雷海燕，郝 軍，蕢 綱，姜 娜

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 201999）

《勝玉歌》始載于明代楊繼洲《針灸大成》一書(shū)。楊繼洲（約 1522—1620 年），字濟(jì)時(shí)，明代針灸學(xué)家。 《勝玉歌》是在楊繼洲（以下簡(jiǎn)稱(chēng)楊氏）家傳《衛(wèi)生針灸玄機(jī)秘要》的基礎(chǔ)上增輯而成的配穴針灸歌賦，篇首“勝玉歌兮不虛言，此是楊家真秘傳”指出此歌賦乃是楊氏的家傳秘方。 歌名“勝玉”并非妄言，是指其內(nèi)容勝過(guò)王國(guó)瑞所撰寫(xiě)的《玉龍歌》，強(qiáng)調(diào)了其內(nèi)容的重要性以及臨床的重要參考價(jià)值［1］。本賦經(jīng)文與注解相得，理論與實(shí)踐相合，是楊氏臨癥經(jīng)驗(yàn)、取穴體會(huì)和學(xué)術(shù)思想的結(jié)合。 本文茲就楊繼洲《勝玉歌》的證治特點(diǎn)，試作簡(jiǎn)要探討，以求證于同道。

1 取穴精簡(jiǎn)，重用特定穴

《勝玉歌》以疾病和癥狀論治為主，言簡(jiǎn)意賅，辨證精準(zhǔn)，取穴精簡(jiǎn)，穴少而效彰，較為全面系統(tǒng)地介紹了針灸臨癥取穴的經(jīng)驗(yàn)?！秳儆窀琛酚涊d了51 種病癥的針灸處方，歌訣末雖有“六十六穴施應(yīng)驗(yàn)，故成歌訣顯針奇”［1］，但實(shí)際取穴為 65 個(gè)，且多為一方一穴，取穴精簡(jiǎn)。 《頭不可多灸策》云：“故不得其要，雖取穴之多，亦無(wú)以濟(jì)之，茍得其要，則雖會(huì)通之簡(jiǎn)，亦足以成功。 ”［1］取穴是否恰當(dāng)直接影響治療效果，楊氏遣方取穴精煉，認(rèn)為選穴在精不在多，主張重用特定穴，有針對(duì)性地進(jìn)行治療［2］。 醫(yī)惟不施，施必療疾，力求穴少而效彰。 《勝玉歌》記載51 種病癥，其中44 種病癥取單穴，7 種病癥取雙穴，4 種病癥取三穴。 特定穴是十四經(jīng)脈中有特殊治療作用的腧穴，楊氏主張重用特定穴，有針對(duì)性地進(jìn)行治療。《勝玉歌》中取穴65 個(gè)，其中特定穴45 個(gè)，包括五俞穴 20 個(gè)、交會(huì)穴 13 個(gè)、原穴 5 個(gè)、絡(luò)穴 1 個(gè)、募穴3 個(gè)、八會(huì)穴 4 個(gè)、背俞穴 4 個(gè)、八脈交會(huì)穴 2 個(gè)、下合穴 2 個(gè)；經(jīng)外奇穴 1 個(gè)；其他穴位19 個(gè)，涵蓋了十二經(jīng)脈和任、督二脈以及經(jīng)外奇穴。 《勝玉歌》中的針灸取穴充分，顯示了楊氏取穴精簡(jiǎn)、重用特定穴的臨癥取穴經(jīng)驗(yàn)。 楊氏精深醫(yī)治之術(shù)，在針灸臨床治療時(shí)取穴精簡(jiǎn)，選穴精妙，或循經(jīng)遠(yuǎn)取，或局部近取，執(zhí)簡(jiǎn)以馭繁，故能效捷而愈，立起沉疴，甚至許多取穴方法至今仍在沿用。

2 或針或灸，擇善而從，善用灸法

“或針或灸依法語(yǔ)”［1］，楊繼洲認(rèn)為針灸治療要靈活運(yùn)用，不拘泥于古法，根據(jù)不同的病或癥選擇適宜的針灸治療方法，因病施治，擇善而從［3］。 遇病當(dāng)針則針，當(dāng)灸則灸，或單用，或合用，不執(zhí)于一端［4］。 這與唐代孫思邈的“若針而不灸，灸而不針，非良醫(yī)也”的學(xué)術(shù)思想一致。 針與灸并用，善用灸法也是《勝玉歌》的針灸證治特點(diǎn)之一。 《勝玉歌》明確指出51 種病癥中使用灸法的有8 種病癥，針灸處方見(jiàn)表1。 例如：霍亂胃脘部疼痛嘔吐痰涎，屬寒證的可灸巨闕穴以散寒止痛，調(diào)理脾胃；噎氣吞酸嘔吐可灸膻中穴，促使氣機(jī)通暢，調(diào)和脾胃；咳嗽有痰應(yīng)灸肺俞穴以宣肺止咳，化痰祛濕；頭風(fēng)頭痛可灸風(fēng)池穴以祛風(fēng)止痛；腹內(nèi)腸鳴泄瀉可灸天樞穴，以散寒祛濕，溫中健脾；各種氣機(jī)失常的病癥取氣海穴，實(shí)則針刺，虛則艾灸，針灸皆宜，這與現(xiàn)代臨床氣海穴的臨床證治相符合；膝關(guān)節(jié)腫痛可灸膝眼及足三里穴；疝氣疼痛可灸大敦穴。 楊氏尊古而不泥古，認(rèn)為某些經(jīng)言禁灸的穴位也可施灸，如《勝玉歌》注解中指出，鳩尾、聽(tīng)會(huì)、陰市雖經(jīng)云禁灸，但“家傳灸七壯”。 其他43 種病癥，有的明確指出可針刺治療，如髀疼針肩井穴、足踝痛行步艱難針刺中封太沖、腳背痛刺商丘穴等；有的只有取穴并未明確指出是針是灸，需要我們?cè)谂R床證治中因病施治，靈活變通，擇善而從。楊繼洲認(rèn)為：針、灸、藥各有所長(zhǎng)，醫(yī)家應(yīng)隨癥變通。 《諸家得失策》載：“然而疾在腸胃，非藥餌不能以濟(jì)；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以達(dá)，是針灸藥者，醫(yī)家之不可缺一者也。 ”［1］在當(dāng)時(shí)許多醫(yī)家重藥物而輕針灸的主導(dǎo)思想下，著重強(qiáng)調(diào)了針灸在臨證治療中的重要性［5］。

表1 《勝玉歌》中灸法處方表

3 或補(bǔ)或?yàn)a，辨證施治

辨證論治是中醫(yī)的精髓，楊氏深諳其法。 治病先辨證，或補(bǔ)或?yàn)a，因癥而分而治之?！额^不多灸策》載“病以人殊，治以疾異”［1］，指出病癥不同，治療不同，明辨虛實(shí)緩急、審查病因病機(jī)才可取穴下針，隨癥補(bǔ)瀉。 《勝玉歌》云“補(bǔ)瀉迎隨隨手捻”［1］，指出針刺補(bǔ)瀉應(yīng)根據(jù)疾病的不同性質(zhì)，法隨病施、法隨病立、靈活多變?？v觀《勝玉歌》通篇，均是在辨證基礎(chǔ)上施行針灸補(bǔ)瀉的，例如：脾胃虛寒補(bǔ)下脘穴；霍亂、胃脘部疼痛、嘔吐痰涎屬寒證，艾灸巨闕穴；腎虛腰痛、小便頻補(bǔ)腎俞穴；脾疼背痛瀉中渚穴；中風(fēng)口吐涎沫瀉人中及頰車(chē)穴； 大腿酸重麻木、 不能屈伸，取環(huán)跳、風(fēng)市及陰市三穴，用瀉法；肝有熱、邪血盛應(yīng)針瀉肝俞穴；各種氣癥可取氣海穴，實(shí)證用針刺瀉法，虛證用艾灸補(bǔ)法等等。 楊繼洲臨癥重視手法，講求補(bǔ)瀉，認(rèn)為“時(shí)可以補(bǔ)而補(bǔ)，時(shí)可以瀉而瀉，……或補(bǔ)瀉可并行，則并行之”［1］，這樣才能做到臨危不亂，施治得當(dāng)［6］。 《勝玉歌》因文體和字?jǐn)?shù)所限，針灸補(bǔ)瀉手法闡述不詳，但是《針灸大成》一書(shū)中卻有眾多關(guān)于針灸補(bǔ)瀉的詳細(xì)記載。 楊氏還廣求群書(shū)，詳細(xì)輯錄各家針刺手法，結(jié)合自己的臨癥經(jīng)驗(yàn)，建立了比較完善、 規(guī)范且實(shí)用的針刺手法體系，如“十二字分次第手法”“下手八法”等［7］，至今仍被視為經(jīng)典而被后世醫(yī)家推崇和效法。

4 穴少效彰，治痛廣泛

痛癥是針灸臨床常見(jiàn)的一類(lèi)病癥，包括頭、眼、心胸、腹、頸腰背及各肌肉關(guān)節(jié)等部位的疼痛，疼痛既可以單獨(dú)成癥，也是許多疾病的伴發(fā)癥，因此治痛涉及范圍十分廣泛。 《勝玉歌》闡述的病證多以各部疼痛為主，其他如中風(fēng)、五癇、瘰疬、咳嗽、泄瀉、瘧疾等病癥也多有涉及。 《勝玉歌》中治療痛癥的部分是楊繼洲家傳臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，穴少而效彰，療效顯著。51 種病癥的針灸處方中涉及26 種疼痛癥（見(jiàn)表2），取穴33 個(gè)，其中取單穴的有 21 種病癥，取雙穴的有3 種病癥，取三穴的有2 種病癥。 33 個(gè)穴位中有1 個(gè)經(jīng)外奇穴，其余均屬于十四經(jīng)穴，其中特定穴19 個(gè)、其他穴位13 個(gè)；近部取穴24 個(gè)，遠(yuǎn)部取穴9 個(gè)。 治療頭痛的針灸處方2 條，均是局部取穴，偏重陽(yáng)經(jīng)；治療眼痛針灸處方3 條，局部和遠(yuǎn)部取穴并用，取穴偏重陽(yáng)經(jīng)；治療咽痛處方1 條，取手太陰井穴；治療牙痛頰腫處方1 條，局部取穴，偏重陽(yáng)經(jīng)；治療心胸胃腹痛針灸處方4 條，取穴陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)并重，局部和遠(yuǎn)部取穴并用，多用特定穴；治療小腸氣痛針灸處方 1 條，取歸來(lái)穴，由此并發(fā)的腰脊疼痛取中空（即中髎穴）；腎虛腰痛伴小便頻針灸處方1 條，取腎俞穴；治療肌肉關(guān)節(jié)的疼痛針灸處方10 條，局部與遠(yuǎn)部取穴并用，陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)并重，且多為特定穴。 《勝玉歌》中針灸治痛的臨床處方大部分直接針對(duì)疾病或疼痛癥狀，局部取穴或是循經(jīng)遠(yuǎn)取，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”和“經(jīng)絡(luò)所在，主治所及”的治療規(guī)律［8］。 其治痛處方取穴規(guī)律可概括為：① 治療痛癥多以陽(yáng)經(jīng)取穴為主，胸腹脅肋部以陰經(jīng)取穴為主；②局部取穴與遠(yuǎn)道取穴相結(jié)合，四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛以局部取穴為主；③ 取穴精簡(jiǎn)且重用特定穴。以上針灸治痛取穴僅舉其概要，其俱在明辨虛實(shí)標(biāo)本、歸經(jīng)基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用，充分說(shuō)明《勝玉歌》治痛處方穴少效彰，有法可循。

5 溯本求源，去偽存真

《勝玉歌》來(lái)源于針灸臨床實(shí)踐的總結(jié)，由楊氏將自己以及家傳的治療經(jīng)驗(yàn)編纂成歌賦，一方面因其言簡(jiǎn)意賅、方便實(shí)用、瑯瑯上口，為眾多醫(yī)家所推崇；另一方面受其文體和韻腳的限制，難免會(huì)有字句過(guò)簡(jiǎn)、寓意晦澀的問(wèn)題；又因其在傳承的過(guò)程中有傳抄或理解上的失誤［9］，這些失誤集中表現(xiàn)在對(duì)穴名的辨識(shí)和對(duì)主治病癥的理解表達(dá)上。

表2 《勝玉歌》治痛針灸取穴

首先是對(duì)“三里”穴的辨識(shí)不清，如《勝玉歌》中“臂疼背痛針三里”“兩膝無(wú)端腫如斗，膝眼三里艾當(dāng)施”中的“三里”穴，因受歌賦字?jǐn)?shù)和韻腳的限制，并未冠以“手”“足”二字，以致后世醫(yī)家不易正確辨識(shí)。 按照“手三里常用于肘臂痛或不遂等局部病癥、齒痛、腰痛、腹痛等”“足三里主要作用于胃、脾、腸，強(qiáng)壯保健常用穴以及腰、髖、膝、腳等下肢痹痛為主”［10］的一般原則，臂疼背痛應(yīng)針手三里，而兩膝無(wú)端腫痛應(yīng)灸足三里。 其次，“便秘”是支溝穴最重要的主治病癥。 考察明以前支溝穴的一些治療歌賦，如《玉龍歌》載：“腹中疼痛最難當(dāng)，宜刺大陵并外關(guān)，若是腹疼兼閉結(jié)，支溝奇穴保平安”［11］，即當(dāng)主癥“腹痛”出現(xiàn)兼癥“閉結(jié)”時(shí)，取支溝穴；在與其一脈相承的《玉龍賦》中則被改編為“肚疼秘結(jié)，大陵合外關(guān)于支溝”［12］，即當(dāng)“腹痛”和“便秘”同為主癥時(shí)，可取大陵、外關(guān)、支溝穴治療；其后《勝玉歌》更直接將其概括為“筋疼閉結(jié)支溝穴”，這里的“筋”極可能是“腹”字傳抄之誤；另外把“腹疼”和“便秘”同作為支溝穴的主治病癥［13］，經(jīng)考察，明代以前并不曾有支溝穴主治腹痛的記載，在此前后也鮮有文獻(xiàn)記載，由此可見(jiàn)支溝治療腹痛的記載可能來(lái)源于傳抄和轉(zhuǎn)述失誤，有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。 又《勝玉歌》中對(duì)內(nèi)臟痛的描述多較模糊，如“心疼脾痛”“脾疼背痛”“脾心痛急”或“腹痛”等，這些疼痛很可能包括西醫(yī)學(xué)中的胸腹內(nèi)臟器炎癥、梗阻、急腹癥等，一般采取“急則治其標(biāo)”的原則取穴止痛。 但是某些疾病雖然也表現(xiàn)為胸腹部的疼痛，例如腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸腹主動(dòng)脈夾層、腸系膜血管栓塞等，這些疾病若被誤診，采取針灸治療則會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命［14］。 因此，臨床取穴治痛，特別是內(nèi)臟痛，必須明確診斷，辨證施治。 總之，古人著書(shū)或引文靈活性較大，并非十分嚴(yán)謹(jǐn)。 因此，我們?cè)谂R床治療時(shí)一定要在正確解讀原文的基礎(chǔ)上溯本求源，并與同源針灸文獻(xiàn)加以比較和甄別，以便去偽存真。

《勝玉歌》因其言簡(jiǎn)意賅、取穴精簡(jiǎn)、穴少效彰、易于記誦而被眾多醫(yī)家重視和推崇，是楊氏寶貴針灸臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，至今仍在臨床上廣泛應(yīng)用。 其涉及51 種病癥65 個(gè)穴位，包括各種痛癥、中風(fēng)、耳病、氣癥、遺精、白濁、黃疸、腹脹等，因其對(duì)治療病癥的臨床癥狀描述非常細(xì)致，方便臨床“見(jiàn)是癥，便取是穴”，取穴十分精簡(jiǎn)，且多為特定穴，穴少而效彰。 在針灸臨床治療時(shí)應(yīng)辨證論治，或針或灸，或補(bǔ)或?yàn)a，隨癥施治。當(dāng)然在《勝玉歌》的傳承過(guò)程中，不免有一些傳抄或理解上的失誤，因此在臨床應(yīng)用中需要溯本求源，以便去偽存真?？傊?，《勝玉歌》是楊氏臨癥經(jīng)驗(yàn)、用穴體會(huì)、學(xué)術(shù)思想的結(jié)合，采用簡(jiǎn)練的語(yǔ)言揭示了很多針灸證治特點(diǎn)，后世醫(yī)家需仔細(xì)研讀和學(xué)習(xí)，掌握其臨癥規(guī)律，以通曉變通，古為今用。