郭志謙，高優(yōu)，江碧川，孫肇晟，吳燕云，蔡少甫，楊新蕾

（1.福建醫(yī)科大學附屬廈門弘愛醫(yī)院 整形與燒傷外科，福建 廈門 361009；2.廈門大學附屬成功醫(yī)院中國人民解放軍第174醫(yī)院 燒傷整形科，福建 廈門 361003）

隨著現(xiàn)代工業(yè)的飛速發(fā)展，高動能致傷因素導(dǎo)致的手指毀損傷日益增多。手指毀損傷是最為嚴重的手外傷之一，修復(fù)困難，截指率高[1]。2011年6月-2019年5月，筆者科室（廈門大學附屬成功醫(yī)院燒傷整形外科）應(yīng)用旋髂淺動脈穿支管狀帶蒂皮瓣修復(fù)單指毀損傷14例（14指），保留了傷指長度，滿足了患者保留傷指的要求，并恢復(fù)部分功能，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例；年齡18～49歲，平均30歲。其中左手3例，右手11例。毀損手指：示指6例，拇指4例，中指4例；皮膚缺損范圍近端起自掌指關(guān)節(jié)或近節(jié)指骨基底處，遠端至殘端或指尖；伴骨折（或指骨缺損）5例，關(guān)節(jié)外露3例，肌腱斷裂4例，不同程度的肌腱損傷10例。傷后立即就診并急診手術(shù)8例，手術(shù)時間在傷后3～17 d者6例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉或臂叢神經(jīng)聯(lián)合硬膜外麻醉下進行，上臂根部應(yīng)用氣囊止血帶以減少術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，止血帶壓力40 kPa，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，仔細剔除傷口泥沙、玻璃碎片、油污、線頭等各種異物，修剪失活筋膜組織，保留間生態(tài)肌腱，5/0可吸收絲線縫合修復(fù)損傷或斷裂的肌腱組織，對骨外露部位，予手術(shù)刀徹底刮除污染的骨質(zhì)表層，骨挫挫平骨面，盡量保留指骨長度，骨折部位解剖復(fù)位后以克氏針交叉固定(先固定縱行針，待皮瓣上位后再于皮瓣外斜行固定另一根，交叉固定骨折端，C臂機下明確骨折復(fù)位滿意)，修整指根正常皮膚組織1.0～2.0 mm，根據(jù)創(chuàng)面形狀、面積大小、殘余指骨長度設(shè)計切取皮瓣。于腹股溝韌帶中下約2.5cm處觸及股動脈搏動點，與髂前上棘頂點作一連線，并向髂嵴延伸，依據(jù)該線作為皮瓣的軸心線，血管超聲儀定位確定穿支血管位置；皮瓣的長度為患指殘端長度延長3.0 cm，寬度為6.0 cm左右，設(shè)計皮瓣近似長方形。于皮瓣中遠端沿設(shè)計線處切開皮膚、皮下組織，沿深筋膜層表面分離皮瓣至股動脈搏動點2.0 cm附近，通過透光試驗可見旋髂淺動脈穿支血管包含于皮瓣中央處，以旋髂淺動脈走行為軸線，各旁開1.0 cm，修剪皮瓣兩側(cè)脂肪層，保留一薄層小顆粒狀脂肪組織和完整的淺筋膜層，至隱約可見真皮下血管網(wǎng)。應(yīng)注意避免損傷旋髂淺動脈穿支血管及伴行的旋髂淺靜脈（旋髂淺靜脈走行與腹股溝韌帶平行），邊修剪邊觀察皮瓣血運，皮緣電凝止血，皮瓣長邊對合縫制成管狀，患指插入皮管，修薄區(qū)域皮瓣位于指背，未修薄區(qū)域位于指腹，皮瓣遠端與患指根部皮緣縫合，皮管內(nèi)留置負壓引流管以持續(xù)引流滲血、滲液，同時通過負壓作用使皮瓣與患指粘附生長，術(shù)區(qū)包扎，醫(yī)用彈性自粘繃帶纏繞腕關(guān)節(jié)固定患肢制動于下腹部，保持皮瓣舒展位，避免蒂扭轉(zhuǎn)、彎折、卡壓。供瓣區(qū)創(chuàng)面均直接拉攏對位縫合。

術(shù)后選用敏感抗生素抗感染治療，并補液擴容、止痛及預(yù)防血管痙攣等對癥治療，包扎時注意留窗密切觀察皮瓣血運。皮瓣血運穩(wěn)定后可在良好制動的情況下下床活動，并適當活動患肢腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵硬。斷蒂前常規(guī)進行皮瓣血運阻斷試驗以判斷皮瓣成活情況。斷蒂在局部阻滯麻醉下進行，皮瓣中遠1/3范圍進一步修薄，保留淺筋膜層包裹骨面殘端，分層縫合，重塑指端外形。

2 結(jié)果

術(shù)后14指毀損傷轉(zhuǎn)移皮瓣全部成活，未出現(xiàn)皮瓣下液化、感染，皮瓣色澤良好；2周后行皮瓣夾蒂血運阻斷試驗，皮瓣血運無改變；功能訓(xùn)練3～5 d。術(shù)后16～20 d（平均18 d）行腹部旋髂淺動脈穿支管狀帶蒂皮瓣二期斷蒂術(shù)，斷蒂后皮瓣血運良好，創(chuàng)面均一期愈合，未出現(xiàn)肌腱、指骨漸進性壞死等并發(fā)癥，供瓣區(qū)順腹股溝方向部分患者出現(xiàn)線形瘢痕。經(jīng)隨訪9～24個月，患指外形接近健側(cè)，皮瓣膚色、質(zhì)地、厚薄均滿意，不顯臃腫，無需二期修薄，無慢性骨髓炎、骨不連等遠期并發(fā)癥，患者對外形滿意，殘存功能可滿足患者基本生活要求。

典型病例：患者 男，28歲，機臺操作工人，因機臺碾軋致右手毀損傷急診收入骨科，經(jīng)保肢、保指治療半個月后為進一步修復(fù)殘端轉(zhuǎn)入我科。無名指、小指自掌指關(guān)節(jié)缺如畸形，僅殘存拇指、中指和示指近節(jié)指骨，掌指關(guān)節(jié)乃至整個手背區(qū)域硬性水腫，血管吻合條件差。完善術(shù)前檢查，在全身麻醉下行右側(cè)旋髂淺動脈穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移、保指手術(shù)，設(shè)計皮瓣7.0 cm×10.0 cm，切取皮瓣、修薄制成管狀修復(fù)示指皮膚軟組織缺損。術(shù)后14 d皮瓣成活良好，患指不臃腫，殘指功能可滿足患者基本生活要求(圖1-6)。

圖1 右示指毀損傷術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣制成管狀

圖4 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)帶蒂狀態(tài)

圖5 皮瓣斷蒂后患指外觀

圖6 術(shù)后殘指保留部分功能

3 討論

嚴重外傷，如神經(jīng)、血管、骨及其覆蓋軟組織四個重要結(jié)構(gòu)中有三個受到明顯損傷即可定義為毀損傷[1]。手指毀損傷多見于重物砸傷、機臺擠軋傷、機器絞傷、撕脫挫裂傷、碾挫傷、爆炸傷等。單指毀損修復(fù)常采用游離的甲皮瓣、帶足背皮瓣[2-3]、分葉皮瓣、皮瓣纏繞游離移植[4-5]等，均可取得良好療效，但手術(shù)難度大，需要精湛的顯微外科技術(shù)以及配合嫻熟的顯微技術(shù)團隊，基層單位無法作為常規(guī)術(shù)式開展，且對供瓣區(qū)損傷大，甲皮瓣需要犧牲健康足趾，對足外形及功能存在一定的破壞，部分患者不接受，限制了臨床廣泛開展。

3.1 皮瓣的解剖學基礎(chǔ)

旋髂淺動脈穿支皮瓣目前在國內(nèi)外外科臨床中廣泛應(yīng)用，作為近年來發(fā)展的一種新型皮瓣[6]，其帶蒂或游離皮瓣均可修復(fù)手、前臂創(chuàng)面[7-8]。旋髂淺動脈穿支皮瓣的營養(yǎng)血管來源于旋髂淺動脈穿支，由旋髂淺動脈供血。旋髂淺動脈(直徑0.8～1.8 mm)及其伴行靜脈在腹股溝韌帶下方約2.5 cm處起自股動脈（少數(shù)從腹壁淺動脈發(fā)出），朝外上方髂前上棘方向走行，約在股動脈源頭外側(cè)1.5 cm處分成淺支和深支，淺支隨即穿出深筋膜，向髂前上棘繼續(xù)走行，發(fā)出1～2個穿支（直徑0.3～0.5 mm）供應(yīng)腹股溝區(qū)皮膚；深支繼續(xù)在深筋膜下方、縫匠肌表面走行，走行偏外下方，主要供應(yīng)腹股溝偏外下方區(qū)域皮膚[9]。本組病例均以淺支制成旋髂淺動脈穿支皮瓣。據(jù)董棟研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計[10]，旋髂淺動脈穿支血管蒂長 (84.5±24.0)mm，穿支營養(yǎng)面積 (54.9±18.0)cm2。

3.2 手術(shù)的技巧

皮瓣設(shè)計呈長條形，動脈供血充足，靜脈回流無受限，可完全修復(fù)單指毀損皮膚缺損范圍。手指半徑一般1.0 cm左右，根據(jù)周長=2πr，設(shè)計皮瓣寬度6.0 cm左右，長度為患指殘端長度加2.0～3.0 cm。術(shù)前排除腹部手術(shù)、供區(qū)放射性損傷及瘢痕病史[11]，常規(guī)血管超聲儀定位出穿支血管位置，術(shù)中分離皮瓣時通過透光試驗明確旋髂淺動脈淺支走行。于深筋膜層分離形成皮瓣，至蒂部時無需細化分離出旋髂淺動脈穿支，將伴行靜脈及筋膜組織一并包含在蒂部即可。皮瓣縫制成管狀前模仿顧榮U形超薄法修薄[12]，以旋髂淺動脈走行為軸線，各旁開1.0 cm，修薄皮瓣，注意保護旋髂淺動脈穿支動脈及伴行靜脈。皮瓣修薄的區(qū)域位于指背，未修薄區(qū)域位于指腹，以盡量符合健指外形。髂腹股溝區(qū)皮膚相對腹部其他區(qū)域較薄，即使肥胖者該部位皮下脂肪量也較少，通過去除皮瓣多余的皮下脂肪組織制成較薄的真皮下血管網(wǎng)皮瓣，形成超薄皮瓣，不僅能減少皮瓣組織的營養(yǎng)損耗，保證皮瓣轉(zhuǎn)移后筋膜層組織能更快與受區(qū)創(chuàng)面重建血液循環(huán)，同時更接近正常手指外觀。超薄皮瓣斷蒂時中遠端進一步修薄、塑形，皮瓣不顯臃腫，無需二次修薄。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點

帶蒂旋髂淺動脈穿支皮瓣制成管狀修復(fù)單指毀損傷具有以下優(yōu)勢：⑴解剖相對恒定，術(shù)式簡單，術(shù)者容易掌握；⑵皮瓣長寬比例不受限制，相比于傳統(tǒng)髂腹股溝皮瓣最大長寬比例約3∶1，該穿支皮瓣長寬比例最大可達 8.6∶1（26∶3）[13-14]；⑶皮瓣成活率高，皮瓣制成管狀后抗拉扯能力強，只要蒂部不扭轉(zhuǎn)、彎折，皮瓣血運均無異常，適合腹部帶蒂皮瓣的臨床開展；⑷傳統(tǒng)髂腹股溝皮瓣達深筋膜層，皮瓣較臃腫，該穿支皮瓣大部分可修薄至淺筋膜層，皮瓣薄，外形較傳統(tǒng)皮瓣美觀；⑸下腹部帶蒂狀態(tài)類似于“插褲兜”姿勢，制動位置舒適；⑹皮瓣制成管狀并保留一定的長度，可使患肢存在一定的活動度，帶蒂期間可適當活動患肢腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵硬；蒂部制成管狀后皮瓣根部無創(chuàng)面外露，局部幾乎無滲液，明顯降低術(shù)后繼發(fā)感染的幾率，避免腹部正常皮膚浸漬；再者，也方便皮瓣夾蒂血運阻斷試驗操作；⑺供瓣區(qū)寬度＜8.0 cm者均可直接縫合，寬度＞8.0 cm、＜10.0 cm者可通過屈曲髖關(guān)節(jié)、減少皮膚張力下縫合，術(shù)后僅遺留線形瘢痕或術(shù)后結(jié)合抗瘢痕治療達到無瘢修復(fù)，無重要組織缺損，無不良預(yù)后反應(yīng)；供區(qū)部位隱蔽，線形瘢痕易于遮蓋，符合“泳褲供區(qū)”理論[15]，患者易接受。

該術(shù)式的缺點：⑴雖然依靠神經(jīng)斷端感覺纖維逐漸長入皮瓣，可恢復(fù)部分感覺，但總體感覺恢復(fù)差，冷熱辨別度遲鈍，術(shù)后需加強護理，使用患指時避免燙傷或拿捏物體過久過緊形成壓瘡；⑵對于患指仍保留部分肌腱者，可保留部分功能，術(shù)后需及時康復(fù)訓(xùn)練，但對于肌腱毀損后殘余指骨的患指，該術(shù)式無法重建運動功能，故無法作為手指毀損傷修復(fù)的首選術(shù)式。需根據(jù)患者的訴求和意愿、患指的毀損情況及患手其余各指的損傷情況來選擇術(shù)式。

總之，帶蒂旋髂淺動脈穿支皮瓣制成管狀是修復(fù)單指毀損傷可行的方法，對于拒絕行甲瓣或臨床不適合行甲瓣的患者，提供了一條備選方案，豐富了單指毀損傷的治療手段，可作為手指毀損傷的備選術(shù)式。