何之光，任偉濤，高獻(xiàn)明，王小林

（1. 廈門市中醫(yī)院，福建 廈門361009；2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

經(jīng)括約肌型肛瘺（transsphincteric fistula）是臨床常見的肛腸疾病，特點(diǎn)是瘺管穿過肛門內(nèi)外括約肌，多為肛腺感染所致，內(nèi)口較易明確，但累及括約肌的程度有所不同［1］。 肛瘺切除術(shù)是臨床治療經(jīng)括約肌型肛瘺的傳統(tǒng)手術(shù)方案，有操作簡(jiǎn)便、根治率高等優(yōu)點(diǎn)，但其創(chuàng)面敞開而愈合時(shí)間較長(zhǎng)，并可影響術(shù)后直腸肛門排便功能［2］。 目前低位肛瘺施行微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，通過開放肛門直腸括約肌間隙進(jìn)行手術(shù)操作，可精準(zhǔn)地分離正常括約肌組織，清晰地暴露括約肌間隙內(nèi)的感染病灶，最大限度減少手術(shù)對(duì)內(nèi)外括約肌的損傷［3-4］。 掛線療法是中醫(yī)外科治療肛瘺的經(jīng)典療法，也是臨床治療多種類型肛瘺的重要手段， 臨床多應(yīng)用于治療高位肛瘺［5］。括約肌間入路掛線術(shù)是開放括約肌間隙，精確分離括約肌及瘺管組織，結(jié)合掛線療法及定向緊線將內(nèi)口敞開的術(shù)式，可達(dá)到減少括約肌損傷及一次性根治的目的。近年來，筆者對(duì)廈門市中醫(yī)院肛腸病中心收治的63 例經(jīng)括約肌型肛瘺患者進(jìn)行對(duì)比研究，旨在評(píng)價(jià)括約肌間入路掛線術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺的療效和安全性。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006 年制訂的《肛瘺臨床診治指南》［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，主要與肛腺感染有關(guān)，中醫(yī)稱之為“肛漏”。 肛瘺 Parks 分類標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［7］：經(jīng)括約肌型肛瘺瘺管穿過肛門內(nèi)、外括約肌，在括約肌的深淺部之間。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《福建省中醫(yī)病證診療常規(guī)》［8］辨為濕熱下注型肛漏。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 單純性經(jīng)括約肌型肛瘺；② 年齡18～60 歲；③ 首次手術(shù)；④ 病例資料齊全；⑤知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 并發(fā)肛門直腸周圍膿腫；② 影像學(xué)檢查未能明確內(nèi)口位置；③ 功能性排便障礙；④ 糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷；⑤ 炎癥性腸?。↖BD）或合并感染人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、結(jié)核。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；② 治療過程中發(fā)生意外事件而不能堅(jiān)持治療者；③ 術(shù)后隨訪不配合者。

1.6 一般資料 選取 2017 年 9 月—2019 年 12 月在廈門市中醫(yī)院肛腸病中心就診的濕熱下注型經(jīng)括約肌型肛瘺住院患者63 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組32 例和治療組31 例。 2 組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表 1 2 組一般資料比較（）

表 1 2 組一般資料比較（）

組別治療組對(duì)照組例數(shù)31 32男 女18 19 13 13年齡／歲32.3±7.8 35.6±10.2病程／周18.5±12.8 18.9±13.9

2 治療方法

2 組均采用了直腸腔內(nèi)超聲進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，明確了感染源（內(nèi)口）位置及瘺管走行。

2.1 治療組 采用括約肌間入路掛線術(shù)：① 骶管麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒，鋪巾；探查明確內(nèi)口，在瘺管體表投影括約肌間溝處的位置做弧形切口，自括約肌間平面暴露瘺管，分離括約肌與瘺管組織。 ② 牽出并切斷瘺管，剝離近內(nèi)口端的瘺管壞死組織及管壁組織，暴露內(nèi)口后做定向掛線處理（近端和內(nèi)口間穿過引導(dǎo)絲線，通過引導(dǎo)絲線將“肛瘺掛線定向緊線裝置”的橡皮筋套入，適度收緊橡皮筋，以其稍有張力為宜）。 ③ 切除肌間隙外側(cè)瘺管組織后縫合其創(chuàng)面。 ④ 修剪括約肌間溝處切口以利引流，包扎，術(shù)畢。

2.2 對(duì)照組 采用肛瘺切除術(shù)：① 骶管麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒，鋪巾，探針明確內(nèi)口。 ② 探針指示下切開瘺管，沿瘺管剝離壞死組織及管壁組織至正常組織，修剪創(chuàng)口，充分止血，開放引流。

2.3 術(shù)后治療 2 組術(shù)后一般治療參考《福建省中醫(yī)病證診療常規(guī)》［8］制定，術(shù)后鼓勵(lì)患者每日排便，2 組均采用五倍子薰洗方［9］進(jìn)行中藥坐浴及每日中藥紗條換藥［10］。五倍子熏洗方為五倍子湯（《瘍科選粹》卷五）加減所成，處方：五倍子20 g，延胡索10 g，蛇床子 10 g，明礬 10 g，桑寄生 10 g，地膚子 20 g，蜂房（甘草泡）10 g。 上方加水 4 500 mL，煮沸后文火煎熬15 min，取汁約3 600 mL，過濾去渣后倒入盆內(nèi)，坐浴水溫以40 ℃為宜，每次15 min，每日1 次，療程1 周。 中藥換藥采用紫及油紗條，紫及油紗條由紫草、白及、黃柏、大黃按 3∶1∶2∶1 的比例加生油文火煎炸后浸透紗布條而成，每天取紫及油紗條延掛線填塞于肛瘺創(chuàng)面基底部，然后蓋紗布固定，每日1 次，療程1 周。換藥時(shí)將橡皮筋輕輕牽拉，清潔消毒創(chuàng)面防止粘連，創(chuàng)腔縮小并橡皮筋張力明顯減小時(shí)向內(nèi)適當(dāng)推移定向緊線裝置（0.5 cm 以內(nèi)為宜），2 周內(nèi)脫落。

3 觀察指標(biāo)

3.1 肛門疼痛程度 采用疼痛程度視覺模擬評(píng)分法（VAS）［11］，記錄術(shù)后 24 h、48 h、7 d、10 d 肛門疼痛的VAS 評(píng)分。 取有刻度尺子，一端為0，另一端為10，患者依據(jù)感受的疼痛程度在橫線上做標(biāo)記。0 分為無痛，10 分為無法忍受的劇烈疼痛，數(shù)值越大表明疼痛越劇烈。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［12］：治愈，癥狀、體征消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)，癥狀、體征改善，創(chuàng)面未完全愈合；未愈，癥狀及體征均無明顯變化。

3.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間 手術(shù)至創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間。

3.4 肛門功能恢復(fù)情況 均于術(shù)后2 個(gè)月評(píng)價(jià)。① Wexner 失禁評(píng)分［13］：0 分為完全可控，16 分為完全失禁，數(shù)值越大表明肛門功能越差；② 直腸肛門壓力值：采用胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)（荷蘭Netherlands.Medical Measurement Systems B.V. 公司，型號(hào)：SOLAK GI）評(píng)估，指標(biāo)包括括約肌功能長(zhǎng)度（正常范圍3.2～3.5 cm）、感覺閾值（正常范圍 50～80 mL）、肛管靜息壓（正常范圍30～65 mm Hg）、收縮壓（正常范圍120～170 mm Hg）及抑制反射（氣囊充氣 5～10 mL 引出反射為正常）。測(cè)定的指標(biāo)不在正常值范圍內(nèi)判定為異常，異常發(fā)生率為異常例數(shù)除以總例數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

5 結(jié) 果

5.1 2 組術(shù)后肛門疼痛VAS 評(píng)分比較 見表2。

表 2 2 組術(shù)后肛門疼痛 VAS 評(píng)分比較（） 分

表 2 2 組術(shù)后肛門疼痛 VAS 評(píng)分比較（） 分

注：與對(duì)照組比較，1） P＜0.05。

10 d 2.09±0.65 2.72±1.08組別治療組對(duì)照組例數(shù)31 32 24 h 1.97±0.801）2.97±1.23 48 h 2.77±0.761）3.84±1.11 7 d 3.03±0.93 3.39±0.76

5.2 2 組療效比較 見表3。

表 3 2 組療效比較（n，%）

5.3 2 組創(chuàng)面愈合時(shí)間及Wexner 失禁評(píng)分比較見表4。

表4 2 組創(chuàng)面愈合時(shí)間及Wexner 失禁評(píng)分比較（）

表4 2 組創(chuàng)面愈合時(shí)間及Wexner 失禁評(píng)分比較（）

注：與對(duì)照組比較，1） P＜0.01。

Wexner 失禁評(píng)分 ／分0.05±0.22 0.09±0.30組別治療組對(duì)照組例數(shù)31 32愈合時(shí)間／d 21.00±3.241）29.17±5.86

5.4 2 組直腸肛門壓力值異常發(fā)生率比較 見表5。

表5 2 組直腸肛門壓力值異常發(fā)生率比較（n，%）

6 討 論

肛門內(nèi)外括約肌的完整性是肛門功能的重要保證［14］，肛瘺的手術(shù)治療中既要減少對(duì)肛門括約肌的損傷以保護(hù)直腸肛門功能，又要徹底切除病灶以達(dá)到根治的目的［15-16］。

筆者結(jié)合括約肌保留術(shù)和中醫(yī)掛線療法的優(yōu)點(diǎn)，采用括約肌間入路掛線術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺。本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組單純切開括約肌比較，治療組從括約肌間隙分離內(nèi)外括約肌間的瘺管組織，保留外括約肌并切除肌間感染病灶，可明顯減輕患者術(shù)后肛門疼痛（24、48 h），縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)，達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的目的；經(jīng)該路徑通過中醫(yī)掛線療法最終敞開內(nèi)口，可獲得和肛瘺切除術(shù)相近的療效，避免了全括約肌保留術(shù)導(dǎo)致局部引流不暢的缺點(diǎn)，達(dá)到了根治效果。掛線療法是中醫(yī)外科治療肛瘺（肛漏）的特色術(shù)式，傳統(tǒng)掛線多為絲線浸泡中藥藥液而成，術(shù)后換藥繁復(fù)；而單純應(yīng)用橡皮筋掛線，術(shù)后反復(fù)的緊線又會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。 本研究應(yīng)用定向緊線裝置引導(dǎo)橡皮筋彈力，通過對(duì)內(nèi)口持續(xù)施加適宜定向壓力，逐漸阻斷其氣血運(yùn)行，減少了傳統(tǒng)掛線療法多次緊掛線給患者帶來的痛苦；中藥坐浴聯(lián)合中藥紗條換藥以引流，可祛除局部濕熱之邪，達(dá)到“使邪有出處，祛邪不傷正”的效果。

可見，括約肌間入路掛線術(shù)可明顯減輕患者術(shù)后肛門疼痛、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減少對(duì)肛門括約肌的損傷且有效率較高，是治療經(jīng)括約肌型肛瘺的安全、有效術(shù)式。 發(fā)揚(yáng)中醫(yī)外治法，將現(xiàn)代外科精準(zhǔn)解剖、微創(chuàng)手術(shù)與中醫(yī)外科傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)治法相結(jié)合是解決肛腸病臨床疑難問題的有效途徑。