賈明功

（周口市第一人民醫(yī)院 骨科，河南 周口 466700）

脛骨干骨折在四肢骨折中較為常見(jiàn)，臨床多采用手術(shù)治療，如鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定等[1]。臨床針對(duì)鋼板內(nèi)固定相關(guān)研究較多，有文獻(xiàn)指出，脛骨骨折切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率約為48.3%，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，并增加患者生理負(fù)擔(dān)[2]。因此需尋找更為安全有效的治療術(shù)式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)于骨折手術(shù)中應(yīng)用逐漸廣泛[3-4]。本研究選取我院收治的100例脛骨干骨折患者作為研究對(duì)象，回顧性分析閉合復(fù)位與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年2月-2019年10月收治的脛骨干骨折100例行回顧性研究，其中接受閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療的52例作為閉合組，接受切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療的48例作為切開組。閉合組：男28例，女24例；年齡38～55歲，平均（46.12±3.78）歲。入院時(shí)間3～12 h，平均（7.54±2.20）h；切開組：男 25例，女 23例；年齡38～54歲，平均（45.97±3.80）歲。入院時(shí)間 2～12 h，平均（7.11±2.15）h。兩組一般資料均衡具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線等檢查診斷為脛骨干骨折；新鮮閉合骨折；入院時(shí)間＜15 h；單側(cè)骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證、凝血系統(tǒng)嚴(yán)重障礙、全身免疫性疾病、全身炎性反應(yīng)。

1.3 手術(shù)方法

閉合組：接受閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療。行氣管插管全麻，采取骨科牽引床，仰臥位，外展健肢，內(nèi)收軀干與患肢，在C型臂X線透視下?tīng)恳龔?fù)位，后矯正重疊移位；于股骨大粗隆頂點(diǎn)處向上，行直切口約5 cm，對(duì)臀大肌鈍性分離，注意不顯露大粗隆，用示指觸摸明確股骨梨狀窩位置，其開口后將導(dǎo)針插入，由助手利用手法對(duì)骨折實(shí)施閉合復(fù)位，對(duì)骨折遠(yuǎn)端行下沉移位矯正，同時(shí)另一助手以左右移位閉合復(fù)位矯正，術(shù)者將導(dǎo)針經(jīng)骨折端緩慢插入至股骨踝，若復(fù)位較困難，可于C型臂X線透視下行閉合復(fù)位，后擴(kuò)髓，將主釘置入，結(jié)合術(shù)中透視和牽引床內(nèi)外旋轉(zhuǎn)對(duì)股骨旋轉(zhuǎn)畸形予以矯正，通過(guò)瞄準(zhǔn)器，將2枚鎖釘置入骨折遠(yuǎn)端，將1枚鎖釘內(nèi)置骨折近端。

切開組：接受切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療。與閉合組同樣麻醉方式、體位；患肢置于骨科牽引床上，將骨折線作為中心行股前外側(cè)直切口，顯露骨折端，待完成復(fù)位后，三爪鉗予以固定，若骨折粉碎，可取一鋼板置于股骨外側(cè)后，使用三爪鉗予以固定；待股骨梨狀窩出現(xiàn)開口后，將導(dǎo)針插入，擴(kuò)髓并內(nèi)置主釘，再利用瞄準(zhǔn)器在骨折遠(yuǎn)端與近端放置鎖釘。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后使用頭孢類抗生素3～5 d，預(yù)防感染。于術(shù)后第3天實(shí)施CPM膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌的肌力主動(dòng)收縮康復(fù)訓(xùn)練，依據(jù)患者骨折類型、體重、年齡、骨痂生長(zhǎng)情況決定患肢負(fù)重與否。

1.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)7 d療效，具體標(biāo)準(zhǔn)為：顯效為左右小腿等長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)屈度相差＜20°，踝關(guān)節(jié)伸屈度相差＜10°，且X線片結(jié)果為解剖復(fù)位或成角＜5°；有效為患肢縮短＜1 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲度相差21°～35°，踝關(guān)節(jié)伸屈度相差10°～15°，X線片結(jié)果為側(cè)方移位＜1/4骨折面，成角度為5°～10°；無(wú)效為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行蕿轱@效、有效之和。

1.6 觀察指標(biāo)

⑴比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間；⑵對(duì)比兩組臨床療效；⑶對(duì)比兩組并發(fā)癥情況，包括再次骨折、骨不連、延遲愈合、骨折成角、傷口感染等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；閉合組住院時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于切開組，手術(shù)出血量少于切開組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（月） 骨痂出現(xiàn)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）閉合組 52 145.92±33.56 84.49±14.75 5.12±1.13 38.91±4.28 12.48±1.65切開組 48 440.18±27.76 84.71±12.58 7.81±1.32 46.97±4.23 19.36±1.39 t值 47.555 0.080 10.973 9.461 22.454 P值 ＜0.001 0.937 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 臨床療效

閉合組總有效率96.15%與切開組91.67%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組臨床療效比較（n，%)

2.3 并發(fā)癥狀況

閉合組并發(fā)癥發(fā)生率5.77%低于切開組18.75%（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較(n,%)

3 討論

脛骨屬于人體負(fù)重骨之一，其表面軟組織覆蓋相對(duì)較少，遭受暴力損傷時(shí)極易骨折，引發(fā)患肢旋轉(zhuǎn)、縮短以及成角畸形[5]。因脛骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，及損傷后骨折位置血供受損，極易引發(fā)骨折遷延不愈及骨不連等問(wèn)題，增加臨床治療脛骨干骨折難度，一旦未進(jìn)行合理處理，可引發(fā)嚴(yán)重感染，延緩愈合速度[6-7]。因此需采取科學(xué)、合理的相應(yīng)措施，恢復(fù)脛骨解剖結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化固定效果。

交鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)自上世紀(jì)40年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，已被廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)管狀骨骨折的治療。因交鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)管狀骨骨折符合人體生理學(xué)特點(diǎn)，被稱為生物性內(nèi)固定技術(shù)[8]。由鈦合金制造而成，與脛骨生物力學(xué)的剛度、強(qiáng)度以及生物相容性等相關(guān)需求吻合，并和脛骨髓腔解剖特點(diǎn)相一致，經(jīng)中心固定方式，保障骨組織和髓內(nèi)釘?shù)膹椥詰?yīng)力分布更為均勻，于負(fù)重作用下產(chǎn)生間斷性動(dòng)力加壓，可有效避免彎曲應(yīng)力、剪應(yīng)力或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力對(duì)骨折端造成的不良影響。此外，還可持續(xù)性增強(qiáng)人體應(yīng)力，臨床療效較高，但對(duì)于其復(fù)位方式爭(zhēng)議較大[9]。本研究對(duì)比閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定的治療效果，結(jié)果顯示，閉合組住院時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于切開組，手術(shù)出血量少于切開組，并發(fā)癥發(fā)生率5.77%低于切開組18.75%（P＜0.05），但閉合組總有效率96.15%與切開組91.67%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療效果一致，但閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定可縮短康復(fù)時(shí)間，保障安全性。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定對(duì)比，切開復(fù)位破壞骨折端與周圍組織的血供與血運(yùn)，并誘導(dǎo)骨折愈合生物化學(xué)物丟失，影響骨折愈合，進(jìn)而引發(fā)骨折的遷延愈合或不愈合，同時(shí)增加感染幾率，而閉合復(fù)位可有效規(guī)避上述問(wèn)題，保留骨折端血供與外骨膜血運(yùn)，同時(shí)減少對(duì)骨折端與手術(shù)切口的剝離，利于骨折愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)改善手術(shù)效果[10]。

結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)與本研究中問(wèn)題對(duì)注意事項(xiàng)予以總結(jié)，具體如下：⑴嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選取合適髓內(nèi)釘長(zhǎng)度；⑵遠(yuǎn)近端髓釘需距離骨折端≥3 cm；⑶針對(duì)脛骨上段與下段骨折，由于近端髓腔較大，若產(chǎn)生骨折復(fù)位欠佳，可運(yùn)用阻擋釘協(xié)助骨折復(fù)位；⑷手術(shù)過(guò)程中若出現(xiàn)導(dǎo)針置入困難，可采用最長(zhǎng)、最細(xì)髓內(nèi)釘插至骨折端，再將導(dǎo)針置入，后進(jìn)行髓內(nèi)釘更換；⑸若骨折屬于A型，行骨折動(dòng)力鎖定；若骨折屬于B、C型，行靜力鎖定。

綜上，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折療效接近，但閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定可縮短康復(fù)時(shí)間，增強(qiáng)安全性。