陳 謙，李 清

1.重慶市云陽縣人民醫(yī)院檢驗科，重慶 404500；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科，重慶 400016

黑熱病又稱內(nèi)臟利什曼病，是由利什曼原蟲引起，經(jīng)白蛉叮咬傳播的慢性地方性人畜共患傳染病，是利什曼病中的一種，利什曼病按臨床表現(xiàn)可分為內(nèi)臟利什曼病(黑熱病)、皮膚利什曼病和皮膚黏膜利什曼病3種，主要分布于中國、印度、中東、非洲、拉美等地區(qū)[1-2]。國家加大了防控力度，基本控制了該病在全國范圍內(nèi)的流行，目前主要集中在我國新疆、甘肅、四川等地區(qū)[3-4]。近年來，該病在本地區(qū)時有發(fā)生，為此，本文對本院2016—2020年通過骨髓涂片檢查檢出利什曼原蟲而確診的6例重慶地區(qū)黑熱病患者的臨床資料進行回顧性分析，為本地區(qū)黑熱病的診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016—2020年在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(5例)和重慶市云陽縣人民醫(yī)院(1例)通過骨髓涂片檢查檢出利什曼原蟲而確診的6例黑熱病患者臨床資料。

1.2方法 對檢出的6例黑熱病患者的一般資料、臨床特征、實驗室檢查及骨髓涂片檢查結果等臨床資料進行回顧性分析。

2 結 果

2.16例黑熱病患者一般資料及臨床特征 本地區(qū)診斷6例黑熱病患者均為男性，年齡17～68歲，主要為外出務工、旅游回渝人員或外地輸入人員，散在分布在本市各區(qū)縣，均有疫區(qū)接觸史，從離開疫區(qū)至發(fā)病有1～4個月間隔，1例間隔11個月，從發(fā)病至確診經(jīng)過1～3個月，主要癥狀為發(fā)熱及腹痛，個別有出血、咳嗽癥狀，均有脾大體征，個別有淋巴結腫大及肝大。見表1。

表1 6例黑熱病患者一般資料及臨床特征

2.26例黑熱病患者實驗室檢查資料 6例黑熱病患者實驗室檢查指標均出現(xiàn)粒細胞系、紅細胞系和巨核細胞系減低，即全血細胞減少，且以白細胞計數(shù)(WBC)減少顯著，血小板(PLT)減少較明顯，貧血多為輕度，部分伴感染指標C反應蛋白(CRP)升高；生化指標中清蛋白(ALB)降低及球蛋白(GLB)升高，部分患者見天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高，乳酸脫氫酶(LDH)升高，纖維蛋白原(Fbg)減低，提示部分患者伴肝功能損害。見表2。

表2 6例黑熱病患者實驗室檢查資料

續(xù)表2 6例黑熱病患者實驗室檢查資料

2.36例黑熱病患者骨髓涂片檢查資料 6例黑熱病患者骨髓涂片檢查除均檢出利什曼原蟲(無鞭毛體)外，骨髓粒細胞系、紅細胞系和巨核細胞系增生及粒細胞/紅細胞比值(簡稱粒紅比)基本正常，淋巴細胞比例多數(shù)正常，但患者譚某淋巴細胞比例明顯增高且伴形態(tài)異常：胞體及核質比增大，部分可見核仁呈母細胞化，流式細胞術檢測該患者淋巴細胞表型正常；漿細胞、單核組織細胞比例不同程度增高，如患者祖某漿細胞比例達6.0%，以成熟漿細胞為主，部分伴噬血現(xiàn)象，見表3、圖1、2。

表3 6例黑熱病患者骨髓涂片檢查資料

圖1 患者譚某骨髓淋巴細胞(×1 000)

圖2 患者祖某骨髓漿細胞(×1 000)

3 討 論

黑熱病為人畜共患的慢性地方性傳染病，過去主要流行于長江以北地區(qū)，目前主要流行于我國新疆、甘肅、四川等地區(qū)[4]。黑熱病的傳播途徑是當白蛉吸允被感染的人畜血液時，利什曼原蟲便進入白蛉體內(nèi)，發(fā)育繁殖成鞭毛體，7 d后白蛉再次叮咬人體時，將鞭毛體注入患者體內(nèi)，破壞中性粒細胞，并導致機體單核-巨噬細胞大量增生，損害肝脾淋巴結，即可引起發(fā)病[5]。利什曼原蟲主要寄生在患者血液、肝、脾、骨髓和淋巴結中，感染者可有不規(guī)則發(fā)熱，多呈雙峰熱，常見脾腫大，可伴或不伴肝、淋巴結腫大，實驗室檢查常見全血細胞減少、ALB降低、GLB升高，但這些表現(xiàn)并非黑熱病所特有，容易引起誤診而耽誤治療[6]。而對于黑熱病治療，采用葡萄糖酸銻鈉可獲得極好療效，但未經(jīng)有效治療的患者致死率可達95%[7]，因此對該病要早診斷、早治療。

重慶雖非黑熱病流行區(qū)，但近年來黑熱病在本地區(qū)仍時有發(fā)生。此次調查兩所醫(yī)院近5年共檢出6例，1例來自非主城區(qū)基層二級醫(yī)院，5例來自主城區(qū)三級綜合性醫(yī)院，具有重慶地區(qū)代表性，能代表本地黑熱病發(fā)病及檢出情況?？傮w來看，近5年兩院合計年均骨穿量約5 000例次，年均檢出黑熱病1.2例，檢出率低，不排除存在漏診病例，但仍能反映出黑熱病在本地區(qū)為散發(fā)偶發(fā)狀態(tài)。通過對此6例黑熱病患者的一般資料、臨床特點、實驗室檢查及骨髓涂片檢查等資料進行回顧性分析，此6例黑熱病患者均為男性輸入性病例(可能與男性外出務工人員較多有關)，均有流行區(qū)接觸史，3例為本地外出務工、旅游居民，2例為鄰近地區(qū)(四川、貴州)來本院就診的務工人員，1例為流行區(qū)至本地區(qū)暫住人員，因此，隨著社會人員流動增加，可能使本病在本地區(qū)檢出增加。

此6例黑熱病患者以發(fā)熱、腹痛及脾腫大為主要癥狀體征，主要實驗室檢查特征為全血細胞減少、白蛋白降低、球蛋白升高，部分伴肝功能損害，與該病特征相符，但從發(fā)病至確診經(jīng)過1～3個月時間，直至通過骨髓涂片檢出利什曼原蟲才確診，表明該病初次診斷困難，極易漏診誤診，原因如下:(1)本病從感染至發(fā)病有一定潛伏期，此6例患者在離開流行區(qū)1～11個月后發(fā)病，而潛伏期在此時間之上，患者發(fā)病就診時可能并未及時向醫(yī)生交流疫區(qū)接觸史，醫(yī)生對該病的警惕性不足，導致診斷方向未及時向黑熱病考慮；(2)該病臨床及實驗室檢查特征性不明顯，易考慮為其他系統(tǒng)疾病，極易誤診；(3)實驗室技術人員認識不足，即使進行了骨髓穿刺檢查，仍未能檢出病原體，導致漏診，例如患者譚某即由外院骨髓涂片檢查因淋巴細胞增多伴形態(tài)異常，初步考慮診斷淋巴瘤轉至本院，本院復檢骨髓檢出利什曼原蟲確診為黑熱病，并進一步流式細胞學檢查排除淋巴瘤。因此，在非流行區(qū)加強醫(yī)務人員對黑熱病的認識和警惕性對診斷該病有至關重要的作用[8]。

依據(jù)文獻[9]診斷標準并結合患者流行病學、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查診斷黑熱病并不困難，其中骨髓涂片發(fā)現(xiàn)利什曼原蟲和或rk39免疫層析試紙條法檢測(+)可確診本病，可見骨髓涂片檢查檢出病原體是黑熱病診斷的“金標準”，是最常用的病原學檢查方法。本研究6例黑熱病均由骨髓涂片檢出利什曼原蟲而確診，同時發(fā)現(xiàn)此6例黑熱病均伴漿細胞、單核組織細胞增高，部分見噬血現(xiàn)象及淋巴細胞增高，正因有這些伴隨改變，對骨髓涂片檢出病原體可能造成干擾，有時易考慮為其他系統(tǒng)甚至血液系統(tǒng)惡性疾病，如淋巴瘤、噬血細胞綜合征等而造成誤診，加之發(fā)病初期骨髓中原蟲密度低、檢查者水平有限，使骨髓涂片陽性率低于rk39免疫層析試紙條法[7]；另一方面，骨髓穿刺的有創(chuàng)性和給患者帶來的不良體驗，使骨穿在基層醫(yī)院開展率低，需要更簡便易行的篩檢方法。rk39免疫層析試條法是運用較多的一種快速診斷方法，該法采用利什曼原蟲類Kinesin基因中編碼39個氨基酸的重組基因片段產(chǎn)物rk39為抗原制備而成，具有較高的特異度和靈敏度，是適用于在基層推廣應用的一種快捷檢測黑熱病的免疫學診斷方法[10-11]。當然，也需考慮到黑熱病在本地區(qū)發(fā)病率低，常規(guī)儲備rk39免疫層析試條可能存在試紙條易過期等現(xiàn)實問題，因此，結合骨髓涂片檢查和rk39免疫層析試條法是篩查、診斷黑熱病的必要方法。另外，其他一些檢測方法如最近報道的基于免疫傳感器快速檢驗也是值得期待和有前途的方法[12]。

綜上所述，重慶地區(qū)黑熱病呈輸入性散發(fā)偶發(fā)狀態(tài)，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查缺乏特異性，易漏診誤診，應加強本地區(qū)醫(yī)務人員對該病的警惕性和認識，結合流行病學，對疑診黑熱病者應及時行骨髓涂片檢查和或rk39免疫層析試紙條法檢測，減少漏診誤診，使該病患者得到及時診治。