陳 謙，李 清

1.重慶市云陽縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 404500；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，重慶 400016

黑熱病又稱內(nèi)臟利什曼病，是由利什曼原蟲引起，經(jīng)白蛉叮咬傳播的慢性地方性人畜共患傳染病，是利什曼病中的一種，利什曼病按臨床表現(xiàn)可分為內(nèi)臟利什曼病(黑熱病)、皮膚利什曼病和皮膚黏膜利什曼病3種，主要分布于中國、印度、中東、非洲、拉美等地區(qū)[1-2]。國家加大了防控力度，基本控制了該病在全國范圍內(nèi)的流行，目前主要集中在我國新疆、甘肅、四川等地區(qū)[3-4]。近年來，該病在本地區(qū)時(shí)有發(fā)生，為此，本文對(duì)本院2016—2020年通過骨髓涂片檢查檢出利什曼原蟲而確診的6例重慶地區(qū)黑熱病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為本地區(qū)黑熱病的診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016—2020年在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(5例)和重慶市云陽縣人民醫(yī)院(1例)通過骨髓涂片檢查檢出利什曼原蟲而確診的6例黑熱病患者臨床資料。

1.2方法 對(duì)檢出的6例黑熱病患者的一般資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及骨髓涂片檢查結(jié)果等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.16例黑熱病患者一般資料及臨床特征 本地區(qū)診斷6例黑熱病患者均為男性，年齡17～68歲，主要為外出務(wù)工、旅游回渝人員或外地輸入人員，散在分布在本市各區(qū)縣，均有疫區(qū)接觸史，從離開疫區(qū)至發(fā)病有1～4個(gè)月間隔，1例間隔11個(gè)月，從發(fā)病至確診經(jīng)過1～3個(gè)月，主要癥狀為發(fā)熱及腹痛，個(gè)別有出血、咳嗽癥狀，均有脾大體征，個(gè)別有淋巴結(jié)腫大及肝大。見表1。

表1 6例黑熱病患者一般資料及臨床特征

2.26例黑熱病患者實(shí)驗(yàn)室檢查資料 6例黑熱病患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均出現(xiàn)粒細(xì)胞系、紅細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系減低，即全血細(xì)胞減少，且以白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)減少顯著，血小板(PLT)減少較明顯，貧血多為輕度，部分伴感染指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)升高；生化指標(biāo)中清蛋白(ALB)降低及球蛋白(GLB)升高，部分患者見天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高，乳酸脫氫酶(LDH)升高，纖維蛋白原(Fbg)減低，提示部分患者伴肝功能損害。見表2。

表2 6例黑熱病患者實(shí)驗(yàn)室檢查資料

續(xù)表2 6例黑熱病患者實(shí)驗(yàn)室檢查資料

2.36例黑熱病患者骨髓涂片檢查資料 6例黑熱病患者骨髓涂片檢查除均檢出利什曼原蟲(無鞭毛體)外，骨髓粒細(xì)胞系、紅細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系增生及粒細(xì)胞/紅細(xì)胞比值(簡(jiǎn)稱粒紅比)基本正常，淋巴細(xì)胞比例多數(shù)正常，但患者譚某淋巴細(xì)胞比例明顯增高且伴形態(tài)異常：胞體及核質(zhì)比增大，部分可見核仁呈母細(xì)胞化，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)該患者淋巴細(xì)胞表型正常；漿細(xì)胞、單核組織細(xì)胞比例不同程度增高，如患者祖某漿細(xì)胞比例達(dá)6.0%，以成熟漿細(xì)胞為主，部分伴噬血現(xiàn)象，見表3、圖1、2。

表3 6例黑熱病患者骨髓涂片檢查資料

圖1 患者譚某骨髓淋巴細(xì)胞(×1 000)

圖2 患者祖某骨髓漿細(xì)胞(×1 000)

3 討 論

黑熱病為人畜共患的慢性地方性傳染病，過去主要流行于長江以北地區(qū)，目前主要流行于我國新疆、甘肅、四川等地區(qū)[4]。黑熱病的傳播途徑是當(dāng)白蛉吸允被感染的人畜血液時(shí)，利什曼原蟲便進(jìn)入白蛉體內(nèi)，發(fā)育繁殖成鞭毛體，7 d后白蛉再次叮咬人體時(shí)，將鞭毛體注入患者體內(nèi)，破壞中性粒細(xì)胞，并導(dǎo)致機(jī)體單核-巨噬細(xì)胞大量增生，損害肝脾淋巴結(jié)，即可引起發(fā)病[5]。利什曼原蟲主要寄生在患者血液、肝、脾、骨髓和淋巴結(jié)中，感染者可有不規(guī)則發(fā)熱，多呈雙峰熱，常見脾腫大，可伴或不伴肝、淋巴結(jié)腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查常見全血細(xì)胞減少、ALB降低、GLB升高，但這些表現(xiàn)并非黑熱病所特有，容易引起誤診而耽誤治療[6]。而對(duì)于黑熱病治療，采用葡萄糖酸銻鈉可獲得極好療效，但未經(jīng)有效治療的患者致死率可達(dá)95%[7]，因此對(duì)該病要早診斷、早治療。

重慶雖非黑熱病流行區(qū)，但近年來黑熱病在本地區(qū)仍時(shí)有發(fā)生。此次調(diào)查兩所醫(yī)院近5年共檢出6例，1例來自非主城區(qū)基層二級(jí)醫(yī)院，5例來自主城區(qū)三級(jí)綜合性醫(yī)院，具有重慶地區(qū)代表性，能代表本地黑熱病發(fā)病及檢出情況。總體來看，近5年兩院合計(jì)年均骨穿量約5 000例次，年均檢出黑熱病1.2例，檢出率低，不排除存在漏診病例，但仍能反映出黑熱病在本地區(qū)為散發(fā)偶發(fā)狀態(tài)。通過對(duì)此6例黑熱病患者的一般資料、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及骨髓涂片檢查等資料進(jìn)行回顧性分析，此6例黑熱病患者均為男性輸入性病例(可能與男性外出務(wù)工人員較多有關(guān))，均有流行區(qū)接觸史，3例為本地外出務(wù)工、旅游居民，2例為鄰近地區(qū)(四川、貴州)來本院就診的務(wù)工人員，1例為流行區(qū)至本地區(qū)暫住人員，因此，隨著社會(huì)人員流動(dòng)增加，可能使本病在本地區(qū)檢出增加。

此6例黑熱病患者以發(fā)熱、腹痛及脾腫大為主要癥狀體征，主要實(shí)驗(yàn)室檢查特征為全血細(xì)胞減少、白蛋白降低、球蛋白升高，部分伴肝功能損害，與該病特征相符，但從發(fā)病至確診經(jīng)過1～3個(gè)月時(shí)間，直至通過骨髓涂片檢出利什曼原蟲才確診，表明該病初次診斷困難，極易漏診誤診，原因如下:(1)本病從感染至發(fā)病有一定潛伏期，此6例患者在離開流行區(qū)1～11個(gè)月后發(fā)病，而潛伏期在此時(shí)間之上，患者發(fā)病就診時(shí)可能并未及時(shí)向醫(yī)生交流疫區(qū)接觸史，醫(yī)生對(duì)該病的警惕性不足，導(dǎo)致診斷方向未及時(shí)向黑熱病考慮；(2)該病臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特征性不明顯，易考慮為其他系統(tǒng)疾病，極易誤診；(3)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員認(rèn)識(shí)不足，即使進(jìn)行了骨髓穿刺檢查，仍未能檢出病原體，導(dǎo)致漏診，例如患者譚某即由外院骨髓涂片檢查因淋巴細(xì)胞增多伴形態(tài)異常，初步考慮診斷淋巴瘤轉(zhuǎn)至本院，本院復(fù)檢骨髓檢出利什曼原蟲確診為黑熱病，并進(jìn)一步流式細(xì)胞學(xué)檢查排除淋巴瘤。因此，在非流行區(qū)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)黑熱病的認(rèn)識(shí)和警惕性對(duì)診斷該病有至關(guān)重要的作用[8]。

依據(jù)文獻(xiàn)[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷黑熱病并不困難，其中骨髓涂片發(fā)現(xiàn)利什曼原蟲和或rk39免疫層析試紙條法檢測(cè)(+)可確診本病，可見骨髓涂片檢查檢出病原體是黑熱病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是最常用的病原學(xué)檢查方法。本研究6例黑熱病均由骨髓涂片檢出利什曼原蟲而確診，同時(shí)發(fā)現(xiàn)此6例黑熱病均伴漿細(xì)胞、單核組織細(xì)胞增高，部分見噬血現(xiàn)象及淋巴細(xì)胞增高，正因有這些伴隨改變，對(duì)骨髓涂片檢出病原體可能造成干擾，有時(shí)易考慮為其他系統(tǒng)甚至血液系統(tǒng)惡性疾病，如淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等而造成誤診，加之發(fā)病初期骨髓中原蟲密度低、檢查者水平有限，使骨髓涂片陽性率低于rk39免疫層析試紙條法[7]；另一方面，骨髓穿刺的有創(chuàng)性和給患者帶來的不良體驗(yàn)，使骨穿在基層醫(yī)院開展率低，需要更簡(jiǎn)便易行的篩檢方法。rk39免疫層析試條法是運(yùn)用較多的一種快速診斷方法，該法采用利什曼原蟲類Kinesin基因中編碼39個(gè)氨基酸的重組基因片段產(chǎn)物rk39為抗原制備而成，具有較高的特異度和靈敏度，是適用于在基層推廣應(yīng)用的一種快捷檢測(cè)黑熱病的免疫學(xué)診斷方法[10-11]。當(dāng)然，也需考慮到黑熱病在本地區(qū)發(fā)病率低，常規(guī)儲(chǔ)備rk39免疫層析試條可能存在試紙條易過期等現(xiàn)實(shí)問題，因此，結(jié)合骨髓涂片檢查和rk39免疫層析試條法是篩查、診斷黑熱病的必要方法。另外，其他一些檢測(cè)方法如最近報(bào)道的基于免疫傳感器快速檢驗(yàn)也是值得期待和有前途的方法[12]。

綜上所述，重慶地區(qū)黑熱病呈輸入性散發(fā)偶發(fā)狀態(tài)，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，易漏診誤診，應(yīng)加強(qiáng)本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的警惕性和認(rèn)識(shí)，結(jié)合流行病學(xué)，對(duì)疑診黑熱病者應(yīng)及時(shí)行骨髓涂片檢查和或rk39免疫層析試紙條法檢測(cè)，減少漏診誤診，使該病患者得到及時(shí)診治。