孟維娜，明立功，明新廣，龍路曼，張振鵬，王自方，王新德

（1.滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456400；2.滑縣骨科醫(yī)院，河南 滑縣）

中老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎的病理發(fā)展是有階段性的，所以有針對(duì)性地治療才能使膝關(guān)節(jié)保留更好的功能。對(duì)于相對(duì)年輕的內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者，如果采取保膝治療，患者一生的生活質(zhì)量將更高，且醫(yī)療花費(fèi)更低。2014年，張英澤等[1]首次提出了KOA的“不均勻沉降理論”。認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎是腓骨支撐造成的，因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)為松質(zhì)骨，腓骨為皮質(zhì)骨，所以沉降過(guò)程中出現(xiàn)向一側(cè)傾斜現(xiàn)象，最終導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形[2-5]。在此理論指導(dǎo)下行腓骨近端截骨術(shù)成為治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型骨關(guān)節(jié)炎的一種新方法。2017年6月-2019年6月，筆者利用這一理論采取腓骨近端截骨結(jié)合中醫(yī)藥治療中老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎90例，均取得了良好的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例，男30例，女60例；年齡55～70歲，平均65歲。90例均為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，均為膝痹病之氣滯血瘀證，病程6個(gè)月～20年，平均8年。均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，簽署知情同意書。均采取腓骨近端截骨結(jié)合中醫(yī)藥內(nèi)服外用治療。

1.2 手術(shù)方法

采用局部浸潤(rùn)麻醉+基礎(chǔ)麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上。取小腿后外側(cè)豎切口，在腓骨頭下方6～8cm處，腓骨后方做切口長(zhǎng)約3 cm；自比目魚肌和腓骨長(zhǎng)短肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)，鈍性分離顯露腓骨，用擺鋸截除長(zhǎng)約2 cm腓骨，斷端骨蠟封閉，放置引流管，逐層縫合，無(wú)菌包扎切口。術(shù)后抬高患肢并冰敷以減少腫脹及疼痛。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后采用中藥溻漬（醋三棱15 g、莪術(shù)15 g、白芷15 g、威靈仙20 g、千年健20 g、珍珠透骨草25 g、筋草 25 g、紅花 10 g、艾葉 10 g、五加皮 20 g、海桐皮20 g、炒桃仁 10 g花椒 10 g、蘇木 20 g），將藥物煎湯備用，濕潤(rùn)后的紗布置于患處皮膚上，TDP照射患處保溫，照射距離5～10 cm，每次20 min，以達(dá)到疏通腠理、祛風(fēng)除濕、清熱解毒、活血消腫止疼作用?？诜痧鰷訙p（當(dāng)歸10 g、赤芍6 g、生地10 g、柴胡 3 g、桃仁 12 g、桔梗 4.5 g、紅花 10 g、川芎4.5 g枳殼6 g、牛膝10 g）或符合中醫(yī)證候的方藥。水煎180 mL，分早晚兩次溫服，以達(dá)到行氣活血、消腫止痛的效果。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間小于30 min，術(shù)后6例出現(xiàn)腓淺神經(jīng)癥狀，對(duì)癥治療4個(gè)月后癥狀消失；3例出現(xiàn)切口處大面積瘀血，治療1個(gè)月后消失。平均隨訪2.5年。術(shù)前VAS疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)分（8±2）分、術(shù)后3個(gè)月評(píng)分（2±1）分；術(shù)前膝關(guān)節(jié) HSS評(píng)分（35±5）分、術(shù)后3個(gè)月評(píng)分（75±5）分，優(yōu)15例，良26例，可36例，差13例。優(yōu)良率85%[7]（圖1-3）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后1個(gè)月

圖2 術(shù)后2年

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人的一種常見病，多發(fā)病，是一種緩慢的病理發(fā)展過(guò)程，代表著關(guān)節(jié)的衰老，該病的始發(fā)部位在軟骨。隨著社會(huì)人口平均年齡的增長(zhǎng)，老年人越來(lái)越多，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的人群逐年增多，據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上人群中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率為50%，70歲以上人群發(fā)病率高達(dá)80%。KOA患者常因疼痛影響生活質(zhì)量，活動(dòng)受限，最終致殘率達(dá)53%，且因長(zhǎng)期疼痛容易產(chǎn)生不良情緒，嚴(yán)重影響家庭和睦和治療效果[8]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療方法多種多樣，近年來(lái)膝關(guān)節(jié)階梯治療針對(duì)每一類型關(guān)節(jié)炎制定科學(xué)有效的治療方案，使每一位膝關(guān)節(jié)炎患者得到了滿意的治療效果。但是有些手術(shù)創(chuàng)傷較大，耗材較多，給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有些患者因受自身基礎(chǔ)疾病限制不能進(jìn)行較大手術(shù)的操作[9-11]。2014年，張英澤等[1]首次提出了KOA的“不均勻沉降理論”，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎是因?yàn)橛须韫侵卧斐傻?，因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)為松質(zhì)骨，腓骨為皮質(zhì)骨，所以沉降過(guò)程中出現(xiàn)了向一側(cè)傾斜現(xiàn)象，最終導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形。因此，脛骨平臺(tái)不均勻沉降是內(nèi)側(cè)間室性KOA發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。在此理論指導(dǎo)下行腓骨近端截骨術(shù)（PFO）成為治療KOA一種新的方法。

中醫(yī)膝痹病是由六淫中的風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲膝關(guān)節(jié)，致使膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛，重者屈伸不利，活動(dòng)障礙，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病癥[12-13]。其中氣滯血瘀證：關(guān)節(jié)疼痛如刺，休息后痛反甚。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉澀。我院采用血府逐瘀湯治療，以達(dá)到活血化瘀、行氣止疼效果，方中桃仁破血行滯，紅花活血祛瘀止疼，牛膝活血通經(jīng)、引血下行。赤芍、川芎活血祛瘀，生地、當(dāng)歸清熱活血，桔梗、枳殼、柴胡同用，善理氣行滯，甘草調(diào)和諸藥，合而為用使血活瘀化氣行。

術(shù)后康復(fù)治療采用中藥溻漬：醋三棱行氣破血、祛瘀通經(jīng)，莪術(shù)行氣破血止疼，蘇木行氣破瘀、消腫止疼，白芷散寒止疼、消腫排膿，威靈仙通絡(luò)止疼，千年健消腫止疼壯筋骨，珍珠透骨草、伸筋草祛風(fēng)活血止疼、舒筋活絡(luò)，桃仁紅花具有活血調(diào)經(jīng)通絡(luò)，艾葉、五加皮、海桐皮具有活血化瘀止疼功效，花椒溫中止疼、疏通血脈。中藥塌漬療法可以使中藥中的有效成分通過(guò)毛孔及皮膚血管皮下各組織吸收進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，調(diào)節(jié)全身氣血，通經(jīng)活絡(luò)，可以恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的生理功能，減少軟骨磨損，有效延緩疾病進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量[14-15]。中藥內(nèi)服加外用可以有效緩解患者術(shù)后疼痛，使患者早期快速康復(fù)。術(shù)后當(dāng)天可行直腿抬高加強(qiáng)股四頭肌功能訓(xùn)練，當(dāng)天允許患者下床適當(dāng)活動(dòng)[16]。

手術(shù)注意事項(xiàng)：腓淺神經(jīng)距離腓骨較近，術(shù)中易損傷，術(shù)中動(dòng)作輕柔，可以用骨撬保護(hù)，減少醫(yī)源性損傷；術(shù)中自肌間隙進(jìn)入，減少軟組織損傷；截骨斷骨蠟封閉，減少出血；TDP燈照射距離5～10 cm，不可過(guò)低以免燙傷。

本組采用腓骨近端截骨結(jié)合中醫(yī)藥內(nèi)服加外用治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎，有縮短手術(shù)時(shí)間、減小創(chuàng)傷、降低消費(fèi)、減少并發(fā)癥、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[17]。根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療理論，該術(shù)式治療的適應(yīng)證為輕中度內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎，可延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展甚至避免關(guān)節(jié)置換的可能。