超聲、CT或磁共振成像(MRI)確診,存在頸動脈粥樣硬化斑塊,且斑塊厚度≥1.5 mm;(2)所有患者均接受常規(guī)超聲與IVUSE檢查;(3)無手術(shù)禁忌證,均接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)治療;(4)患者知情同意,自愿參與。排除標準:(1)存在惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾??;(2)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙;(3)既往存在顱內(nèi)出血史;(4)臨床及影像學資料不完整。
1.2方法
1.2.1常規(guī)超聲檢查 患者取仰臥位,頭后仰偏向檢查對側(cè),采用彩色多普勒超聲診斷儀(Logiq E9型,美國GE公司)對患者進行常規(guī)超聲檢查,探頭頻率為6~15 MHz。檢查范圍為雙側(cè)頸動脈橫切面與縱切面,觀察頸部斑塊的位置、大小及形態(tài)特征,明確回聲類型和狹窄程度。斑塊診斷標準[5]:(1)穩(wěn)定斑塊,斑塊表面光滑,形態(tài)規(guī)則,呈中等或強回聲,纖維帽完整;(2)易損斑塊,斑塊表面粗糙,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部可見血流信號,呈中等或強回聲大片斑塊。
1.2.2IVUSE檢查 常規(guī)超聲檢查結(jié)束后,切換實時成像模式,選取斑塊進行常規(guī)和彈性成像。探頭保持與血管方向垂直,施加一定的靜態(tài)壓力,輕觸斑塊,分析加壓前后的回波信號,得到組織彈性圖;確保斑塊位于取樣框正中位置,將斑塊區(qū)定義為A區(qū),以紅色顯示固定圖像,記錄斑塊應變值;將頸動脈管壁區(qū)定義為B區(qū),記錄其應變值,計算B/A值獲得頸動脈斑塊應變率。IVUSE圖像彈性評分標準:采用積分法對頸動脈斑塊彈性成像進行評估,總分為1~4分,其中1分為斑塊成像顏色為綠色;2分為斑塊成像顏色為藍綠混合;3分為斑塊成像顏色以藍色為主,帶少量綠色;4分為斑塊成像顏色為藍色[6]。
1.2.3病理評估 患者接受CEA治療,術(shù)后取斑塊采用4%多聚甲醇溶液進行固定,斑塊標本行HE染色,固定脫水后石蠟包埋,取4 mm組織切片,觀察斑塊內(nèi)脂質(zhì)壞死核心、纖維帽、出血和纖維化情況。其中易損斑塊斑塊判定標準:纖維帽厚度<65 μm,脂質(zhì)壞死面積>40%[7]。
1.3觀察指標 以手術(shù)病理檢查結(jié)果為“金標準”比較兩種檢查方式評估頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的診斷價值,計算兩種檢查方式的診斷靈敏度、特異度和準確度。其中,靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%,特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%,準確度=(真陽性+真陰性)/樣本總量×100%。對不同斑塊性質(zhì)、斑塊類型的應變值、應變率及不同斑塊性質(zhì)彈性評分進行比較。
2.1兩種檢查方式對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的診斷價值比較 76例患者經(jīng)CEA共檢出斑塊89個,包括52個易損斑塊,37個穩(wěn)定斑塊。常規(guī)超聲和IVUSE對易損斑塊、穩(wěn)定斑塊的檢出情況見表1。以病理檢查為“金標準”,IVUSE診斷頸動脈粥樣硬化易損斑塊的靈敏度、特異度和準確度(分別為88.46%、89.19%和88.76%)明顯高于常規(guī)超聲(分別為76.92%、75.68%和76.40%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);ROC曲線分析結(jié)果顯示,IVUSE診斷的AUC值為0.857,高于常規(guī)超聲的0.719,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見圖1。兩種檢查方式診斷頸動脈粥樣硬化斑塊的圖像特征見圖2。
表1 兩種檢查方式對頸動脈粥樣硬化斑塊檢出情況比較(n)
圖1 IVUSE和常規(guī)超聲對頸動脈粥樣硬化斑塊診斷的ROC曲線
注:A為穩(wěn)定斑塊常規(guī)超聲圖像;B為不穩(wěn)定斑塊常規(guī)超聲圖像:C為穩(wěn)定斑塊IVUSE圖像。
2.2不同斑塊類型的IVUSE檢查指標比較 易損斑塊和穩(wěn)定斑塊的應變值和應變率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 不同斑塊類型的IVUSE檢查指標比較
2.3不同斑塊性質(zhì)的IVUSE檢查指標比較 病理檢查共檢出軟斑塊22個、硬斑塊31個、混合斑塊36個。不同斑塊性質(zhì)的應變值和應變率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 不同斑塊性質(zhì)的IVUSE檢查指標比較
續(xù)表3 不同斑塊性質(zhì)的IVUSE檢查指標比較
2.4不同斑塊性質(zhì)彈性評分比較 不同斑塊性質(zhì)彈性評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=34.025,P<0.05),見表4。
表4 不同斑塊性質(zhì)彈性評分比較[n(%)]
有研究發(fā)現(xiàn),頸動脈粥樣硬化斑塊的破裂是導致頸動脈狹窄、繼發(fā)急性心血管事件的獨立危險因素[8]。當斑塊所受應力超過其所能承受的極限時會發(fā)生破裂,進而導致血栓的形成,引發(fā)各類腦血管疾病。因此,對斑塊的易損性或穩(wěn)定性進行研究具有重要意義。既往研究表明,斑塊的彈性力學特征是決定斑塊穩(wěn)定性的主要因素,而斑塊的彈性力學特征可由一定應力下斑塊的彈性形變反映[9]。IVUSE技術(shù)可將待檢組織的力學信息實時數(shù)字化定量分析,以組織彈性成像的應變值表達組織的彈性力學特征,是檢測血管彈性力學參數(shù)的新技術(shù)[10]。陳旭蘭等[11]應用IVUSE技術(shù)對急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性進行評估,發(fā)現(xiàn)IVUSE可較好地反映血管內(nèi)斑塊的彈性信息,是區(qū)分不同類型斑塊的良好診斷手段。
本研究結(jié)果顯示,IVUSE診斷頸動脈粥樣硬化易損斑塊的靈敏度、特異度和準確度(分別為88.46%、89.19%和88.76%)明顯高于常規(guī)超聲(分別為76.92%、75.68%和76.40%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);ROC曲線分析結(jié)果顯示,IVUSE診斷的AUC值為0.857,高于常規(guī)超聲的0.719,提示IVUSE在評估頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性方面,其診斷效能優(yōu)于常規(guī)超聲。常規(guī)彩色多普勒超聲主要通過斑塊回聲強弱、形態(tài)及均質(zhì)情況、斑塊內(nèi)血流情況等判斷斑塊的穩(wěn)定性,易受檢查者主觀判斷影響,對斑塊穩(wěn)定性評估靈敏度和特異度較低[12];IVUSE技術(shù)利用超聲應力彈性成像方法,結(jié)合數(shù)字圖像處理的技術(shù),定量反映不同斑塊的力學屬性差異且不受外界主觀因素影響,靈敏度和準確度更高。本研究還發(fā)現(xiàn),易損斑塊和穩(wěn)定斑塊的應變值和應變率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明穩(wěn)定斑塊和易損斑塊的IVUSE參數(shù)存在明顯不同,通過IVUSE檢查可有效區(qū)分不同穩(wěn)定程度的頸動脈粥樣硬化斑塊。MAJDOULINE等[13]研究發(fā)現(xiàn),IVUSE對易損斑塊的診斷具有較高的靈敏度和特異度,臨床可通過IVUSE檢查,評估頸動脈粥樣硬化斑塊的易損性。
根據(jù)超聲診斷結(jié)果,臨床將頸動脈粥樣硬化斑塊分為軟斑塊、硬斑塊和混合斑塊,其中,軟斑塊與混合斑塊屬于易損斑塊,破裂后繼發(fā)血栓的風險較大[14]。本研究病理檢查共檢出軟斑塊22個,硬斑塊31個,混合斑塊36個,不同斑塊性質(zhì)的應變值和應變率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與崔福義[15]的研究結(jié)果類似,提示IVUSE可通過不同斑塊的應變值、應變率反映斑塊性質(zhì),進而對斑塊的穩(wěn)定性進行評估。既往有關(guān)不穩(wěn)定性斑塊的易損機制研究表明[16],不穩(wěn)定性斑塊內(nèi)存在大量富含脂質(zhì)的壞死核心和炎性細胞浸潤,相比之下,穩(wěn)定性斑塊則含有更多的平滑肌且鈣化程度較高。IVUSE對富含脂質(zhì)的斑塊具有高靈敏度,在富含脂質(zhì)核心的斑塊中,彈性成像的應變值會顯著降低,診斷靈敏度最高可達100%,進一步表明IVUSE技術(shù)是區(qū)分不同穩(wěn)定性斑塊的有效手段。對比不同類型斑塊的彈性評分可知,混合斑塊的彈性評分明顯高于軟斑塊和硬斑塊,表明頸動脈粥樣硬化斑塊的彈性評分也是IVUSE技術(shù)判斷斑塊類型的有效指標。有學者認為[17],盡管彈性評分是能較好地反映斑塊的硬度大小,但其仍屬于半定量分析,最終結(jié)果也在一定程度上受到主觀因素的影響。因此,臨床還應當充分結(jié)合斑塊形態(tài)、性質(zhì)及內(nèi)部血流情況對斑塊的穩(wěn)定性進行評估,為臨床腦血管疾病的早期預防與診治提供參考依據(jù)。
綜上所述,IVUSE技術(shù)在頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評估中具有良好診斷價值,可通過評估斑塊的應變值、應變率及彈性評分反映頸動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)特征,值得臨床推廣與應用。