丁強，尤微，譚紀鋒

（深圳市第二人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)骨腫瘤科，廣東 深圳 518035）

脛骨近端惡性腫瘤是原發(fā)性惡性腫瘤的多發(fā)部位，好發(fā)于年輕患者。脛骨近端惡性腫瘤的早期癥狀明顯，解剖位置淺，大部分患者能夠接受手術(shù)治療。近年來隨著醫(yī)療水平的進步，化療及康復訓練等的應用,使得脛骨近端惡性腫瘤患者術(shù)后的存活率大大提高，同時也對患者術(shù)后的肢體功能提出更高的要求。脛骨近端惡性腫瘤術(shù)中置入的常規(guī)單純鉸鏈型假體，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動度差，生活質(zhì)量低[1-2]?？尚D(zhuǎn)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體是一種能夠再現(xiàn)膝關(guān)節(jié)生理運動且穩(wěn)定性好的膝關(guān)節(jié)假體，在脛骨近端惡性腫瘤患者的治療中或許具有更好的療效，為此本文對可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體治療脛骨近端惡性腫瘤的效果及對其膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月-2019年5月我院手術(shù)治療的脛骨近端惡性腫瘤患者83例，根據(jù)置入假體的不同將其分為對照組和觀察組。對照組41例，男27例，女 14例，年齡 18～36歲，平均（21.87±4.58）歲；腫瘤類型：骨肉瘤20例，軟骨肉瘤5例，侵襲性骨巨細胞瘤13例，惡性纖維組織細胞瘤3例。觀察組42例，男28例，女14例，年齡18～36歲，平均（21.74±4.62）歲；腫瘤類型：骨肉瘤21例，軟骨肉瘤3例，侵襲性骨巨細胞瘤15例，惡性纖維組織細胞瘤3例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：⑴符合脛骨近端惡性腫瘤診斷標準，經(jīng)X線確診[3]；⑵術(shù)前進行輔助化療者。

排除標準：⑴凝血功能障礙者；⑵術(shù)前存在肢體功能障礙者；⑶精神障礙者。

1.2 治療方法

術(shù)前進行X線、CT、核磁等影像學檢查確定腫瘤的類型、位置、形態(tài)，制定手術(shù)計劃和假體的選擇，骨肉瘤的患者術(shù)前化療縮小病灶，達到手術(shù)標準后再行手術(shù)。手術(shù)使用全麻或椎管麻醉，膝關(guān)節(jié)正中切口，逐層分離皮瓣組織后暴露病灶部位，滅活微小病灶，廣泛切除腫瘤病灶，同時最大程度地避免損傷神經(jīng)及血管。切除后擴大髓腔，剝離髕韌帶，置入假體。對照組：置入單純鉸鏈型假體，將單純鉸鏈型假體置入股骨和脛骨間，修復骨缺損，確定活動度后使用骨水泥固定，并與髕韌帶縫合，將腓腸肌內(nèi)側(cè)覆蓋于假體表面。觀察組：置入可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，手術(shù)步驟同對照組。兩組術(shù)后均進行常規(guī)抗感染等治療，及相同的康復訓練。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組的膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、并發(fā)癥情況。⑴膝關(guān)節(jié)功能分別于術(shù)后6個月、12個月Enneking骨骼肌肉腫瘤術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能標準進行評價，共32分，評分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好，評分≥24分為優(yōu)，評分＞15分＜24分為良，評分≤15分為差，優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）÷患者總數(shù)×100%；⑵生活質(zhì)量使用術(shù)后質(zhì)量量表SF-36進行評價，分為生理職能、生理機能、情感職能三方面，評分越高說明生活質(zhì)量越好；⑶并發(fā)癥情況為術(shù)后發(fā)生腓總神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)腔積血的情況，并發(fā)癥發(fā)生率＝（并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)）÷患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.00統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資采料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（95.23%）高于對照組（80.48%）（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（n，%）

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)后6個月、12個月觀察組的生理職能、生理機能、情感職能的評分均高于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組的生活質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組的生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：a、b、c表示與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

組別 生理職能 生理機能 情感職能術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組（n=41） 58.24±11.55 61.27±12.73 55.88±13.65 64.77±11.61 55.39±15.07 65.25±13.15觀察組（n=42） 70.47±11.02 86.34±12.59a 74.08±13.72 86.27±11.75b 76.44±15.27 84.12±13.38c t值 4.934 9.019 6.058 8.385 6.321 6.480 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

對照組術(shù)后發(fā)生腓總神經(jīng)損傷3例，觀察組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)腔積血3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

脛骨近端惡性腫瘤是臨床上常見的原發(fā)性惡性腫瘤，年輕人發(fā)病率較高。脛骨近端惡性腫瘤的癥狀表現(xiàn)較明顯，早期能夠及時發(fā)現(xiàn)，通過手術(shù)廣泛切除腫瘤組織能夠提高患者的存活率[4]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多的患者得到了救治，但術(shù)后患者的肢體功能不僅直接影響患者的生活質(zhì)量，甚至還會影響存活希望，因此在滿足手術(shù)要求的同時盡可能提高患者預后的肢體功能具有重要意義。目前臨床上常用于置入的膝關(guān)節(jié)假體多為單純鉸鏈型假體，但患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動度無法達到日常所需，并且穩(wěn)定性較差。而旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體是一種能夠再現(xiàn)膝關(guān)節(jié)生理運動且穩(wěn)定性好的膝關(guān)節(jié)假體，能夠提高患者術(shù)后的肢體功能，近年來我們采用可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體治療脛骨近端惡性腫瘤取得了顯著療效。

可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體是由t.Georg假體改造而來的一種具有較高穩(wěn)定性的關(guān)節(jié)假體。通過球面的解剖設計來降低聚乙烯襯墊的磨損，同時增加與股骨髁之間的接觸面積，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，延長假體的使用時間。通過增加旋轉(zhuǎn)平面，將膝關(guān)節(jié)的多向運動分解為單向運動，從而起到降低剪切應力和磨損的作用[5-6]。

本研究中，觀察組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（95.23%）高于對照組（80.48%）（P＜0.05），王首貴等[7]等的研究中，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為94.0%，高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，本文的研究結(jié)果與上述的研究結(jié)果一致，說明可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體治療能夠提高脛骨近端惡性腫瘤患者的膝關(guān)節(jié)功能?？尚D(zhuǎn)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體置入能夠再現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的正常生理運動，屈曲角度能夠達到165°，并能過伸3°，同時患者術(shù)后能夠更早地開展康復訓練，從而起到提高膝關(guān)節(jié)功能的作用[8]。

本研究中，術(shù)后6個月、12個月觀察組的生理職能、生理機能、情感職能的評分均高于對照組（P＜0.05），說明可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體治療能夠提高脛骨近端惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。分析原因：可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體植入能夠提高患者的膝功能，屈曲角度設為165°，還保留有3°的過伸區(qū)間，并且內(nèi)部上突起的柱狀設計能夠讓膝關(guān)節(jié)在屈曲活動中進行旋轉(zhuǎn)運動，自行對齊力線，屈伸軸位置接近正常，滿足膝關(guān)節(jié)的大幅度屈伸運動，為患者的日常生活提供了良好的條件，從而起到提高患者生活質(zhì)量的作用。

本研究中，對照組術(shù)后發(fā)生腓總神經(jīng)損傷3例，觀察組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)腔積血3例，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后發(fā)生腓總神經(jīng)損傷可能是因腫瘤病灶范圍較大，在廣泛切除時由于對腫瘤邊緣的判斷錯誤而損傷腓總神經(jīng)；術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)腔積血可能是術(shù)后康復訓練過早、關(guān)節(jié)假體安裝不到位而導致的，因此術(shù)前應對腫瘤病灶進行準確定位，通過化療適當縮小病灶后再進行手術(shù)，術(shù)后加強觀察，把握好康復訓練的時機。

綜上所述，可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體治療脛骨近端惡性腫瘤的效果顯著，能夠提高患者的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，值得推廣應用。