申守仁，明新武，李海南，明新月

（滑縣骨科醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456485）

手不但是人類重要的勞動工具，而且是人體精細(xì)的運(yùn)動器官。掌骨骨折多為直接暴力所致，常為多發(fā)骨折，骨折同時軟組織損傷較重，骨折后對工作、生活影響較大，所以選擇合適的治療方法顯得尤為重要，如治療方法不當(dāng)，會導(dǎo)致患者手部出現(xiàn)功能障礙，影響生活質(zhì)量[1-2]。為進(jìn)一步研究其臨床療效，2011年8月-2018年10月我院對44例多發(fā)掌骨骨折行閉合復(fù)位迷你外固定架固定，獲得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例，男32例，女12例；年齡18～60歲,均為閉合性骨折。受傷原因：砸傷19例，車禍傷15例，碾軋傷10例。其中，螺旋形骨折10例，粉碎性骨折6例，橫形骨折12例，斜形骨折16例。所有病例排除開放性骨折及病理性骨折，均為新鮮骨折，受傷至入院時間為30 min～7 d。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用俄羅斯Ilizarov創(chuàng)傷中心的迷你外固定架，它是一個帶有空心通道的螺栓，空心通道可以通過螺紋桿，螺栓的尾部帶有螺紋，帶槽的墊片固定鋼針，尾部螺母可以將墊片與鋼針固定為一個整體。鎖緊螺栓可以將迷你外固定器鎖定在螺紋桿需要的位置上。小螺母的作用主要是調(diào)整骨折端的牽伸與加壓。根據(jù)需要，我們可以在外固定器上固定2～6枚鋼針。

患者仰臥位，麻醉生效后，患肢常規(guī)消毒鋪巾，先行手法牽引復(fù)位，避開血管、神經(jīng)、肌腱，在骨折遠(yuǎn)端確定3個進(jìn)針點(diǎn)，置入1.5 mm的克氏針，長度以剛穿過骨皮質(zhì)為宜。同樣的方法置入骨折近端3枚1.5 mm克氏針。通過固定針的折彎來糾正骨折端移位方向。骨折復(fù)位令助手維持并擰緊迷你架螺母，使整個系統(tǒng)牢固固定。術(shù)中拍片骨折對位對線良好。支架本身可以借助螺桿上的螺母沿螺桿移動。為了將鋼針固定在微型外固定器的固定組件上，將鋼針彎曲成Γ形，彎曲的鋼針依次放置在墊圈的凹槽中，并鎖緊螺母將其固定在支架上。支架在皮膚上方的高度由克氏針的彎曲角度決定，角度越小，外固定架越靠近皮膚，反之亦然。通常，近端和遠(yuǎn)端支架的鎖緊螺栓孔最好彼此相對垂直，轉(zhuǎn)動連接桿，使遠(yuǎn)端支架的鎖緊螺栓頂住螺桿平槽，然后將近端支架的螺釘頂住螺紋。

典型病例：患者 男，30歲，以砸傷右手疼痛腫脹活動受限1 h為主訴入院。診斷：右手掌骨多發(fā)骨折。入院后急診行閉合復(fù)位Ilizarov迷你外固定架固定。術(shù)后10周骨折臨床愈合。末次隨訪功能評定為優(yōu)。

1.3 術(shù)后處理

定期進(jìn)行針道清潔護(hù)理，預(yù)防針道感染。術(shù)后未用抗生素。麻醉過后即可行手指屈伸功能訓(xùn)練，3～4周拍片復(fù)查，指導(dǎo)功能訓(xùn)練并記錄關(guān)節(jié)活動情況。術(shù)后6～13周骨折愈合后拆除外固定架。外固定架固定期間患者生活可自理。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～18個月，平均12個月。骨折全部臨床愈合，針道感染3例，克氏針斷裂2例。根據(jù)美國手外科協(xié)會TAFS（total active flexion scale）評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)：掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度＞220°；良：180°～220°；差：＜180°。手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評定：優(yōu)35例，良4例，差5例。

3 討論

多發(fā)掌骨骨折大多是由直接暴力所致，如果治療方法得當(dāng)，則恢復(fù)較好，如果治療方法不當(dāng)，容易引起畸形愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致手部功能障礙。手術(shù)治療的重要目的是恢復(fù)手的原有功能。因此，顧玉東[4]提出手部骨折的治療原則：力求解剖復(fù)位；輕柔復(fù)位和細(xì)致處理保護(hù)軟組織和血供；固定輕便牢固；可早期活動和功能訓(xùn)練。

以往掌骨多發(fā)骨折多采用石膏固定保守治療，手功能恢復(fù)效果較差，隨著生活質(zhì)量的提高及人們對于早期恢復(fù)工作的迫切要求，更多的患者要求更快地恢復(fù)手部功能。目前治療逐步傾向手術(shù)治療，良好的復(fù)位、輕便的固定，再加上早期功能訓(xùn)練，總的目的是盡快恢復(fù)手的功能。目前，掌骨骨折的手術(shù)治療固定方式有克氏針、微型記憶環(huán)抱器、微型鋼板和彈性髓內(nèi)針等[5]。

閉合性多發(fā)掌骨骨折傷情復(fù)雜，治療難度較大。微型鋼板術(shù)中骨膜剝離較多，破壞骨折端血運(yùn)，軟組織損傷嚴(yán)重，皮膚軟組織壞死可能導(dǎo)致內(nèi)固定外露，且需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鋼板易出現(xiàn)應(yīng)力遮擋，拆除后有再骨折的風(fēng)險。術(shù)后遺留手術(shù)瘢痕，影響美觀，此種手術(shù)比創(chuàng)傷本身更具創(chuàng)傷性。微型記憶環(huán)抱器價格相對較高，患者難以接受?？耸厢槻痪邆浼訅鹤饔?，術(shù)后易導(dǎo)致骨折端松動，難以維持骨折斷端復(fù)位，內(nèi)固定失效率增加。而彈性髓內(nèi)固定技術(shù)符合現(xiàn)代骨折生物內(nèi)固定原則，但其抗旋轉(zhuǎn)性能相對較差，缺乏絕對的穩(wěn)定性，術(shù)后需外固定，不能早期功能訓(xùn)練。

圖1，2 術(shù)前正斜位X線片

圖3,4 術(shù)后正斜位X線片

圖5 術(shù)后末次隨訪功能

隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，人們對骨折治療的理念不斷提高，對手部功能和美觀恢復(fù)的要求也逐漸提高，生物接骨術(shù)的要求既要使骨折固定牢靠，又需要在骨折復(fù)位時充分保留骨折部位軟組織的血運(yùn)[5-6]。迷你外固定架因其創(chuàng)傷小、操作簡單、治療效果良好而日益受到重視。其優(yōu)點(diǎn)：⑴外固定架結(jié)構(gòu)簡單，方便實(shí)用，固定可靠，骨折愈合無需二次手術(shù)，既減輕了患者的痛苦，又降低了醫(yī)療費(fèi)用；⑵外固定架微創(chuàng)治療，無需切開復(fù)位，在牽引下利用克氏針的折彎來糾正骨折端的移位方向；⑶體積小，重量輕，對患者日常工作影響較小，比如：握筆寫字、駕駛車輛及握拍打球等動作；⑷外固定架的加壓作用可以提高固定剛度，有利于骨折愈合?？稍缙诠δ苡?xùn)練，避免關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[7]。

于仲嘉、Pennig、陳山林、王華柱等[8-11]先后報道過微型外固定架對不穩(wěn)定性手部骨折的固定作用，他們認(rèn)為微型外固定架能使手部骨折獲得高度的穩(wěn)定性，可以及早開始功能訓(xùn)練，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速骨折愈合，快速恢復(fù)手功能，并發(fā)癥少，優(yōu)良率較高；我們利用迷你外固定架治療多發(fā)掌骨骨折，優(yōu)良率達(dá)88.6%，同樣取得了良好的臨床療效。

總之，隨著骨科技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，迷你外固定架以其固定牢靠、操作簡便、并發(fā)癥少、療效可靠的優(yōu)勢在手外科的治療中發(fā)揮著重要作用。但每一個外科器械都不是完美無缺的，外固定架有它的固有缺點(diǎn)：比如針道感染、外固定架螺母易松動、患者會感覺生活不便等，在治療期間應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注[12]。