孫凱，孫玉福

（天津市第一中心醫(yī)院 骨科，天津 300192）

富血小板血漿 (Platelet-rich Plasma，PRP)是自體全血經(jīng)兩次離心后所制備的富含生長(zhǎng)因子的濃縮血小板的血漿，其所含的血小板濃度至少為全血的4倍以上，其含有多種與創(chuàng)傷愈合有關(guān)的生長(zhǎng)因子[1]。近年來(lái)，PRP在促進(jìn)軟組織損傷愈合、抗感染及縮短傷口愈合時(shí)間的研究逐漸增多[2]。臨床中，術(shù)后切口緣皮膚壞死一旦發(fā)生若不及時(shí)處理，傷口遷延不愈，感染蔓延至關(guān)節(jié)腔及內(nèi)固定物中，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，2013年10月-2015年10月，本研究在相關(guān)研究基礎(chǔ)上，對(duì)10例術(shù)后切口緣皮膚壞死徹底清創(chuàng)后采用皮瓣或肌皮瓣聯(lián)合應(yīng)用PRP用于創(chuàng)面修復(fù)，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男6例，女4例；年齡25～66歲，平均45.6歲。其中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4例，髕骨骨折術(shù)后6例；左側(cè)5例，右側(cè)5例。合并糖尿病6例，高血壓病4例，血友病2例，吸煙史7例，BMI增高6例。切口緣皮膚壞死范圍 3.5 cm×3.0 cm～11.0 cm×10.0 cm；清創(chuàng)時(shí)間為術(shù)后至皮膚壞死15～30 d，平均15 d。傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)6例無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，4例為表皮葡萄球菌陽(yáng)性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 徹底清創(chuàng)

首先切除所有壞死皮膚、韌帶、骨外露、筋膜及周?chē)浗M織、肌肉（本組5例）；內(nèi)固定物、假體外露，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陰性者，需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除凝血塊及其他絮狀物，保留內(nèi)固定物（本組5例），本組中4例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口皮膚壞死，但人工關(guān)節(jié)均予以保留。創(chuàng)面用沖洗槍及消毒液反復(fù)沖洗。

1.2.2 皮（肌皮）瓣修復(fù)

根據(jù)切口緣皮膚壞死范圍設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣近側(cè)可達(dá)傷口上2.0～5.0 cm，遠(yuǎn)側(cè)可至傷口下2.0～8.0 cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在傷口上下3.0～5.0 cm處[3]。以隱動(dòng)脈為蒂切取皮瓣為例：沿遠(yuǎn)近兩側(cè)皮膚解剖分離，從深筋膜層制備局轉(zhuǎn)皮瓣至隱動(dòng)脈蒂部，皮瓣順時(shí)針覆蓋壞死創(chuàng)面。本組皮瓣切取范圍11.0 cm×15.0 cm～13.0 cm×17.0 cm。供區(qū)斷層皮片游離移植修復(fù)。

1.2.3 制備PRP

用含ACD-A抗凝劑負(fù)壓采血管采集患者靜脈血20 mL，經(jīng)第一次以2 400 rpm/min離心10 min后，取上層血漿至交界面下2.0 mm，再以3 500 rpm/min離心15 min，棄去上清液的3/4，其余搖勻后即為PRP。將收集完備的PRP注射入皮瓣與組織間隙，觀察皮瓣成活及植皮區(qū)傷口愈合狀態(tài)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后置引流管引流，48 h后拔除；根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇靜脈滴注敏感抗生素7～10 d；傷口持續(xù)烤燈照射7 d；應(yīng)用改善微循環(huán)等治療7～10 d；血友病患者持續(xù)補(bǔ)充凝血因子；游離皮瓣區(qū)荷包加壓包扎10～12 d；術(shù)后關(guān)節(jié)制動(dòng)于伸直位，在植皮成活后逐漸行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后10～12 d常規(guī)打開(kāi)加壓荷包。荷包下創(chuàng)面呈現(xiàn)正常皮膚顏色，觸之血運(yùn)均可；術(shù)后14～18 d傷口拆線，皮瓣、肌皮瓣均成活，創(chuàng)面一期愈合；供區(qū)植皮均成活，切口均一期愈合。所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。皮瓣與肌皮瓣外形、血運(yùn)、感覺(jué)及質(zhì)地良好；內(nèi)固定物及假體無(wú)松動(dòng)、移位；無(wú)感染復(fù)發(fā)。

典型病例：患者 男，38歲，右膝血友病性關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口壞死。入院診斷：右膝關(guān)節(jié)血友病性關(guān)節(jié)置換術(shù)后皮膚壞死甲型血友病。入院后予以傷口清創(chuàng)，行局轉(zhuǎn)皮瓣聯(lián)合PRP注射修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后1個(gè)月傷口完全愈合（圖1-5）。

圖1 術(shù)前皮膚壞死面積

圖2 術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 供區(qū)游離植皮

3 討論

3.1 術(shù)后切口緣皮膚壞死的危險(xiǎn)因素

局部軟組織血運(yùn)會(huì)受到全身及局部多種因素的影響。全身性因素有高齡、糖尿病、吸煙、肥胖等[3]。長(zhǎng)期高血壓、糖尿病病史，導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙，毛細(xì)微血管病變致術(shù)后傷口愈合不良；吸煙可使外周血管收縮，抑制真皮微循環(huán)；術(shù)區(qū)廣泛瘢痕、術(shù)中切口內(nèi)部瘢痕組織增生，血管結(jié)構(gòu)遭初次手術(shù)破壞，局部解剖發(fā)生變化等[4]；術(shù)中因素包括操作粗暴、軟組織長(zhǎng)時(shí)間牽拉等；術(shù)后因素包括敷料包扎過(guò)緊、植皮區(qū)皮下血腫形成、關(guān)節(jié)屈曲過(guò)早等[5]。肥胖患者皮下脂肪含量增多也是導(dǎo)致切口感染壞死的高危因素[4]。本組患者均有一些高危因素造成術(shù)后切口緣皮膚壞死。

3.2 PRP在創(chuàng)面愈合上的優(yōu)勢(shì)

軟組織損傷愈合是一復(fù)雜的病理生理過(guò)程，參與其中的生長(zhǎng)因子的種類及相互間的作用機(jī)制是目前研究的熱點(diǎn)[6]。PRP中血小板可以產(chǎn)生如血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）、類胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）等[7]。PDGF可刺激內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，增加創(chuàng)面中成纖維細(xì)胞及趨化中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，促進(jìn)毛細(xì)血管生成、膠原合成增加及肉芽生長(zhǎng)[8]；TGF通過(guò)刺激上皮細(xì)胞進(jìn)而增加皮膚角化細(xì)胞的遷移和增殖，參與多種炎癥反應(yīng)和刺激細(xì)胞外基質(zhì)的合成[9]；EGF對(duì)表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等有趨化性和促分裂增殖的作用，透過(guò)成纖維細(xì)胞的增殖，增加膠原的合成[10]；VEGF可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)新生血管形成，為細(xì)胞生長(zhǎng)和新生毛細(xì)血管網(wǎng)的建立提供營(yíng)養(yǎng)[8，11]；IGF-I可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞向創(chuàng)傷部位遷移，促進(jìn)新生血管形成，并可與PDGF協(xié)同作用增加表皮及內(nèi)皮的再生[8，12]。

富血小板血漿的優(yōu)點(diǎn)包括：取自體靜脈血，無(wú)免疫排斥反應(yīng)[13]；生長(zhǎng)因子與凝血酶作用，形成富血小板凝膠，貼附創(chuàng)面防止生長(zhǎng)因子流失，為肉芽組織生長(zhǎng)提供新鮮濕潤(rùn)環(huán)境；凝血系統(tǒng)的激活，血小板自主收縮創(chuàng)面，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散及蔓延；另外其內(nèi)容物中含大量白細(xì)胞，具備抗感染能力；對(duì)患者無(wú)二次創(chuàng)傷，且無(wú)遠(yuǎn)期致畸、致腫瘤等副作用[10]；制備過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單、時(shí)間短、操作簡(jiǎn)易、成本低，還可降低化膿性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎的發(fā)生率及行多次手術(shù)的幾率[10]。本研究通過(guò)局轉(zhuǎn)皮瓣聯(lián)合PRP應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)，探討其促進(jìn)軟組織損傷愈合及抗感染等作用，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

綜上所述，這種治療方法富含血小板并激活生成多種生長(zhǎng)因子，在治療術(shù)后皮膚壞死及其相關(guān)軟組織壞死的應(yīng)用中有著良好的應(yīng)用前景。但本研究病例相對(duì)較少、隨訪時(shí)間短，是否存在PRP干擾肉芽組織生長(zhǎng)及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)使用PRP是否存在禁忌證尚需進(jìn)一步隨訪。