張樹新，許永先，鄒旭，鄔慧萍，詹森海，肖樹斌，霍柱根，蔣彩霞

（佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院 手足外科，廣東 佛山 528000）

手指指腹缺損在臨床上較為常見。修復方法很多，如腹部皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈帶蒂皮瓣、手指動脈穿支皮瓣、前臂游離皮瓣等，修復的缺點為沒有螺紋、角質層較簿、雍腫，修復后傷指外觀、感覺與正常健指仍有一定差距等。隨著顯微外科技術的不斷發(fā)展和皮瓣移植的廣泛應用，為臨床手指指腹缺損提供了更好的修復方法和技術保障[1-2]。目前趾腓側皮瓣已廣泛應用于手部皮膚軟組織缺損的修復，并成為臨床修復和重建的重要方法，且獲得了良好的臨床效果[3-4]。2016年2月-2018年11月，我科應用趾腓側皮瓣修復指腹缺損18例，術后外觀、感覺及功能恢復良好，取得滿意臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男14例，女4例；年齡15～52歲，平均33.5歲。沖床機器軋傷10例，銑床致傷5例，皮帶絞傷3例。本組均有指腹皮膚軟組織缺損，其中拇指指腹缺損10例，示指指腹缺損4例，中指指腹缺損2例，示、中指指腹同時缺損2例。合并甲床損傷10例，合并末節(jié)指骨骨折8例，合并末節(jié)指骨骨折并甲床損傷5例。指腹缺損面積1.5cm×2.0cm～3.2 cm×6.0 cm，皮瓣切取面積為1.8 cm×2.2 cm～3.6 cm×6.2 cm，急診修復12例，亞急診修復6例。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經阻滯麻醉＋局麻或均在局麻下進行。

受區(qū)創(chuàng)面的處理：予徹底清創(chuàng)，去除污染、挫滅組織及游離無血供的骨碎片；如有骨折時予解剖復位，0.8 mm克氏針固定；如有甲床損傷的予5/0絲線修復；然后用大量雙氧水、碘伏及生理鹽水反復沖洗。創(chuàng)面徹底止血，將手指處于伸直位，恢復其生理長度，測量指腹缺損面積并取紙樣，于指腹Z形切開，顯露手指一側的指固有動脈及神經，于指腹、指背側找到管徑較粗的指腹、指背靜脈2條，并予標記。

移植：皮瓣血運良好，可予斷蒂移植至受區(qū)，顯微鏡下修剪皮瓣四周部分皮下脂肪，然后用5/0絲線縫合固定皮瓣的遠端，血管蒂在顯微鏡下行趾腓側動脈-指固有動脈、趾趾底神經-指固有神經吻接，皮瓣靜脈與指腹、指背靜脈吻合。

1.3 術后處理及隨訪方式

皮瓣修復術后常規(guī)予抗凝、抗感染、解攣治療7 d；密切觀察皮瓣的血運及指體腫脹情況，防止血管危象發(fā)生；烤燈照射保暖；支具固定，14 d拆線；早期在支具保護下行康復訓練。

術后通過電話及門診復診進行隨訪，隨訪內容包括皮瓣外觀、質地、兩點辨別覺，測量手指功能活動度，了解皮瓣供區(qū)外形、功能恢復情況及并發(fā)癥，同時指導患者進行肢體功能訓練。

2 結果

本組18例游離皮瓣全部成活，1例術后第2天發(fā)生血管危象，經手術探查發(fā)現動脈栓塞，行血管移植后，皮瓣順利成活。趾植皮全部成活。隨訪時間3～18個月，平均8.8個月。皮瓣外形、色澤、質地與健指指腹相似，有螺紋，兩點辨別覺為3～5 mm，手指屈伸活動良好，與健側無差別，足趾屈伸功能及足部行走功能與健側無明顯異常。按照中華醫(yī)學會手外科分會功能評價標準評定，優(yōu)16例，良2例。

典型病例：患者 男，32歲，因右拇指被機器絞傷，疼痛、出血1 h急診入院。入院檢查：右拇指指腹皮膚軟組織缺損，缺損面積約3.0 cm×4.0 cm，創(chuàng)面指骨及肌腱外露。入院后1 h急診在臂叢神經阻滯和腰麻下行右拇指清創(chuàng)，游離右趾腓側皮瓣修復拇指創(chuàng)面，趾腓側動脈與拇指尺側指固有動脈吻合，趾腓側神經與拇指尺側神經接合，右足趾供區(qū)全厚皮片游離植皮術，術后皮瓣及植皮全部成活，在支具保護下行功能訓練。術后3個月隨訪，皮瓣外觀逼真，無臃腫，有螺紋，血供良好，質地柔軟，兩點辨別覺為8.0 mm，手指屈伸功能恢復良好（圖1-5）。

圖1 術前外觀

圖2 術中 趾腓側動脈皮瓣設計

圖3 術后3個月皮瓣外觀(伸直位）

圖4 術后3個月皮瓣外觀(屈指位）

圖5 趾供區(qū)外觀

3 討論

3.1 指腹皮膚缺損的修復方法

手指的末節(jié)指腹結構精細，皮膚有指紋，皮下有纖維縱隔，周圍有豐富的神經末梢和感覺小體，這些結構對于手指的感覺和精細持捏物體均起到重要作用[5-6]。指腹皮膚軟組織缺損修復方法很多[7]，以往采用游離植皮，術后植皮區(qū)無感覺、攣縮、不耐磨為其缺點；后報道用腹部皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈島狀皮瓣和指動脈穿支皮瓣修復，但腹部皮瓣和鄰指皮瓣術后需二期斷蒂，修復后指腹較臃腫；指動脈島狀皮瓣和指動脈穿支皮瓣，術后手指背側有瘢痕，影響手指的外觀及功能，且修復的指腹無螺紋，指體持物無實物感，易滑脫為其不足。隨著顯微外科技術的發(fā)展，目前采用游離趾腓側皮瓣移植不僅能克服上述手術的缺點，而且能取得較好的臨床療效[8-9]。

我們的體會該皮瓣血管變異小，解剖恒定，皮瓣帶有螺紋，結構與指腹相同，外形逼真，受區(qū)與供區(qū)血管口徑相當，容易吻合，皮瓣供區(qū)隱蔽，損傷小，確實是修復指腹缺損的一種良好方法。對手指近、中、末節(jié)掌側皮膚軟組織均有長條形缺損的患者，趾腓側皮瓣聯合跖背動脈皮瓣形成長條形皮瓣，既利于外觀又增加皮瓣的成活率，有利于功能恢復[10-11]。

3.2 本術式注意事項