吳太東，林躍，詹金昌

（東莞康華醫(yī)院 手足血管顯微外科，廣東 東莞 523083）

手指脫套傷是臨床常見手外傷，多伴肌腱及骨質(zhì)外露，治療不當(dāng)容易導(dǎo)致感染、壞死，最終可導(dǎo)致截指[1]，嚴(yán)重影響患者的生活及工作，尤其是兩指或兩指以上的多指脫套，處理起來一般較困難。目前，手指脫套傷可采用顯微外科手術(shù)對撕脫皮膚行血管吻合、多指合并巨大皮瓣覆蓋+二期分指術(shù)、游離皮瓣修復(fù)、第1及第2趾皮瓣修復(fù)術(shù)，但以上術(shù)式均具有一定局限性，如手術(shù)時(shí)間長、技術(shù)要求高、需反復(fù)多次手術(shù)等，難以較大范圍推廣應(yīng)用[2]。因此，如何采用一種安全實(shí)用、簡單有效的修復(fù)方法，使多指脫套傷術(shù)后有較好的外觀及功能，同時(shí)對供區(qū)損傷小，是臨床醫(yī)生急需解決的問題。2018年11月-2019年12月，我科采用腹部多個(gè)H形皮瓣聯(lián)合游離植皮修復(fù)多指脫套傷10例，共30指，并對其臨床療效及安全性進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例30指，男8例，女2例；年齡17～56歲，平均28歲。按損傷分類：手指脫套傷7例（脫套水平均為掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)），熱壓傷2例，離斷再植傷術(shù)后壞死1例。左手6例，右手4例。損傷指別：示中環(huán)小4指3例，示中環(huán)3指4例，示中2指2例，中環(huán)2指1例；示指傷9指，中指傷10指，環(huán)指傷8指，小指傷3指，共30指，平均每例3個(gè)手指。傷指均伴有肌腱、關(guān)節(jié)囊、骨外露等不同程度損傷，其中7指伴骨折。急診手術(shù)7例，擇期手術(shù)3例，3例中2例為熱壓傷，1例為離斷傷術(shù)后壞死，均于傷后兩周手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

急診手術(shù)患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上止血帶，徹底清除失活組織，盡量保留指固有動脈及殘留骨膜，如為近節(jié)指蹼以遠(yuǎn)脫套傷，近節(jié)指背皮膚清創(chuàng)盡量保留腱膜，便于聯(lián)合植皮縮小皮瓣應(yīng)用。有骨折者行骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定，同時(shí)指間關(guān)節(jié)采用克氏針伸直位固定。擇期手術(shù)患者需徹底擴(kuò)創(chuàng)后再行皮瓣修復(fù)術(shù)，若手指遠(yuǎn)端并發(fā)骨壞死，需一同切除壞死指骨。

皮瓣設(shè)計(jì)取同側(cè)腹股溝附近區(qū)域。先將患指伸直位置于下腹部，以手休息位為參照方向（避免術(shù)后因長期固定造成腕關(guān)節(jié)橈偏及尺偏），先于髂前上棘與臍之間連線作為各指H形皮瓣的橫行切口線，以各手指稍分開垂直于橫行線上，設(shè)計(jì)各指H形皮瓣的縱行切口線。設(shè)計(jì)縱切口線要依據(jù)各手指周徑作為參考，一般為周徑一半±（0.5～1.0）cm作為H形皮瓣寬度，每葉瓣長寬比2∶1，完成一個(gè)手指的H形皮瓣設(shè)計(jì)。余指依此設(shè)計(jì)，相連傷指共用一邊線，設(shè)計(jì)出一個(gè)連續(xù)的H形皮瓣，且皮瓣內(nèi)側(cè)緣避免超過腹中線。如在相連指間的切口長度不一致者，可根據(jù)手指近節(jié)創(chuàng)面具體情況決定H形皮瓣長度偏向掌側(cè)或背側(cè)；如近節(jié)創(chuàng)面軟組織條件好，需聯(lián)合游離植皮，以降低皮瓣切取面積；皮瓣切取先切開H形的所有縱切口，達(dá)深筋膜層，再作H形中間橫向切口。在深筋膜淺層向四周游離并超過皮瓣2.0～3.0 cm，可根據(jù)皮瓣長寬比不同適當(dāng)修薄，但需保留真皮下血管網(wǎng)，皮瓣游離端可視情況修薄，近蒂部仍適當(dāng)保留深筋膜層，肥胖者也可適當(dāng)修薄。術(shù)中徹底止血，將相應(yīng)上下皮瓣拉攏瓦合縫合成皮管，兩外側(cè)多余的三角形皮膚切除并縫合或留作植皮用。將手指逐個(gè)置入皮管，依次縫合，完成各手指的皮瓣修復(fù)。術(shù)畢，傷口內(nèi)必要時(shí)放置引流。H形皮瓣單葉大小1.5cm×2.5 cm～3.0 cm×3.5 cm。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后按常規(guī)皮瓣護(hù)理，患肢用膠帶固定，抗炎5 d，及時(shí)換藥，術(shù)后7 d適當(dāng)行掌指關(guān)節(jié)活動，術(shù)后4周行斷蒂術(shù)[3]。斷蒂時(shí)先縫合腹部創(chuàng)面，拔除固定指間關(guān)節(jié)克氏針，為保證皮瓣血運(yùn)，手指皮瓣暫時(shí)不作皮下脂肪修剪，待延期兩周再修薄皮瓣并縫合創(chuàng)面。若皮瓣仍臃腫，6個(gè)月后行二期修薄整形術(shù)。

1.4 療效評價(jià)方法

觀察皮瓣成活及供區(qū)創(chuàng)面愈合情況，參照《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》中斷指再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)[4]。

2 結(jié)果

本組患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為末次手術(shù)后6～18個(gè)月。術(shù)后皮瓣與植皮均成活，手指皮瓣質(zhì)地柔軟、顏色紅潤，其中2例3指傷口滲出合并感染，經(jīng)換藥處理后恢復(fù)；5例12指術(shù)后皮瓣臃腫，6個(gè)月后行二期修薄整形術(shù)。供區(qū)斷蒂后均一期愈合。至末次隨訪，患指指間關(guān)節(jié)活動度均達(dá)功能位，皮瓣深感覺良好，痛覺和溫度覺稍差，均可持物。最后一次手術(shù)術(shù)后6個(gè)月按照上述療效標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效，優(yōu)6例，良4例（圖1-6）。

圖1 脫套傷創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣拉攏瓦合縫制皮管

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 術(shù)后外觀

圖6 術(shù)后功能恢復(fù)情況

3 討論

手指掌側(cè)的皮膚具有無毛發(fā)、厚韌、角質(zhì)層豐富、質(zhì)感粗糙、移動性較小等特點(diǎn)。掌側(cè)豐富的筋膜結(jié)構(gòu)使得皮膚的移動性較小，伸縮性有限[5]。Urbaniak等[6]指出，根據(jù)脫套的皮膚有無血循環(huán)，分為三型：Ⅰ型：血循環(huán)良好；Ⅱ型：血循環(huán)不足；Ⅲ型：完全脫套或離斷。對于多手指脫套傷，尤其是3個(gè)以上指體以遠(yuǎn)的多指脫套傷，處理較困難，截指率高。手指脫套傷可采用顯微外科手術(shù)對撕脫皮膚行血管吻合[7]，此類手術(shù)要求撕脫皮膚血管鏈良好，且手術(shù)耗時(shí)；多指合并巨大皮瓣覆蓋+二期分指術(shù)[7]，具有手術(shù)次數(shù)多、治療周期長、術(shù)后外形臃腫、血運(yùn)差、指關(guān)節(jié)僵直等缺點(diǎn)；采用第1及第2趾皮瓣修復(fù)[8]，術(shù)后可有滿意的外形及功能，但技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦壞死患者心理難以承受，且該術(shù)式對供區(qū)有一定影響，目前難以在基層醫(yī)院開展等[9-11]。如何保留手指長度與功能，找到一種簡單有效、安全實(shí)用的修復(fù)方法，是臨床醫(yī)生亟待解決的問題[12]。

采用腹部多H形皮瓣聯(lián)合游離植皮術(shù)治療多指脫套傷，具有一次手術(shù)修復(fù)多個(gè)手指、手術(shù)較簡單、推廣性強(qiáng)、皮瓣成活率高、風(fēng)險(xiǎn)低、皮瓣質(zhì)地軟、避免二期手術(shù)分指、術(shù)中可適當(dāng)修薄相對美觀等優(yōu)點(diǎn)。能夠較大程度恢復(fù)患指外觀及功能，是一種安全簡便的術(shù)式。且近節(jié)指體聯(lián)合植皮，可大大降低皮瓣切取面積，更有利于多指脫套傷修復(fù)。本組病例皮瓣斷蒂后采取延期兩周再縫合，主要是因?yàn)槠ぐ隉o法行夾蒂訓(xùn)練，避免因血運(yùn)不良出現(xiàn)遠(yuǎn)端皮瓣壞死，斷蒂后等待兩周，讓皮瓣血運(yùn)重建更好。不足：不能完全修復(fù)手指全長，皮瓣感覺恢復(fù)較差，無法完成遠(yuǎn)端指甲修復(fù)，外觀與正常指相差仍較大。

手術(shù)要點(diǎn)：⑴皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)要充分考慮到術(shù)后患手固定方向及指蹼間間距，否則術(shù)后易造成皮瓣受壓或張力大等，影響皮瓣血運(yùn)；⑵術(shù)中縫合皮管時(shí)操作困難，宜先縫合中間手指皮管，再縫合兩側(cè)手指，且掌側(cè)切口宜用連續(xù)縫合方法，便于操作，皮瓣長寬比一般為3∶1，為安全起見，我們大多在2∶1內(nèi)；⑶術(shù)后4周斷蒂時(shí)手指不宜行皮下脂肪修剪，特別是聯(lián)合植皮手指，可適當(dāng)行手指皮瓣拉攏縫合2針，防止皮膚回縮。

本組患者治療結(jié)果顯示，采用腹部多H形皮瓣聯(lián)合游離植皮修復(fù)多指脫套傷，供區(qū)創(chuàng)面愈合好，操作簡單可靠，皮瓣成活率高，外觀、質(zhì)地好，手指功能評分優(yōu)良，值得臨床推廣應(yīng)用。