王璐，熊景麗

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 洛陽 471000）

脛腓骨骨折為臨床常見的長(zhǎng)骨骨折，約占全身長(zhǎng)骨骨折的13.7%，脛腓骨在人類行走及負(fù)重功能中起著關(guān)鍵的作用，因此這種骨折可對(duì)患者的工作及日常生活造成嚴(yán)重的影響[1]。近年來隨著國內(nèi)交通事業(yè)的發(fā)展和汽車保有量的持續(xù)增長(zhǎng)，脛腓骨骨折的發(fā)生率明顯上升。若脛腓骨骨折呈斜形、螺旋形或粉碎性骨折，復(fù)位后不易維持良好對(duì)位，臨床上稱為不穩(wěn)定性骨折。近年來BO理念的提出和生物力學(xué)的發(fā)展對(duì)不穩(wěn)定性骨折固定方式產(chǎn)生了較大的影響，保護(hù)骨折端血供的固定方式更受推崇，其中帶鎖髓內(nèi)釘固定和外固定支架固定就是兩種有代表性的固定方式[2-4]。這兩種固定方式均被證實(shí)可有效固定脛腓骨不穩(wěn)定性骨折，但關(guān)于兩種固定方式的療效比較研究相對(duì)較少。因此本研究的目的是比較帶鎖髓內(nèi)針固定和外固定支架固定治療脛腓骨不穩(wěn)定性骨折的療效，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月-2019年6月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的脛腓骨不穩(wěn)定性骨折74例進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各37例。其中對(duì)照組，男25例，女12例；年齡 21～59歲，平均（39.41±7.58）歲；左側(cè) 18例，右側(cè)19例；AO分型：A型18例，B型12例，C型7例；軟組織損傷Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例。觀察組，男22例，女15例；年齡19～58歲，平均（38.15±7.94）歲；左側(cè)15例，右側(cè)22例；AO分型：A型15例，B型14例，C型8例；軟組織損傷Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴有明確的外傷史，局部腫脹疼痛，可觸及骨質(zhì)異?；顒?dòng)；⑵經(jīng)X線檢查確認(rèn)為脛腓骨不穩(wěn)定性骨折；⑶閉合性骨折，無神經(jīng)血管損傷；⑷骨折在一周內(nèi)；⑸患者神志清醒，可配合治療；⑹本研究已獲河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者已獲知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴開放性、多發(fā)性骨折；⑵既往小腿有手術(shù)史；⑶病理性或陳舊性骨折；⑷AO分型為A3型骨折，骨折位于脛骨平臺(tái)或踝關(guān)節(jié)5.0 cm以內(nèi)；⑸合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病或出現(xiàn)深靜脈血栓等手術(shù)禁忌證的患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組行手法復(fù)位后予外固定支架固定，具體操作如下：患者行連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶，先在小腿前內(nèi)側(cè)，骨折的近遠(yuǎn)端分別打入螺釘，松開螺栓調(diào)整長(zhǎng)度，以便復(fù)位過程的臨時(shí)固定。復(fù)位手法：對(duì)于A型骨折，先行拔伸牽引法用肘關(guān)節(jié)套住患者腘窩部，使其膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，另一術(shù)者握住足部沿脛骨長(zhǎng)軸進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，以子骨找母骨法進(jìn)行復(fù)位。對(duì)于B型骨折，則在拔伸牽引的同時(shí)還需兼顧旋轉(zhuǎn)移位的矯正，在牽引的同時(shí)加以回旋。若為粉碎性骨折則需在術(shù)前進(jìn)行CT三維重建，根據(jù)檢查結(jié)果在牽引基礎(chǔ)上加以擠壓的手法，復(fù)位困難者可加以小切口克氏針撬拔復(fù)位。C型骨折則在牽引基礎(chǔ)上加以回旋、擠壓、折頂?shù)仁址ㄒ约m正分離移位、旋轉(zhuǎn)等畸形。復(fù)位完成后以C型臂X線機(jī)確認(rèn)滿意后將外固定器套入術(shù)前置入的螺釘，固定螺栓穩(wěn)定骨折，視患者情況置入剩余螺釘，一般要求每個(gè)骨塊上有3枚螺釘固定，視情況通過連接桿上螺栓對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，外固定器連接桿與皮膚距離控制在2.0 cm左右（圖1，2）。

圖1，2 脛腓骨骨折外固定正側(cè)位X線片

觀察組在手法復(fù)位后行帶鎖髓內(nèi)釘固定，具體操作如下：沿髕韌帶內(nèi)側(cè)平行方向作一長(zhǎng)約4.0 cm的切口，以甲狀腺拉鉤將髕韌帶拉向外側(cè)，在脛骨長(zhǎng)軸沿線及脛骨平臺(tái)前沿交點(diǎn)進(jìn)針，注意避免損傷半月板。確定進(jìn)針點(diǎn)后采用三角開口器開口，置入導(dǎo)針，鉆入導(dǎo)針沿脛骨軸向進(jìn)入，以X線檢查位置滿意后以彎尖錐開口，視骨折類型選擇不同的手法整復(fù)。復(fù)位手法同對(duì)照組，復(fù)位滿意后將導(dǎo)針穿過骨折遠(yuǎn)端髓腔，以軟鉆由9.0 cm開始逐級(jí)擴(kuò)髓至出現(xiàn)皮質(zhì)骨摩擦音。擴(kuò)髓鉆頭較髓內(nèi)釘直徑大1.0～1.5 mm，沿導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘，再次透視確認(rèn)髓內(nèi)釘穿過骨折線。復(fù)位良好后拔出導(dǎo)針，鎖定遠(yuǎn)近端螺釘，安裝尾帽，沖洗后關(guān)閉切口。對(duì)腓骨上段骨折不予固定，中下段骨折則采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定（圖3-6）。

圖3，4 右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折正側(cè)位X線片

圖5，6 脛腓骨骨折髓內(nèi)釘固定正側(cè)位X線片

術(shù)后兩組均給予常規(guī)抬高患肢、消腫止痛、預(yù)防感染等治療，視患者恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)情況、骨折愈合時(shí)間、骨痂生成時(shí)間、末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。⑴手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間；⑵骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[5]：X線檢查顯示骨折線消失，骨小梁穿過骨折線，局部無壓痛及縱向叩痛；⑶末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后患者均隨訪6個(gè)月，末次隨訪時(shí)采用Johner-Wruhs評(píng)分[6]對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、愈合時(shí)間等相關(guān)內(nèi)容?？偡?～100分，得分越高踝關(guān)節(jié)功能越好，根據(jù)評(píng)分結(jié)果對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，＞90分者為優(yōu)，81～90分為良，71～80分為中，70分以下為差，比較兩組患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率；⑷記錄兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較行t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著大于對(duì)照組，但觀察組術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組更短（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 37 55.18±8.04 58.26± 9.24 18.08±2.04觀察組 37 63.09±9.23 72.59±10.19 16.92±2.75 t值 -3.931 -6.337 -2.061 P值 0.000 0.000 0.043

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間、骨痂生成時(shí)間比較

觀察組骨折愈合時(shí)間及骨痂生成時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組骨折愈合時(shí)間、骨痂生成時(shí)間比較（±s）

表2 兩組骨折愈合時(shí)間、骨痂生成時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 骨折愈合時(shí)間（周） 骨痂生成時(shí)間（周）對(duì)照組 37 8.75±2.03 7.23±1.94觀察組 37 6.85±1.74 5.12±1.18 t值 4.323 5.652 P值 0.000 0.000

2.3 兩組末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能比較

觀察組末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.89%，高于對(duì)照組的 72.97%（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能情況比較（n,%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組共出現(xiàn)6例（16.22%）并發(fā)癥，其中釘?shù)栏腥?例，局部疼痛2例，觀察組僅出現(xiàn)1例（2.70%）并發(fā)癥，為局部疼痛，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

擊打、沖撞、壓砸等直接暴力及高處跌落、跑跳、滑倒等間接暴力均可導(dǎo)致脛腓骨骨折。此類骨折主要表現(xiàn)為骨折處明顯腫脹、疼痛，可見重疊或成角等畸形，患者無法獨(dú)立行走，對(duì)其日常的生活、工作均造成嚴(yán)重的影響。手法復(fù)位為傳統(tǒng)的骨折治療方法，可用于治療多種新鮮骨折，與切開復(fù)位相比手法復(fù)位可有效避免骨折端軟組織的二次損傷。因脛骨前嵴與脛骨內(nèi)側(cè)軟組織均較少，在手法復(fù)位時(shí)可全段觸及脛骨，有利于手法復(fù)位的實(shí)施。因此本研究患者除復(fù)雜的C型骨折外均采用手法復(fù)位以盡可能地降低感染率，避免骨折端軟組織、血管及骨膜的二次損傷，為骨折的愈合創(chuàng)造有利條件。

帶鎖髓內(nèi)釘固定及外固定架固定為目前臨床上常用的兩種脛腓骨不穩(wěn)定性骨折復(fù)位后的固定方式，兩種固定方式均被證實(shí)可用于脛腓骨不穩(wěn)定性骨折的固定，但對(duì)于兩種固定方式療效比較方面的研究不多[7]。本研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著大于對(duì)照組，但觀察組術(shù)后時(shí)間較對(duì)照組更短（P＜0.05），且觀察組骨折愈合時(shí)間及骨痂生成時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），可能與帶鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)操作更為復(fù)雜且需要經(jīng)過擴(kuò)髓過程，此過程耗時(shí)較長(zhǎng)且可給患者帶來一定的創(chuàng)傷而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加出血量。觀察組愈合較快可能因髓內(nèi)釘固定更符合生物力學(xué)的原理，不僅可牢靠固定還不存在應(yīng)力遮擋，術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)移位較少，有利于骨折部位局部穩(wěn)定，可加速骨折愈合；另外髓內(nèi)釘固定物完全在髓腔內(nèi)，可有效避免外固定架螺釘置入時(shí)與周圍肌腱組織的摩擦從而保護(hù)骨折斷端的血供，為骨折的早期愈合提供便利[8]。進(jìn)一步對(duì)兩種術(shù)式對(duì)踝關(guān)節(jié)功能影響方面進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：觀察組末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.89%，高于對(duì)照組的72.97%（P＜0.05），可能與髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)可提供足夠的穩(wěn)定性而有效限制骨折塊的移位有關(guān)，并可允許踝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，避免因關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及廢用性骨萎縮對(duì)患者遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能造成影響[9]。在并發(fā)癥方面：對(duì)照組共出現(xiàn)6例（16.22%），其中釘眼感染4例，局部疼痛2例，觀察組僅出現(xiàn)1例（2.70%），為局部疼痛，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然外固定架固定深部感染較少，但外固定架釘孔創(chuàng)面保持時(shí)間較長(zhǎng)而容易引起釘孔感染，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者采用正確的護(hù)理方式以預(yù)防感染的發(fā)生。雖然髓內(nèi)釘固定有上述優(yōu)勢(shì)，但該固定方式需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，同時(shí)髓內(nèi)釘固定有嚴(yán)格的適應(yīng)證，脛骨干骨折，橫形、短斜形、粉碎性骨折及多段骨折均為髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證[10]，另外進(jìn)針點(diǎn)的位置選擇也是關(guān)鍵，注意位置不可過高否則可對(duì)半月板造成損傷而影響膝關(guān)節(jié)功能。