胡軍，丘錦泉，黃德東，麥錦泉

（東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院 外三科，廣東 東莞 523000）

Lisfranc韌帶是維持足部橫弓與縱弓的重要結(jié)構(gòu)[1]。此損傷為一種嚴(yán)重的中足損傷，其發(fā)病率約占全身骨折的0.2%[2]，但隨著交通事故的不斷增加，其發(fā)病率逐漸增高。對(duì)于此類(lèi)損傷的治療，目前建議采用手術(shù)方式，但對(duì)于手術(shù)方式的選擇，目前存在一定爭(zhēng)議[3]。為此，本課題組回顧我科采用兩種內(nèi)固定方式治療Lisfranc損傷患者術(shù)后情況，擬探索治療Lisfranc損傷的最佳方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月-2020年12月我科收治的Lisfranc韌帶損傷患者14例。其中采用Herbert螺釘治療6例（對(duì)照組），行微型跨關(guān)節(jié)鋼板治療8例（觀察組）。對(duì)照組男4例，女2例；年齡28～47歲，平均（31.5±7.6）歲；單純Lisfranc韌帶損傷2例，跖骨骨折伴L(zhǎng)isfranc韌帶損傷3例，趾骨、跖骨骨折合并Lisfranc韌帶損傷1例；受傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷4例，交通事故傷1例，擠壓傷1例。觀察組男5例，女3例；年齡 27～45歲，平均（33.2±5.7)歲；單純Lisfranc韌帶損傷4例，跖骨骨折伴L(zhǎng)isfranc韌帶損傷2例，趾骨、跖骨骨折伴L(zhǎng)isfranc韌帶損傷2例；受傷原因：運(yùn)動(dòng)傷5例，交通事故傷2例，擠壓傷1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴閉合性損傷；⑵經(jīng)影像學(xué)檢查確診為L(zhǎng)isfranc韌帶損傷；⑶病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴曾有足部骨折等外傷史；⑵存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病、腫瘤、感染或影響骨折愈合患者。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組。于第1、2跖骨間背側(cè)行長(zhǎng)約5 cm切口，而后顯露第2跖跗關(guān)節(jié)，自內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底經(jīng)皮水平方向打入克氏針。測(cè)深并沿克氏針?lè)较驍Q入Herbert螺釘，再次透視檢查螺釘位置。其余伴跖骨、趾骨骨折處理方式同觀察組，縫合手術(shù)切口，無(wú)菌輔料包扎。

觀察組：取腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉起效后，患側(cè)大腿根部綁縛止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌單。抬高患肢5 min后，止血帶充氣。手術(shù)切口為1、2跖骨間背側(cè)，切開(kāi)皮膚顯露1、2跖跗關(guān)節(jié)，復(fù)位關(guān)節(jié)后予微型跨關(guān)節(jié)鋼板進(jìn)行固定。對(duì)伴有跖骨、趾骨骨折患者，則取骨折處背側(cè)切口，依次切開(kāi)顯露骨折斷端，沖洗瘀血復(fù)位骨折，而后放置鋼板并依次擰入螺釘。對(duì)于無(wú)合并其余足骨骨折患者，則不做多余處理。最后沖洗術(shù)區(qū)并逐層縫合傷口。無(wú)菌輔料包扎。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均給予下肢石膏托固定以保護(hù)傷口。術(shù)后6周拆除石膏托外固定并在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行非負(fù)重康復(fù)功能訓(xùn)練，術(shù)后第8周開(kāi)始行半負(fù)重功能訓(xùn)練至12周后行完全負(fù)重訓(xùn)練。于術(shù)后1、2、3、6、12 個(gè)月拍攝患足 X 線片。

1.4 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分。分值自0-10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。使用關(guān)節(jié)功能評(píng)分（AOFAS）量表比較兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；中：50～74分；差：50分以下。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比

兩組術(shù)前與術(shù)后即刻VAS評(píng)分并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但自術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始，兩組VAS評(píng)分區(qū)別明顯，對(duì)照組評(píng)分較觀察組明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后第6個(gè)月后，兩組間VAS評(píng)分無(wú)明顯差異（表 1）。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀察組(n=8) 7.93±1.76 6.73±1.03 5.88±1.14 4.73±1.28 4.51±1.46 2.18±1.55 1.35±1.23對(duì)照組(n=6) 8.05±1.48 5.61±1.08 3.29±1.21 2.79±1.33 2.17±1.31 1.97±1.21 1.22±1.01 P值 2.842 0.205 0.001 0.017 0.009 0.788 0.831

2.2 兩組AOFAS評(píng)分對(duì)比

與術(shù)前比，兩組AOFAS評(píng)分均呈升高趨勢(shì)，但觀察組評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（表2）。

表2 兩組AOFAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組AOFAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀察組(n=8) 54.59±13.78 66.89±13.12 72.71±10.93 81.36±14.26 88.79±10.01對(duì)照組(n=6) 55.71±12.35 57.15±11.28 63.28±14.36 61.27±13.21 66.53±17.11 P值 1.892 0.000 0.001 0.000 0.000

典型病例：患者1男，41歲，砸傷后由急診轉(zhuǎn)入我科。入院查體右足局部腫脹，瘀青，無(wú)皮膚破損，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。入科后給予石膏托外固定、消腫等對(duì)癥處理。3 d后行Herbert螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc韌帶損傷（圖1-2）。

圖1 右足術(shù)前X線片

圖2 螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線片

患者2女，51歲，車(chē)輪碾壓左足急診入院。入院查體左足背重度腫脹、青紫瘀斑、部分蒼白、皮溫涼、血運(yùn)欠佳。入院后立即予切開(kāi)減壓、石膏固定、抬高患肢消腫等對(duì)癥治療。8 d后行微型鋼板內(nèi)固定治療Lisfranc韌帶損傷（圖3-4）。

圖3 左足術(shù)前X線片

圖4 鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

3 討論

3.1 Lisfranc損傷治療進(jìn)展

由于以往對(duì)Lisfranc損傷的認(rèn)識(shí)不足，常忽視其治療，患者后期常伴隨足部疼痛及畸形愈合。對(duì)于Lisfranc損傷的治療，早期的診斷、解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定尤為重要，且被認(rèn)為是此類(lèi)損傷診治的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。輕度的單純Lisfranc損傷，如Myerson A型及B1型，通過(guò)保守治療可獲良好的治療效果[5]。但對(duì)于恢復(fù)要求較高患者，常需延長(zhǎng)固定時(shí)間至3個(gè)月以上。對(duì)骨折移位＞2 mm、距跖骨角＞15°、不穩(wěn)定Lisfranc損傷，如Myerson B1-C2型，需行手術(shù)治療[6]。目前，常用的手術(shù)治療方式包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及關(guān)節(jié)融合術(shù)兩種。一期關(guān)節(jié)融合術(shù)雖可解決患者后期足疼痛問(wèn)題，但中足功能喪失，因此，往往被當(dāng)做補(bǔ)救措施[7]。切開(kāi)手術(shù)可促進(jìn)損傷愈合，臨床常用的固定材料選擇包括螺釘、克氏針及鋼板。雖以上三種方式各有優(yōu)勢(shì)，但尚無(wú)最佳手術(shù)方式共識(shí)。

空心螺釘具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，且螺釘擰入后的軸向加壓作用可為L(zhǎng)isfranc復(fù)合體提供持續(xù)的軸向加壓作用，被看做該病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但因其置入時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷較大，不適用于粉碎性骨折，微型鋼板卻能很好彌補(bǔ)這一不足。

3.2 采用空心螺釘或鋼板術(shù)后患者疼痛無(wú)明顯差異

本文通過(guò)VAS評(píng)分對(duì)兩種內(nèi)固定方式術(shù)后患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～6個(gè)月空心釘內(nèi)固定組患者術(shù)后VAS值降低程度明顯低于鋼板內(nèi)定組。其原因可能為空心釘內(nèi)固定在其置入時(shí)對(duì)周?chē)浗M織的損傷較鋼板小，術(shù)后患者疼痛感較低，但術(shù)后6個(gè)月后，隨著軟組織的修復(fù)，鋼板內(nèi)固定組VAS評(píng)分與空心螺釘固定組無(wú)明顯差異。

3.3 鋼板內(nèi)固定可促進(jìn)Lisfranc損傷患者術(shù)后足功能恢復(fù)

Lau等[8]在其最近的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Lisfranc損傷患者術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率和跖、跗骨脫位的復(fù)位程度具有相關(guān)性。一個(gè)差的關(guān)節(jié)復(fù)位患者其骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率是良好復(fù)位患者的18.2倍。Adib等[9]在研究中同樣發(fā)現(xiàn)，解剖復(fù)位患者中，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為35%，而非解剖復(fù)位的患者，這一比例可達(dá)到80%。本研究中，我們采用AOFAS評(píng)分對(duì)兩組足功能進(jìn)行對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)，采用鋼板內(nèi)固定組術(shù)后足功能明顯高于空心釘內(nèi)固定組。其原因可能為鋼板內(nèi)固定術(shù)中可在直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，且術(shù)后對(duì)于脫位或骨折的固定牢固程度高于空心螺釘。Hu等[10]在其研究中同樣得此結(jié)論，其回顧分析了60例患者，術(shù)后AOFAS評(píng)分對(duì)比，鋼板內(nèi)固定組高于空心螺釘內(nèi)固定組。

綜上所述，微型鋼板相較于空心螺釘更有利于足功能的恢復(fù)，因此，在臨床中，推薦采用微型鋼板進(jìn)行治療。