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        微創(chuàng)雙切口在腕管綜合征治療中的應(yīng)用

        2021-07-08 00:04:18鄭水長(zhǎng)趙領(lǐng)峰朱宇李毅李高磊董帥
        實(shí)用手外科雜志 2021年2期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        鄭水長(zhǎng),趙領(lǐng)峰,朱宇,李毅,李高磊,董帥

        (1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科,河南 鄭州 450003;2.鄭州中泰創(chuàng)傷手外科醫(yī)院 骨科,河南 鄭州 450003)

        腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所致,在神經(jīng)卡壓中最常見(jiàn),以手部麻痛、橈側(cè)感覺(jué)改變、大魚際肌萎縮及夜間痛醒史為典型特征[1]。腕管綜合征多為原發(fā)性,但是有證據(jù)證明和代謝、內(nèi)分泌紊亂、炎癥性疾病、腕管周圍腫瘤、職業(yè)、創(chuàng)傷、感染等有關(guān)。2016年10月-2018年11月,我科共收治腕管綜合征患者35例,均經(jīng)過(guò)腕管B超或MR檢查,排除感染、腫瘤及炎癥性疾病,經(jīng)微創(chuàng)雙切口手術(shù)治療,獲得滿意的治療效果,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組35例,女25例,男10例;年齡43~73歲,平均52歲。其中左手10例,右手15例,雙手10例;職業(yè):工人8例,農(nóng)民16例,公務(wù)員5例,教師6例,全部病例均有不同程度橈側(cè)三個(gè)半手指麻木癥狀,其中18例有夜間痛醒病史,示指指腹的兩點(diǎn)辨別覺(jué)平均為(6.6±0.2)mm。所有病例術(shù)前均采用正規(guī)保守治療(休息、制動(dòng)或封閉治療),癥狀無(wú)明顯緩解或輕微緩解后反復(fù)發(fā)作而要求手術(shù)治療。

        1.2 手術(shù)方法

        臂叢神經(jīng)阻滯或局部神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉后于腕橫紋以近標(biāo)注出掌長(zhǎng)肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱,近端腕橫紋切口線約1.0 cm,正中神經(jīng)返支體表投影約1.0 cm。消毒,鋪無(wú)菌巾,驅(qū)血止血帶充血,近端腕橫紋沿切口線作橫切口長(zhǎng)約1.0 cm,遠(yuǎn)端1.0 cm縱切口,達(dá)深筋膜。近端切口識(shí)別掌長(zhǎng)肌后,于掌長(zhǎng)肌深面腕橫韌帶淺面向遠(yuǎn)端開一潛行通道,直達(dá)遠(yuǎn)端切口,以橡皮條通過(guò)并垂直皮膚牽拉保護(hù)掌淺弓。切斷切口近端部分腕橫韌帶,直視下以彎的腦膜剪松解近側(cè)腕橫韌帶,遠(yuǎn)端切口松解腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)部分,直至遠(yuǎn)近端腕橫韌帶徹底打通并松解(注意此過(guò)程中始終保持腦膜剪尖端朝向尺側(cè),避免損傷返支)。拉鉤置于近端切口盡量提拉,顯露正中神經(jīng),發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)受壓形成環(huán)形縮窄者,以顯微器械直視或鏡下松解神經(jīng)外膜;遠(yuǎn)端切口拉鉤盡量提拉,暴露正中神經(jīng)返支,若正中神經(jīng)返支入肌門處有纖維卡壓,切斷松解之。術(shù)后切口以可吸收線縫合,置煙卷引流,無(wú)菌紗布加壓包扎,腕關(guān)節(jié)及患手置于功能位。24 h后換藥拔引流管,指導(dǎo)手指伸屈活動(dòng)。

        2 結(jié)果

        本組35例均獲得20~25個(gè)月隨訪,平均(22.2±2.5)個(gè)月,其中1例術(shù)中正中神經(jīng)返支不完全損傷,隨訪3個(gè)月恢復(fù)。平均手術(shù)時(shí)間20 min,出血量<5 mL。所有大魚際肌萎縮患者明顯改善,捏力改善。無(wú)瘢痕攣縮、燒灼樣感及掌側(cè)痛等癥狀發(fā)生。35例均無(wú)血管和肌腱損傷,無(wú)血腫,無(wú)弓弦狀畸形。采用Kelly評(píng)定法[2]評(píng)價(jià)臨床療效,優(yōu)30例(癥狀完全消失),良5例(癥狀明顯改善)。本組無(wú)癥狀加重病例,優(yōu)良率100%,示指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)至平均(4.1±0.2)mm,典型病例見(jiàn)圖 1-4。

        圖1 術(shù)前切口設(shè)計(jì)

        圖2 術(shù)中切口,箭頭所指正中神經(jīng)返支,術(shù)中松解

        圖3 術(shù)后3 d換藥

        圖4 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查切口情況

        3 討論

        腕管為一骨性纖維管道,橈側(cè)為舟狀骨及大多角骨,尺側(cè)為豌豆骨及鉤狀骨,背側(cè)為頭骨舟狀骨及小多角骨,掌側(cè)為腕橫韌帶。腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱、指淺、指深屈肌腱及正中神經(jīng),任何引起腕管容量減小的原因均可致正中神經(jīng)受壓,引起疼痛麻木和拇指肌肉無(wú)力感等癥候群[3]。腕管綜合征是最常見(jiàn)的卡壓綜合征,手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療,常用的幾種手術(shù)方式包括:傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)開放入路、單一或多個(gè)關(guān)節(jié)鏡入路、小切口開放入路[4-7]。

        傳統(tǒng)的開放手術(shù)在過(guò)去被認(rèn)為是治療腕管綜合征最好的方法,直視下操作,減壓松解徹底,效果好;但是缺點(diǎn)也不容忽視,手術(shù)切口大、疼痛性瘢痕、神經(jīng)瘤等[8-9]。隨著近年微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)于腕管綜合征的治療也趨于微創(chuàng)化,內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展迅速,取得了較好的臨床效果。內(nèi)窺鏡技術(shù)可避免損傷無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維,這些神經(jīng)纖維是位于手掌側(cè)疏松結(jié)締內(nèi)正中神經(jīng)的皮穿支[10]。而掌側(cè)疼痛和上述神經(jīng)纖維的損傷有直接的關(guān)系[11]。內(nèi)窺鏡技術(shù)具有切口小、組織創(chuàng)傷輕、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。有研究表明,內(nèi)窺鏡技術(shù)也存在松解不徹底、血管神經(jīng)損傷、肌萎縮恢復(fù)差等缺點(diǎn)[12-14]。

        微創(chuàng)雙切口技術(shù)具備傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn),并克服了他們大部分缺點(diǎn)。單切口雖然損傷較小,但僅可部分直視下松解腕橫韌帶,對(duì)腕橫韌帶松解可能不徹底,且存在損傷正中神經(jīng)返支及掌淺弓的風(fēng)險(xiǎn)。

        根據(jù)解剖學(xué)研究及臨床觀察,總結(jié)手術(shù)治療腕管綜合征術(shù)后功能恢復(fù)不理想的最常見(jiàn)原因是松解神經(jīng)不徹底。傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)窺鏡都能充分松解正中神經(jīng)主干,但對(duì)支配大魚際肌的正中神經(jīng)返支的松解沒(méi)有引起足夠的重視,這可能是術(shù)后大魚際肌功能恢復(fù)不佳、手術(shù)療效不滿意的原因[15]。研究表明正中神經(jīng)返支99%是從正中神經(jīng)橈掌側(cè)發(fā)出,穿或不穿過(guò)腕橫韌帶到達(dá)魚際肌,體表標(biāo)志為中指末節(jié)偏尺側(cè)1.9 mm,遠(yuǎn)端0.9 mm[16-17]。據(jù)此,可松解并有效避免返支的損傷。

        本組病例采用雙切口技術(shù),損傷較小,對(duì)于遠(yuǎn)近端腕橫韌帶和正中神經(jīng)返支均在直視下松解,達(dá)到了解除壓迫(包括正中神經(jīng)及返支)、松解神經(jīng)的目的。中遠(yuǎn)期隨訪優(yōu)良率達(dá)100%,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,進(jìn)一步說(shuō)明微創(chuàng)雙切口松解腕管綜合征是安全有效的。該方法損傷小、安全性高、術(shù)后瘢痕小、恢復(fù)快、治療費(fèi)用不高,患者易接受,是目前最安全、效果最好的治療方法之一。

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