古欣慶，周洋，朱紅亮，李孝根，黃東

（廣州和平骨科醫(yī)院 手外三科，廣東 廣州 510317）

2017年10月-2019年12月，我院采用修薄股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)16例兒童足踝部創(chuàng)傷軟組織缺損,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例患兒，其中男13例，女3例；年齡4～12歲，平均7歲。致傷原因：重物碾軋傷5例，車輪絞傷8例，機(jī)器摩擦傷3例；其中左足9例，右足7例；足踝部皮膚軟組織缺損不規(guī)則，同時伴有不同程度的肌腱韌帶損傷、骨關(guān)節(jié)損傷外露，軟組織缺損面積：3.0 cm×5.5 cm～6.0 cm×18.0 cm。切取皮瓣面積：4.0 cm×7.0 cm～7.0 cm×20.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：急診一期徹底清創(chuàng)，去除失活組織，結(jié)扎血管止血，骨關(guān)節(jié)復(fù)位簡單內(nèi)固定、修復(fù)肌腱韌帶組織，創(chuàng)面采用抗生素骨水泥結(jié)合VSD治療，1周左右拆除VSD，如果肢體周圍無紅腫及炎性分泌物，創(chuàng)面無壞死感染組織，考慮行游離股前外側(cè)皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面；若創(chuàng)面條件不佳仍有糜爛壞死組織，再次行清創(chuàng)及負(fù)壓封閉引流或傷口換藥治療，待創(chuàng)面穩(wěn)定后考慮皮瓣移植修復(fù)。術(shù)后給予常規(guī)制動患肢抬高、消炎、抗凝、解痙換藥等對癥治療。

受區(qū)準(zhǔn)備：患肢大腿根部上氣性止血帶，擴(kuò)創(chuàng)、修剪創(chuàng)緣，延長切口探查受區(qū)血管及淺表神經(jīng)預(yù)留備用，充分沖洗后松止血帶，徹底止血，并使用樣布測量缺損皮膚軟組織面積大小及形狀。

供區(qū)準(zhǔn)備：為方便手術(shù)操作一般采用對側(cè)大腿作為供區(qū)，以髂前上棘與髕骨外上緣的連線作為軸心線，在連線中點周圍應(yīng)用超聲多普勒血流探測儀確定標(biāo)記股前外側(cè)穿支的數(shù)量、位置和走行[1]。根據(jù)足踝部缺損創(chuàng)面形狀及大小的樣布在穿支點定位區(qū)域合理設(shè)計皮瓣，考慮兒童大腿脂肪相對致密厚實，設(shè)計皮瓣的大小應(yīng)大于創(chuàng)面1.0～2.0 cm。首先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，保留內(nèi)側(cè)淺表粗大靜脈預(yù)留備用，于闊筋膜淺層游離皮瓣，探查顯露皮瓣穿支，根據(jù)穿支情況進(jìn)一步調(diào)整皮瓣切取范圍。切開闊筋膜，保留穿支蒂闊筋膜直徑約2.0cm，沿穿支逆向追蹤解剖游離血管，仔細(xì)分離股直肌與股外側(cè)肌間隙，顯露旋股外側(cè)動脈降支主干，小心分離肌穿支。動作輕柔避免牽拉血管出現(xiàn)斷裂或痙攣，電凝或結(jié)扎肌支血管，直至穿支完全游離顯露；切開設(shè)計皮瓣的外側(cè)、上下緣，完整游離皮瓣；在皮瓣斷蒂前予于肉眼下削薄疏松層脂肪。保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)預(yù)留備用，注意保留穿支直徑約2.0cm范圍的組織，皮瓣徹底電凝止血；根據(jù)受區(qū)皮膚組織需要厚度，顯微鏡下進(jìn)一步削薄皮瓣大顆粒脂肪組織，保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，結(jié)扎微細(xì)血管，同時根據(jù)穿支大小及皮瓣供血面積給予游離非共干穿支血管顯微鏡下內(nèi)增壓，增大皮瓣供血范圍；將皮瓣移植覆蓋足踝部創(chuàng)面，根據(jù)形狀簡單固定皮緣，理順皮瓣蒂部血管以防扭曲卡壓，顯微鏡下游離修剪皮瓣動靜脈與足部受區(qū)動靜脈斷端，采用11/0、12/0顯微縫線端側(cè)、端端或FLOW-through橋接方式間段或連續(xù)吻合動脈，吻合伴行靜脈2條及淺表靜脈；采用9/0顯微縫線將預(yù)留股外側(cè)皮神經(jīng)與足部淺表感覺神經(jīng)接合，松止血帶檢查皮瓣血運。間段縫合皮瓣創(chuàng)緣，橡皮引流條低位放置引流，敷料包扎肢體石膏托制動固定；供區(qū)創(chuàng)面可吸收線修復(fù)肌群及闊筋膜，采用布巾鉗減張，皮膚組織下逐層縫合，可以直接縫合的采用美容縫合；若不能直接縫合，腹股溝游離中厚或全厚皮片移植覆蓋修復(fù)。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)“三抗”（抗炎、抗痙攣、抗凝）、消腫等藥物對癥治療，同時局部皮瓣行側(cè)燈保溫；患兒絕對臥床7～10 d，由于患兒容易哭鬧易動的特性，患肢長腿石膏制動或結(jié)合病情個性化選擇臨時下肢固定架，防止皮瓣受壓，敷料包扎顯露皮瓣邊緣，術(shù)后3～5 d密切觀察皮瓣色澤、皮溫、張力及毛細(xì)血管反應(yīng)充盈情況、皮瓣有無瘀斑及足部血運情況。減少環(huán)境干擾保持患兒安靜，若出現(xiàn)血管危象，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)正確判斷并對癥處理；治療期間也要重視大腿供區(qū)腫脹情況，及時處理以防血腫影響肌肉或皮膚愈合，術(shù)后兩周拆除縫線，并在拆除外固定保護(hù)下做適當(dāng)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組共16例患兒，出院后均建立門診隨訪或微信照片視頻資料收集記錄，隨訪2～15個月，平均約8個月。術(shù)后皮瓣全部成活，愈合時間12～20 d，供區(qū)10例直接縫合，6例植皮皮膚成活良好。在治療過程中其中1例因患兒疼痛哭鬧、肢體移動發(fā)生動脈痙攣；1例皮瓣因血腫卡壓靜脈回流障礙，給予及時換藥拆線及靜脈使用罌粟堿、鎮(zhèn)痛泵后緩解；1例皮瓣遠(yuǎn)端小部分壞死，經(jīng)換藥處理后，創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后皮瓣顏色與周圍皮膚接近，質(zhì)地較為柔軟，3例患兒足背及踝關(guān)節(jié)部位有少許臃腫，二期取內(nèi)固定時給予削薄脂肪組織；2例二期行異體肌腱移植修復(fù)趾伸肌腱，隨訪負(fù)重行走良好，無瘢痕畸形，無足部潰瘍等并發(fā)癥，踝關(guān)節(jié)及足部屈伸功能恢復(fù)良好，日常穿鞋行走無影響。

典型病例：患兒 女，6歲，因車禍致右足踝部開放性外傷急診入院。查體：足背大面積皮膚軟組織缺損，足背動脈神經(jīng)及1、2趾長短伸肌腱缺損，內(nèi)踝、跖骨跗骨多發(fā)骨折脫位外露，傷口污染重。急診行清創(chuàng)，骨關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，關(guān)節(jié)囊韌帶修復(fù)，結(jié)扎血管，VSD負(fù)壓引流覆蓋創(chuàng)面及石膏托外固定；二期創(chuàng)面無紅腫及感染，給予擴(kuò)創(chuàng)探查血管，測量缺損面積：6.0cm×18.0cm，設(shè)計對側(cè)大腿股前外側(cè)皮瓣面積：7.0cm×20.0cm，皮瓣修薄整形覆蓋足部創(chuàng)面，通過Flow-through橋接近端脛前動脈、遠(yuǎn)端第一跖背動脈，術(shù)后皮瓣足部血運良好，術(shù)后10個月隨訪，皮瓣無臃腫，質(zhì)地及色澤良好，外形美觀，足踝關(guān)節(jié)活動良好，供區(qū)一期愈合良好（圖1-8）。

圖1 右足足背大面積缺損

圖2 VSD負(fù)壓引流覆蓋創(chuàng)面后

圖3 股前外側(cè)皮瓣設(shè)計

圖4 股前外側(cè)皮瓣切取

圖5 股前外側(cè)皮瓣

圖6 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)

圖7 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖8 術(shù)后10個月隨訪

3 討論

3.1 股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究和臨床應(yīng)用

股前外側(cè)皮瓣最早由1984年徐達(dá)傳等[2]首先報道，因其具有切取面積大、部位隱蔽、血管解剖較為恒定、變異較少、血供豐富等優(yōu)點，在國內(nèi)外得到廣泛推廣和應(yīng)用，已成為整形、顯微外科最常選用皮瓣供區(qū)之一[3-4]。譽有“萬能皮瓣”之稱。供區(qū)位置較為隱蔽，大多數(shù)創(chuàng)面可一期直接縫合，損傷較小。隨后為了解決傳統(tǒng)皮瓣供區(qū)損傷大、皮瓣臃腫等問題，Koshima等[5-6]在1989年首次提出“穿支皮瓣”的概念。隨著我國顯微外科技術(shù)和皮瓣移植技術(shù)的發(fā)展，削薄股前外側(cè)皮瓣已被廣泛應(yīng)用于四肢軟組織缺損的治療，并取得了良好的臨床效果[7-10]。本組16例均采用股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)，在股前外側(cè)皮瓣斷蒂前根據(jù)足踝部修復(fù)創(chuàng)面情況采用削薄皮瓣技術(shù)，肉眼下由邊緣向穿支中心脂肪組織均勻的削薄，保護(hù)血管蒂以防牽拉過大及裸露時間過長影響血運，血管穿支蒂部呈階梯狀削薄，部分皮瓣要求超薄可以進(jìn)一步在顯微鏡下大顆粒脂肪組織減容以達(dá)到覆蓋不臃腫效果，在削薄過程中，為了預(yù)防皮瓣削薄后血供影響，采用不共干穿支與主干預(yù)留的肌支顯微吻合動脈及伴行靜脈，保證皮瓣供血范圍及回流。

該組病例有6例因切取面積較大，穿支血管較小等原因，術(shù)中均保留了1～2支不共干穿支，在皮瓣斷蒂后給予內(nèi)增壓吻合血管，有利于皮瓣順利成活；同時為了不影響受區(qū)足部血供，有5例足踝損傷股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面同時，利用降支遠(yuǎn)端、肌支等與足部遠(yuǎn)端跖背動脈、趾動脈Flow-through橋接吻合修復(fù)，既達(dá)到了創(chuàng)面的覆蓋，同時恢復(fù)足趾正常生理性血供平衡。

3.2 兒童足踝部損傷特點

兒童足踝部皮膚細(xì)嫩，與成人相比皮膚軟組織較疏松菲薄，血運豐富，各種高能量的損傷均易引起足踝皮膚軟組織撕脫伴缺損；而足踝部骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、有豐富韌帶組織，骨關(guān)節(jié)正處在不同的發(fā)育階段，這些骨關(guān)節(jié)及韌帶構(gòu)建了足踝部的動靜態(tài)功能結(jié)構(gòu)。一旦遭受損傷，容易導(dǎo)致韌帶損傷骨關(guān)節(jié)紊亂；皮膚軟組織損傷因血運影響常伴足踝部肌腱及骨關(guān)節(jié)外露，嚴(yán)重情況甚至出現(xiàn)創(chuàng)面感染、肌腱及骨壞死，影響創(chuàng)面愈合及臨床治療周期。這些特點決定著及時修復(fù)足踝部創(chuàng)面尤為重要，如果單純的創(chuàng)面負(fù)壓引流覆蓋后簡單植皮或小腿局部帶蒂皮瓣修復(fù)，不但治療時間長而且愈合效果差，甚至愈后可能出現(xiàn)瘢痕，影響足部發(fā)育畸形、潰瘍等一系列后遺癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體功能喪失。兒童正處于生長發(fā)育階段，同時足踝部結(jié)構(gòu)比較特殊，對功能恢復(fù)要求高、治療難度大，所以臨床修復(fù)方法的選擇尤為重要。而游離股前外側(cè)皮瓣因其具有血管解剖恒定、切取面積大、不影響主干血管、血管蒂長、供區(qū)隱蔽、不影響肢體功能的優(yōu)點，是修復(fù)兒童足踝部軟組織缺損比較理想的選擇。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)點

⑴急診外傷后患兒不能耐受較大較復(fù)雜手術(shù)治療，清創(chuàng)后采用抗生素骨水泥聯(lián)合VSD負(fù)壓覆蓋創(chuàng)面，骨水泥既有利于創(chuàng)面抗感染同時引流肌腱骨關(guān)節(jié)組織避免長時間外露缺血壞死，另外負(fù)壓引流可以清除壞死組織、減輕組織腫脹、促進(jìn)肉芽組織生長，為后期創(chuàng)面的皮瓣修復(fù)提供良好的保障；⑵游離皮瓣移植修復(fù)，不但可以提供可靠血供組織覆蓋創(chuàng)面，同時可以根據(jù)缺損創(chuàng)面情況通過皮瓣切取帶肌肉組織、闊筋膜、較長血管分支來一期修復(fù)缺損或感染腔隙、覆蓋關(guān)節(jié)肌腱重建肌腱或韌帶、橋接遠(yuǎn)端足部血管恢復(fù)足部血供生理平衡，能夠良好覆蓋創(chuàng)面、抗感染能力、促進(jìn)傷口愈合、保障肢體微循環(huán)；⑶兒童皮膚組織彈性良好，皮下脂肪組織比較豐富及致密，在設(shè)計切取時根據(jù)創(chuàng)面形狀及要求，先于肉眼下削薄大顆粒脂肪組織，亦可在顯微鏡下削薄制成超薄皮瓣，修復(fù)創(chuàng)面皮瓣不顯臃腫；⑷術(shù)中皮瓣常規(guī)選擇對側(cè)大腿，這樣可以分組同時進(jìn)行供受區(qū)的手術(shù)操作，縮短麻醉手術(shù)時間，減少交叉感染，同時縮短皮瓣缺血時間，盡早建立血循環(huán)，方便日常護(hù)理與治療；⑸兒童供區(qū)皮膚彈性好，可以采用皮膚牽拉減張方式逐層拉攏縫合，供區(qū)相對隱蔽，術(shù)后瘢痕小，且術(shù)后不影響供區(qū)功能；⑹受區(qū)血管可以通過Flow-through橋接修復(fù)足部主干血管，不犧牲主干血管供血系統(tǒng)，以免對兒童肢體成長發(fā)育造成不良影響[11]，甚至可以攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)，以重建皮瓣感覺功能。

3.4 手術(shù)操作要點及注意事項

相較于成年人，兒童的血管發(fā)育不成熟、管徑比較小，管壁薄，抗?fàn)坷笆軌耗芰Σ?，術(shù)中供受區(qū)血管探查操作容易出現(xiàn)損傷、或牽拉刺激導(dǎo)致血管痙攣，影響手術(shù)修復(fù)的治療效果[12]。所以在臨床操作中需要精準(zhǔn)仔細(xì)，濕鹽水紗保護(hù)裸露的血管蒂及穿支，有效結(jié)扎各分支，以防出現(xiàn)皮瓣動脈壓力不足或靜脈出血血腫影響回流，同時皮瓣游離血管蒂在受區(qū)覆蓋平鋪順暢不扭曲、折疊，防止因損傷或卡壓導(dǎo)致發(fā)生動、靜脈危象[13]。此外，因兒童對疼痛耐受差，加之術(shù)后哭鬧易動不配合易致皮瓣受牽拉而發(fā)生血管痙攣，故術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵減緩疼痛并配合適當(dāng)?shù)膬和瘖蕵忿D(zhuǎn)移注意力，同時對肢體給予石膏外固定，限制患兒活動對預(yù)防血管危象有一定的幫助。