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        楊繼洲《勝玉歌》證治特點(diǎn)探析

        2021-07-08 09:21:50雷海燕
        福建中醫(yī)藥 2021年6期
        關(guān)鍵詞:針灸

        雷海燕,郝 軍,蕢 綱,姜 娜

        (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院,上海 201999)

        《勝玉歌》始載于明代楊繼洲《針灸大成》一書(shū)。楊繼洲(約 1522—1620 年),字濟(jì)時(shí),明代針灸學(xué)家。 《勝玉歌》是在楊繼洲(以下簡(jiǎn)稱(chēng)楊氏)家傳《衛(wèi)生針灸玄機(jī)秘要》的基礎(chǔ)上增輯而成的配穴針灸歌賦,篇首“勝玉歌兮不虛言,此是楊家真秘傳”指出此歌賦乃是楊氏的家傳秘方。 歌名“勝玉”并非妄言,是指其內(nèi)容勝過(guò)王國(guó)瑞所撰寫(xiě)的《玉龍歌》,強(qiáng)調(diào)了其內(nèi)容的重要性以及臨床的重要參考價(jià)值[1]。本賦經(jīng)文與注解相得,理論與實(shí)踐相合,是楊氏臨癥經(jīng)驗(yàn)、取穴體會(huì)和學(xué)術(shù)思想的結(jié)合。 本文茲就楊繼洲《勝玉歌》的證治特點(diǎn),試作簡(jiǎn)要探討,以求證于同道。

        1 取穴精簡(jiǎn),重用特定穴

        《勝玉歌》以疾病和癥狀論治為主,言簡(jiǎn)意賅,辨證精準(zhǔn),取穴精簡(jiǎn),穴少而效彰,較為全面系統(tǒng)地介紹了針灸臨癥取穴的經(jīng)驗(yàn)?!秳儆窀琛酚涊d了51 種病癥的針灸處方,歌訣末雖有“六十六穴施應(yīng)驗(yàn),故成歌訣顯針奇”[1],但實(shí)際取穴為 65 個(gè),且多為一方一穴,取穴精簡(jiǎn)。 《頭不可多灸策》云:“故不得其要,雖取穴之多,亦無(wú)以濟(jì)之,茍得其要,則雖會(huì)通之簡(jiǎn),亦足以成功。 ”[1]取穴是否恰當(dāng)直接影響治療效果,楊氏遣方取穴精煉,認(rèn)為選穴在精不在多,主張重用特定穴,有針對(duì)性地進(jìn)行治療[2]。 醫(yī)惟不施,施必療疾,力求穴少而效彰。 《勝玉歌》記載51 種病癥,其中44 種病癥取單穴,7 種病癥取雙穴,4 種病癥取三穴。 特定穴是十四經(jīng)脈中有特殊治療作用的腧穴,楊氏主張重用特定穴,有針對(duì)性地進(jìn)行治療。《勝玉歌》中取穴65 個(gè),其中特定穴45 個(gè),包括五俞穴 20 個(gè)、交會(huì)穴 13 個(gè)、原穴 5 個(gè)、絡(luò)穴 1 個(gè)、募穴3 個(gè)、八會(huì)穴 4 個(gè)、背俞穴 4 個(gè)、八脈交會(huì)穴 2 個(gè)、下合穴 2 個(gè);經(jīng)外奇穴 1 個(gè);其他穴位19 個(gè),涵蓋了十二經(jīng)脈和任、督二脈以及經(jīng)外奇穴。 《勝玉歌》中的針灸取穴充分,顯示了楊氏取穴精簡(jiǎn)、重用特定穴的臨癥取穴經(jīng)驗(yàn)。 楊氏精深醫(yī)治之術(shù),在針灸臨床治療時(shí)取穴精簡(jiǎn),選穴精妙,或循經(jīng)遠(yuǎn)取,或局部近取,執(zhí)簡(jiǎn)以馭繁,故能效捷而愈,立起沉疴,甚至許多取穴方法至今仍在沿用。

        2 或針或灸,擇善而從,善用灸法

        “或針或灸依法語(yǔ)”[1],楊繼洲認(rèn)為針灸治療要靈活運(yùn)用,不拘泥于古法,根據(jù)不同的病或癥選擇適宜的針灸治療方法,因病施治,擇善而從[3]。 遇病當(dāng)針則針,當(dāng)灸則灸,或單用,或合用,不執(zhí)于一端[4]。 這與唐代孫思邈的“若針而不灸,灸而不針,非良醫(yī)也”的學(xué)術(shù)思想一致。 針與灸并用,善用灸法也是《勝玉歌》的針灸證治特點(diǎn)之一。 《勝玉歌》明確指出51 種病癥中使用灸法的有8 種病癥,針灸處方見(jiàn)表1。 例如:霍亂胃脘部疼痛嘔吐痰涎,屬寒證的可灸巨闕穴以散寒止痛,調(diào)理脾胃;噎氣吞酸嘔吐可灸膻中穴,促使氣機(jī)通暢,調(diào)和脾胃;咳嗽有痰應(yīng)灸肺俞穴以宣肺止咳,化痰祛濕;頭風(fēng)頭痛可灸風(fēng)池穴以祛風(fēng)止痛;腹內(nèi)腸鳴泄瀉可灸天樞穴,以散寒祛濕,溫中健脾;各種氣機(jī)失常的病癥取氣海穴,實(shí)則針刺,虛則艾灸,針灸皆宜,這與現(xiàn)代臨床氣海穴的臨床證治相符合;膝關(guān)節(jié)腫痛可灸膝眼及足三里穴;疝氣疼痛可灸大敦穴。 楊氏尊古而不泥古,認(rèn)為某些經(jīng)言禁灸的穴位也可施灸,如《勝玉歌》注解中指出,鳩尾、聽(tīng)會(huì)、陰市雖經(jīng)云禁灸,但“家傳灸七壯”。 其他43 種病癥,有的明確指出可針刺治療,如髀疼針肩井穴、足踝痛行步艱難針刺中封太沖、腳背痛刺商丘穴等;有的只有取穴并未明確指出是針是灸,需要我們?cè)谂R床證治中因病施治,靈活變通,擇善而從。楊繼洲認(rèn)為:針、灸、藥各有所長(zhǎng),醫(yī)家應(yīng)隨癥變通。 《諸家得失策》載:“然而疾在腸胃,非藥餌不能以濟(jì);在血脈,非針刺不能以及;在腠理,非熨焫不能以達(dá),是針灸藥者,醫(yī)家之不可缺一者也。 ”[1]在當(dāng)時(shí)許多醫(yī)家重藥物而輕針灸的主導(dǎo)思想下,著重強(qiáng)調(diào)了針灸在臨證治療中的重要性[5]。

        表1 《勝玉歌》中灸法處方表

        3 或補(bǔ)或?yàn)a,辨證施治

        辨證論治是中醫(yī)的精髓,楊氏深諳其法。 治病先辨證,或補(bǔ)或?yàn)a,因癥而分而治之?!额^不多灸策》載“病以人殊,治以疾異”[1],指出病癥不同,治療不同,明辨虛實(shí)緩急、審查病因病機(jī)才可取穴下針,隨癥補(bǔ)瀉。 《勝玉歌》云“補(bǔ)瀉迎隨隨手捻”[1],指出針刺補(bǔ)瀉應(yīng)根據(jù)疾病的不同性質(zhì),法隨病施、法隨病立、靈活多變??v觀《勝玉歌》通篇,均是在辨證基礎(chǔ)上施行針灸補(bǔ)瀉的,例如:脾胃虛寒補(bǔ)下脘穴;霍亂、胃脘部疼痛、嘔吐痰涎屬寒證,艾灸巨闕穴;腎虛腰痛、小便頻補(bǔ)腎俞穴;脾疼背痛瀉中渚穴;中風(fēng)口吐涎沫瀉人中及頰車(chē)穴; 大腿酸重麻木、 不能屈伸,取環(huán)跳、風(fēng)市及陰市三穴,用瀉法;肝有熱、邪血盛應(yīng)針瀉肝俞穴;各種氣癥可取氣海穴,實(shí)證用針刺瀉法,虛證用艾灸補(bǔ)法等等。 楊繼洲臨癥重視手法,講求補(bǔ)瀉,認(rèn)為“時(shí)可以補(bǔ)而補(bǔ),時(shí)可以瀉而瀉,……或補(bǔ)瀉可并行,則并行之”[1],這樣才能做到臨危不亂,施治得當(dāng)[6]。 《勝玉歌》因文體和字?jǐn)?shù)所限,針灸補(bǔ)瀉手法闡述不詳,但是《針灸大成》一書(shū)中卻有眾多關(guān)于針灸補(bǔ)瀉的詳細(xì)記載。 楊氏還廣求群書(shū),詳細(xì)輯錄各家針刺手法,結(jié)合自己的臨癥經(jīng)驗(yàn),建立了比較完善、 規(guī)范且實(shí)用的針刺手法體系,如“十二字分次第手法”“下手八法”等[7],至今仍被視為經(jīng)典而被后世醫(yī)家推崇和效法。

        4 穴少效彰,治痛廣泛

        痛癥是針灸臨床常見(jiàn)的一類(lèi)病癥,包括頭、眼、心胸、腹、頸腰背及各肌肉關(guān)節(jié)等部位的疼痛,疼痛既可以單獨(dú)成癥,也是許多疾病的伴發(fā)癥,因此治痛涉及范圍十分廣泛。 《勝玉歌》闡述的病證多以各部疼痛為主,其他如中風(fēng)、五癇、瘰疬、咳嗽、泄瀉、瘧疾等病癥也多有涉及。 《勝玉歌》中治療痛癥的部分是楊繼洲家傳臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),穴少而效彰,療效顯著。51 種病癥的針灸處方中涉及26 種疼痛癥(見(jiàn)表2),取穴33 個(gè),其中取單穴的有 21 種病癥,取雙穴的有3 種病癥,取三穴的有2 種病癥。 33 個(gè)穴位中有1 個(gè)經(jīng)外奇穴,其余均屬于十四經(jīng)穴,其中特定穴19 個(gè)、其他穴位13 個(gè);近部取穴24 個(gè),遠(yuǎn)部取穴9 個(gè)。 治療頭痛的針灸處方2 條,均是局部取穴,偏重陽(yáng)經(jīng);治療眼痛針灸處方3 條,局部和遠(yuǎn)部取穴并用,取穴偏重陽(yáng)經(jīng);治療咽痛處方1 條,取手太陰井穴;治療牙痛頰腫處方1 條,局部取穴,偏重陽(yáng)經(jīng);治療心胸胃腹痛針灸處方4 條,取穴陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)并重,局部和遠(yuǎn)部取穴并用,多用特定穴;治療小腸氣痛針灸處方 1 條,取歸來(lái)穴,由此并發(fā)的腰脊疼痛取中空(即中髎穴);腎虛腰痛伴小便頻針灸處方1 條,取腎俞穴;治療肌肉關(guān)節(jié)的疼痛針灸處方10 條,局部與遠(yuǎn)部取穴并用,陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)并重,且多為特定穴。 《勝玉歌》中針灸治痛的臨床處方大部分直接針對(duì)疾病或疼痛癥狀,局部取穴或是循經(jīng)遠(yuǎn)取,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”和“經(jīng)絡(luò)所在,主治所及”的治療規(guī)律[8]。 其治痛處方取穴規(guī)律可概括為:① 治療痛癥多以陽(yáng)經(jīng)取穴為主,胸腹脅肋部以陰經(jīng)取穴為主;②局部取穴與遠(yuǎn)道取穴相結(jié)合,四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛以局部取穴為主;③ 取穴精簡(jiǎn)且重用特定穴。以上針灸治痛取穴僅舉其概要,其俱在明辨虛實(shí)標(biāo)本、歸經(jīng)基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用,充分說(shuō)明《勝玉歌》治痛處方穴少效彰,有法可循。

        5 溯本求源,去偽存真

        《勝玉歌》來(lái)源于針灸臨床實(shí)踐的總結(jié),由楊氏將自己以及家傳的治療經(jīng)驗(yàn)編纂成歌賦,一方面因其言簡(jiǎn)意賅、方便實(shí)用、瑯瑯上口,為眾多醫(yī)家所推崇;另一方面受其文體和韻腳的限制,難免會(huì)有字句過(guò)簡(jiǎn)、寓意晦澀的問(wèn)題;又因其在傳承的過(guò)程中有傳抄或理解上的失誤[9],這些失誤集中表現(xiàn)在對(duì)穴名的辨識(shí)和對(duì)主治病癥的理解表達(dá)上。

        表2 《勝玉歌》治痛針灸取穴

        首先是對(duì)“三里”穴的辨識(shí)不清,如《勝玉歌》中“臂疼背痛針三里”“兩膝無(wú)端腫如斗,膝眼三里艾當(dāng)施”中的“三里”穴,因受歌賦字?jǐn)?shù)和韻腳的限制,并未冠以“手”“足”二字,以致后世醫(yī)家不易正確辨識(shí)。 按照“手三里常用于肘臂痛或不遂等局部病癥、齒痛、腰痛、腹痛等”“足三里主要作用于胃、脾、腸,強(qiáng)壯保健常用穴以及腰、髖、膝、腳等下肢痹痛為主”[10]的一般原則,臂疼背痛應(yīng)針手三里,而兩膝無(wú)端腫痛應(yīng)灸足三里。 其次,“便秘”是支溝穴最重要的主治病癥。 考察明以前支溝穴的一些治療歌賦,如《玉龍歌》載:“腹中疼痛最難當(dāng),宜刺大陵并外關(guān),若是腹疼兼閉結(jié),支溝奇穴保平安”[11],即當(dāng)主癥“腹痛”出現(xiàn)兼癥“閉結(jié)”時(shí),取支溝穴;在與其一脈相承的《玉龍賦》中則被改編為“肚疼秘結(jié),大陵合外關(guān)于支溝”[12],即當(dāng)“腹痛”和“便秘”同為主癥時(shí),可取大陵、外關(guān)、支溝穴治療;其后《勝玉歌》更直接將其概括為“筋疼閉結(jié)支溝穴”,這里的“筋”極可能是“腹”字傳抄之誤;另外把“腹疼”和“便秘”同作為支溝穴的主治病癥[13],經(jīng)考察,明代以前并不曾有支溝穴主治腹痛的記載,在此前后也鮮有文獻(xiàn)記載,由此可見(jiàn)支溝治療腹痛的記載可能來(lái)源于傳抄和轉(zhuǎn)述失誤,有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。 又《勝玉歌》中對(duì)內(nèi)臟痛的描述多較模糊,如“心疼脾痛”“脾疼背痛”“脾心痛急”或“腹痛”等,這些疼痛很可能包括西醫(yī)學(xué)中的胸腹內(nèi)臟器炎癥、梗阻、急腹癥等,一般采取“急則治其標(biāo)”的原則取穴止痛。 但是某些疾病雖然也表現(xiàn)為胸腹部的疼痛,例如腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸腹主動(dòng)脈夾層、腸系膜血管栓塞等,這些疾病若被誤診,采取針灸治療則會(huì)造成嚴(yán)重后果,甚至危及生命[14]。 因此,臨床取穴治痛,特別是內(nèi)臟痛,必須明確診斷,辨證施治。 總之,古人著書(shū)或引文靈活性較大,并非十分嚴(yán)謹(jǐn)。 因此,我們?cè)谂R床治療時(shí)一定要在正確解讀原文的基礎(chǔ)上溯本求源,并與同源針灸文獻(xiàn)加以比較和甄別,以便去偽存真。

        《勝玉歌》因其言簡(jiǎn)意賅、取穴精簡(jiǎn)、穴少效彰、易于記誦而被眾多醫(yī)家重視和推崇,是楊氏寶貴針灸臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),至今仍在臨床上廣泛應(yīng)用。 其涉及51 種病癥65 個(gè)穴位,包括各種痛癥、中風(fēng)、耳病、氣癥、遺精、白濁、黃疸、腹脹等,因其對(duì)治療病癥的臨床癥狀描述非常細(xì)致,方便臨床“見(jiàn)是癥,便取是穴”,取穴十分精簡(jiǎn),且多為特定穴,穴少而效彰。 在針灸臨床治療時(shí)應(yīng)辨證論治,或針或灸,或補(bǔ)或?yàn)a,隨癥施治。當(dāng)然在《勝玉歌》的傳承過(guò)程中,不免有一些傳抄或理解上的失誤,因此在臨床應(yīng)用中需要溯本求源,以便去偽存真??傊?,《勝玉歌》是楊氏臨癥經(jīng)驗(yàn)、用穴體會(huì)、學(xué)術(shù)思想的結(jié)合,采用簡(jiǎn)練的語(yǔ)言揭示了很多針灸證治特點(diǎn),后世醫(yī)家需仔細(xì)研讀和學(xué)習(xí),掌握其臨癥規(guī)律,以通曉變通,古為今用。

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