謝建華，葉國(guó)泰，陳德輝，劉海華，柴香林，王生鈺，張克錄，戴鵬祥，幸世民

（東莞市橫瀝人民醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523460）

腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到卡壓而產(chǎn)生正中神經(jīng)支配區(qū)域感覺和運(yùn)動(dòng)障礙的綜合征。每10萬人中約99人發(fā)病，在特殊職業(yè)人群中發(fā)病率更高[1]，如頻繁使用雙手的工作者如音樂家、教師、編輯等。多見于30～60歲女性，女性發(fā)病為男性的5～6倍，雙側(cè)發(fā)病者占1/3～1/2，也見于懷孕婦女、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、糖尿病、高血壓和甲狀腺功能減退癥患者。手術(shù)療法有常規(guī)的開放式腕橫韌帶切開正中神經(jīng)松解術(shù)和內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)。后者的術(shù)式大致可分兩大類：一是以O(shè)kutsu(奧津)為代表的單切口法；二是以Chow為代表的雙切口法。傳統(tǒng)的Chow法使用金屬半開放外套管，其在腕管松解過程中視野容易受限。劉恒等[2]報(bào)道采用透明外導(dǎo)管建立手術(shù)通道行Chow法內(nèi)鏡治療腕管綜合征，能更好地觀察腕橫韌帶及腕管內(nèi)容物，但是其開槽式透明外導(dǎo)管管徑太粗，其內(nèi)徑8.0 mm、外徑9.0 mm，易對(duì)腕管內(nèi)正中神經(jīng)造成進(jìn)一步擠壓加重神經(jīng)損傷，而且開槽式透明外導(dǎo)管因受到未松解腕管的擠壓，開的手術(shù)槽也會(huì)靠攏變得狹窄，鉤刀在槽內(nèi)來回操作較為不便，鉤刀極易鉤到槽壁，甚至產(chǎn)生塑料碎片。我院2018年1月-2020年7月采用自制開窗式透明通道內(nèi)鏡下行腕橫韌帶松解術(shù)治療非繼發(fā)性腕管綜合征15例（18側(cè)），用于建立透明通道的內(nèi)管較細(xì)，其內(nèi)徑4.0 mm、外徑5.0 mm，減輕了術(shù)中對(duì)正中神經(jīng)的擠壓，術(shù)中可通過透明通道直視腕橫韌帶及腕管內(nèi)容組織，直鉤刀的角度及深度便于控制，操作簡(jiǎn)單，安全有效，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例18側(cè)腕，男3例，女12例；年齡30～56歲，平均45歲。右腕9例，左腕3例，雙腕3例，其中5例（5側(cè)）大魚際肌中度萎縮。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴特發(fā)性腕管綜合征；⑵保守治療無效；⑶排除腕部外傷、腕管內(nèi)占位性病變；⑷腕管軸位X線檢查無骨性異常或關(guān)節(jié)畸形。所有患者均有典型的腕管綜合征癥狀、體征及肌電圖顯示正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長(zhǎng)或消失，或同時(shí)存在拇短展肌病理波形。腕部超聲檢查提示腕橫韌帶段正中神經(jīng)卡壓變細(xì)。

1.2 手術(shù)方法

單側(cè)手術(shù)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，雙側(cè)手術(shù)行氣管插管全麻，上臂根部綁縛氣壓止血帶，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪單。于腕橫紋掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)處作長(zhǎng)約8.0 mm橫行小切口，僅切開皮膚全層，鈍性分離皮下脂肪，顯露深筋膜，在深筋膜上開一橫行小孔，為了防止鉤刀傷及皮膚，用3/0線縫合切口遠(yuǎn)側(cè)深筋膜及皮膚一起向上牽拉，通過深筋膜小孔可見指淺屈肌腱滑膜，選擇膝關(guān)節(jié)鏡器械中長(zhǎng)約20.0 cm、直徑4.0 mm的圓頭金屬內(nèi)芯，從深筋膜小孔輕輕地插入圓頭金屬內(nèi)芯，同時(shí)腕關(guān)節(jié)極度背伸，金屬內(nèi)芯向手掌推進(jìn)，通過腕管后到達(dá)中環(huán)指指蹼中線延長(zhǎng)線與大魚際線相交偏尺側(cè)0.5 cm處的區(qū)域，并將掌腱膜及皮膚頂起；此時(shí)皮下可觸及金屬內(nèi)芯圓頭，在頂起的皮膚上作長(zhǎng)約1.0 cm縱行切口，切開皮膚后鈍性分離皮下組織及掌腱膜，顯露圓頭金屬內(nèi)芯，并向金屬內(nèi)芯圓頭的遠(yuǎn)端及近端鈍性分離，確保掌淺弓不在金屬內(nèi)芯圓頭的上方，引出金屬內(nèi)芯；取一條透明的一次性吸引連接管，去除外管，保留外徑為5.0 mm、內(nèi)徑為4.0 mm的透明內(nèi)管，剪取16.0 cm長(zhǎng)透明內(nèi)管備用，用尖刀在透明內(nèi)管中間8.0 cm處切開一個(gè)底邊為1.0 mm、腰為2.0 mm的等腰三角形窗口，窗口的頂角和底邊各朝向一側(cè)管口，用生理鹽水沖洗干凈管內(nèi)碎屑，完成開窗式透明通道的制作；將開窗式透明通道窗口底邊一側(cè)的管口套入手掌切口處圓頭金屬內(nèi)芯，順著金屬內(nèi)芯將透明內(nèi)管從腕橫紋切口處引出，拔出圓頭金屬內(nèi)芯，在腕管內(nèi)建立透明通道，安裝好4.0 mm膝關(guān)節(jié)鏡鏡頭，從腕橫紋處通道口置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，鏡頭置入至距離通道窗口約5.0 mm處時(shí)，助手保持極度腕背伸位，術(shù)者一手同時(shí)固定鏡頭與透明通道一端，另一手握住透明通道手掌側(cè)另一端，雙手同步向手掌側(cè)滑行，此時(shí)可以通過三角形窗口及透明管壁觀察上方的腕橫韌帶及周邊屈肌腱、正中神經(jīng)，確定通道在腕管內(nèi)后再將通道窗口退至腕部切口處，并保持窗口朝上偏尺側(cè)約10°，從手掌側(cè)通道置入膝關(guān)節(jié)鏡器械中的直鉤刀并從窗口伸出約1.0 mm，直鉤刀置于窗口頂角處，與鏡頭保持約5.0 mm距離，防止損壞鏡頭，助手繼續(xù)保持極度腕背伸位并向上提拉腕橫紋處切口縫線防止皮膚被直鉤刀割傷，術(shù)者一手握住直鉤刀與通道一端，另一手握住鏡頭與通道另一端，雙手同步向手掌側(cè)滑行，直視下用直鉤刀切斷腕橫韌帶，如果一次沒有切斷腕橫韌帶，可以重復(fù)操作一次，直至觀察到腕橫韌帶完全切斷并向兩側(cè)分離；一般操作2～3次即可，可見脂肪顆粒突入通道窗口，同時(shí)可感覺到通道在腕管內(nèi)滑行阻力明顯減??；拔出通道后，腕關(guān)節(jié)水平放置，可用鏡頭從腕部切口處置入已松解的腕管內(nèi)觀察正中神經(jīng)的情況，手掌側(cè)小切口內(nèi)檢查并松解屈肌支持帶的遠(yuǎn)端纖維，確保正中神經(jīng)得到完全的松解；腕管內(nèi)注入透明質(zhì)酸防粘連液，用5/0線縫合腕部及手掌小切口，加壓包扎，松止血帶見各指血運(yùn)好，術(shù)畢。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)入路

圖2 術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)通道

圖3 術(shù)中建立手術(shù)通道

圖4 鏡下觀察腕橫韌帶

圖5 鏡下切斷腕橫韌帶

圖6 術(shù)后一個(gè)月外觀

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予口服甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抬高患肢，無需外固定，行患手各指屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后兩周拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后15例（18側(cè)）腕管綜合征手術(shù)切口均一期愈合，無感染、血腫現(xiàn)象及正中神經(jīng)返支及掌皮支神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；自覺夜醒現(xiàn)象及手指麻木感于術(shù)后第1天均有很大程度的緩解或消失。隨訪3～6個(gè)月，14例（17側(cè)）手指感覺完全恢復(fù)；1例僅中指末節(jié)指腹感覺麻木，但較術(shù)前明顯減輕；5例（5側(cè)）大魚際肌中度萎縮患者，肌萎縮程度明顯改善，拇指對(duì)掌功能已恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 腕管解剖特點(diǎn)及病理變化

腕管是腕掌側(cè)一個(gè)骨纖維性管道，橈側(cè)為舟狀骨及大多角骨，尺側(cè)為豌豆骨及鉤骨，背側(cè)為月骨、頭狀骨、小多角骨及覆蓋其上的韌帶，掌側(cè)為腕橫韌帶。腕橫韌帶(屈肌支持帶)：寬約2.6cm，長(zhǎng)約2.2cm，厚約1.9 mm；腕管內(nèi)有指淺、指深屈肌腱，拇長(zhǎng)屈肌腱及其腱鞘和正中神經(jīng)通過，各結(jié)構(gòu)間充填有結(jié)締組織[3]。正中神經(jīng)在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間的深面發(fā)出掌皮支，掌皮支穿前臂筋膜經(jīng)屈肌支持帶淺面進(jìn)入手掌，正中神經(jīng)魚際返支在屈肌支持帶的遠(yuǎn)側(cè)0.5 cm處，由正中神經(jīng)外側(cè)股的橈側(cè)發(fā)出，干長(zhǎng)1.0 cm，再分為2個(gè)肌支進(jìn)入魚際肌。因?yàn)橥蠊苁且粋€(gè)骨纖維性管道，容積相對(duì)恒定，當(dāng)各種原因出現(xiàn)腕管內(nèi)容組織體積增大時(shí)，則腕管內(nèi)壓力增大，造成正中神經(jīng)受到卡壓，受壓處正中神經(jīng)血液循環(huán)不良變細(xì)，而正中神經(jīng)近端出現(xiàn)水腫增粗橫截面積增大，豌豆骨平面即腕管入口處正中神經(jīng)截面積增大是腕管綜合征最具特征的形態(tài)學(xué)變化[4]。俞淼等[5]應(yīng)用剪切波彈性成像技術(shù)對(duì)腕管綜合征患者正中神經(jīng)在腕管不同部位的硬度進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)不同部位正中神經(jīng)的硬度是不均勻的。

3.2 該術(shù)式的注意事項(xiàng)及優(yōu)缺點(diǎn)

在大魚際肌和小魚際肌筋膜之間還有一纖維束可壓迫正中神經(jīng)，即屈肌支持帶的遠(yuǎn)端纖維又稱魚際肌間膜，只有徹底切除屈肌支持帶的遠(yuǎn)端纖維才能避免腕管綜合征內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)發(fā)。孫貴新等[6]也認(rèn)為對(duì)于濱田Ⅱ、Ⅲ級(jí)的腕管綜合征患者，內(nèi)鏡下手術(shù)時(shí)必須切斷屈肌支持帶的遠(yuǎn)端纖維才能獲得良好療效。術(shù)中可以通過手掌小切口向遠(yuǎn)端探查確?？▔荷窠?jīng)的魚際肌間膜得到松解，并避免傷及正中神經(jīng)魚際返支[7]。

在腕管內(nèi)緊貼掌側(cè)腕橫韌帶建立透明通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中圓頭金屬內(nèi)芯從腕橫紋處切口插入腕管時(shí)，保持金屬內(nèi)芯頭端緊貼腕管掌側(cè)腕橫韌帶并向遠(yuǎn)端滑行，才可防止傷及掌淺弓，因腕橫韌帶厚實(shí)堅(jiān)韌且圓頭金屬內(nèi)芯體積小，在腕管滑行過程中阻力極小且在腕橫韌帶段皮下無法觸及金屬內(nèi)芯頭端，出腕管時(shí)在手掌皮下方可觸及金屬內(nèi)芯頭端；但是如果滑行阻力很大，且在腕橫韌帶段皮下可觸及金屬內(nèi)芯頭端，說明金屬內(nèi)芯位于皮下腕管外沒有進(jìn)入腕管，無法建立手術(shù)通道。

自制開窗式透明通道時(shí)，取一條透明的一次性吸引連接管，一次性吸引連接管由外管和內(nèi)管組成，外管內(nèi)徑8.0 mm、外徑9.0 mm，內(nèi)管內(nèi)徑4.0 mm、外徑5.0 mm，手術(shù)去除較粗外管，只采用較細(xì)的內(nèi)管用于制作透明通道。剪取16.0 cm長(zhǎng)透明內(nèi)管，用尖刀在透明內(nèi)管中間8.0 cm處切開一個(gè)底邊為1.0 mm、腰為2.0 mm的等腰三角形窗口，窗口的頂角和底邊各朝向一側(cè)管口，窗口的頂角用于固定鉤刀并保持向尺側(cè)偏10°的角度，防止傷及正中神經(jīng)掌皮支。

本方法是利用透明通道、直鉤刀、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡同步來回滑行時(shí)在直視下將腕橫韌帶切斷松解，無需過多的內(nèi)鏡下操作，方法簡(jiǎn)便，安全有效，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷?。挥糜谧灾崎_窗式透明通道的一次性吸引連接管是各級(jí)醫(yī)院常備的一次性使用低值耗材，成本約每條2元，且無需收費(fèi)，減少醫(yī)療成本及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；內(nèi)鏡可選用4.0 mm膝關(guān)節(jié)鏡或2.4 mm腕關(guān)節(jié)鏡，因開展腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的醫(yī)院較少，而開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的基層醫(yī)院較多，本方法適合有關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的基層醫(yī)院開展。