馮清波，顧加祥，李姣，劉宏君，張文忠，王天亮，袁超群

（1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚州 225001；3.病案室）

腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是 手外科常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，是由各種原因?qū)е峦蠊軆?nèi)容積減小、壓力增高，使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到卡壓而引起橈側(cè)手指感覺異常為主要特征的一種綜合征[1]。首選保守治療，保守治療無效者需手術(shù)治療，腕管切開松解減壓術(shù)是目前公認(rèn)的療效確切的手術(shù)方法。傳統(tǒng)開放性手術(shù)切口較長，雖然能較為徹底地松解腕管，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且術(shù)后易發(fā)生瘢痕增生影響手部美觀，臨床上逐漸被小切口手術(shù)所代替。目前，小切口手術(shù)有橫、豎兩種方式選擇，具體哪種術(shù)式更具優(yōu)勢存在一定爭議。2014年1月-2018年12月，我科采用腕部橫、豎小切口切開松解減壓術(shù)治療雙側(cè)腕管綜合征96例192側(cè)，并對兩種手術(shù)方式的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例192側(cè)，男9例，女87例；年齡36～78歲，平均53.8歲。將本組病例按切口類型分為橫、豎切口兩組，每組各48例96側(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)保守治療后癥狀復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作，且經(jīng)肌電圖確診，自愿接受手術(shù)治療的原發(fā)性雙側(cè)CTS患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷、尿毒癥、腫物及妊娠等引起的繼發(fā)性CTS患者；隨訪資料不全或丟失者。術(shù)前按濱田法分型[2]（表1）。兩組患者在病情、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

根據(jù)典型的橈側(cè)3個半手指麻木疼痛、夜間麻醒史、體格檢查腕部Tinel征及屈腕Phalen征陽性基本可以初步診斷。此外，根據(jù)電生理檢查雙側(cè)正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)潛伏期延長、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、正中神經(jīng)在腕部卡壓可以確診雙側(cè)CTS[3]。本組患者均經(jīng)肌電圖檢查確診為雙側(cè)CTS，并且輔助使用B超檢查排除腕管占位性病變及其他疾病。根據(jù)手指兩點辨別覺大于4.0 mm、大魚際肌不同程度的萎縮進(jìn)行CTS中、重度分級。

1.2.2 手術(shù)方法

腕部小橫切口手術(shù)組（觀察組）：手術(shù)采用局部麻醉，上臂扎充氣止血帶。在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋與環(huán)指橈側(cè)緣延長線交叉點與掌長肌腱間作長約1.5 cm的橫行切口，依次切開皮膚、皮下及屈肌支持帶，雙極電凝止血。切口顯露正中神經(jīng)后沿神經(jīng)尺側(cè)旁向腕管內(nèi)以推刀切斷腕橫韌帶，于神經(jīng)可視部分神經(jīng)外膜下注射地塞米松預(yù)防神經(jīng)水腫，常規(guī)皮片引流，術(shù)后加壓包扎。

腕部小豎切口手術(shù)組（對照組）：手術(shù)采用局部麻醉，上臂扎充氣止血帶。在腕上1.0 cm與掌長肌腱尺側(cè)旁交點處向遠(yuǎn)端作長約2.0 cm的豎行切口，依次切開皮膚、皮下及腕橫韌帶，顯露正中神經(jīng)后沿神經(jīng)尺側(cè)旁向腕管內(nèi)，以反挑式執(zhí)刀，刀刃向上緊貼腕橫韌帶，腕關(guān)節(jié)背伸30°，拉鉤牽拉暴露正中神經(jīng)，切斷腕橫韌帶，于神經(jīng)可視部分神經(jīng)外膜下注射地塞米松預(yù)防水腫，常規(guī)皮片引流，術(shù)后加壓包扎。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

本組所有患者術(shù)后1、3個月各復(fù)查一次，根據(jù)Kelly等[4]評定分級方法加以改進(jìn)后進(jìn)行評價。優(yōu)：雙側(cè)癥狀完全消失；良：雙側(cè)癥狀明顯緩解或一側(cè)癥狀完全消失、一側(cè)癥狀明顯緩解；可：雙側(cè)癥狀輕度緩解或持續(xù)或一側(cè)癥狀明顯緩解、一側(cè)癥狀輕度緩解或持續(xù)；差：雙側(cè)癥狀不變或加重。并觀察兩組術(shù)后靜態(tài)兩點辨別覺及并發(fā)癥情況，記錄手術(shù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率（%）表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行成組t檢驗；組間優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率的差異行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均在術(shù)后l、3個月時各隨訪1次（表1），療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩點辨別覺比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者均無神經(jīng)損傷的發(fā)生，瘢痕痛、手術(shù)及住院時間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)前分型和術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥的比較（±s）

表1 兩組術(shù)前分型和術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥的比較（±s）

注:P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

組別 n 濱田分型（n） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 兩點辨別覺（mm） 并發(fā)癥（n） Kelly評分 優(yōu)良率（%）Ⅰ Ⅱ Ⅲ ＞5 ＜5 瘢痕痛 神經(jīng)損傷 1個月 3個月觀察組 96 71 24 1 37.8±7.02 5.93±1.06 31 65 9 0 81.16 91.01對照組 96 68 26 2 38.7±8.96 6.11±1.61 29 67 12 0 80.09 90.08

3 討論

腕管綜合征是手外科常見病之一，國外研究數(shù)據(jù)顯示[5]：每年CTS的發(fā)病率約為72/100 000，女性發(fā)病率明顯高于男性（1.4～16∶1），平均發(fā)病年齡在55歲左右，患病率相對較高的人群為從事手工勞動者。本研究主要討論的是橫、豎小切口治療原發(fā)性雙腕管綜合征的效果及術(shù)后并發(fā)癥。1933年Learmonth[6]首先采用手掌至前臂遠(yuǎn)端的S形切口治療CTS，但長期實踐后發(fā)現(xiàn)，這一手術(shù)方法雖能在直視下切開腕橫韌帶，徹底松解正中神經(jīng)，但術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、腕掌部瘢痕增生、觸痛、腕關(guān)節(jié)屈曲攣縮及握力降低等并發(fā)癥，且影響手部美觀。內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)（ECTR）是相對較新的治療方法，1987年日本學(xué)者Okutsu首次采用ECTR治療CTS取得成功后，使得ECTR治療CTS廣泛應(yīng)用。ECTR優(yōu)勢在于腕橫韌帶在腕管內(nèi)被切斷，正中神經(jīng)覆蓋組織得以保留，使得創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快，避免了傳統(tǒng)手術(shù)大切口相關(guān)的并發(fā)癥。但該技術(shù)亦有一定并發(fā)癥，可出現(xiàn)尺神經(jīng)和正中神經(jīng)支配區(qū)感覺異常、掌淺弓損傷、屈肌腱斷裂和腕管減壓不充分等[7]。此外，關(guān)節(jié)鏡對設(shè)備要求非常高，操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)周期長，在基層醫(yī)院很難普及[8]。為了能夠減小創(chuàng)傷又能徹底減壓，學(xué)者們做了許多研究，1955年P(guān)aine采用特制的刀具于腕部做小橫切口以切斷腕橫韌帶松解正中神經(jīng)。1977年Ariyan應(yīng)用手掌近中部小切口手術(shù)治療CTS。而腕管部掌側(cè)橫切口的手術(shù)方式由Loverme于1995年提出。此后有較多掌部、腕部小切口的手術(shù)報道，治療效果較滿意，并發(fā)癥少[9-11]。我科結(jié)合前輩經(jīng)驗并加以改進(jìn)，設(shè)計了腕部橫、豎小切口減壓的兩種術(shù)式，經(jīng)實踐后發(fā)現(xiàn)其具有安全、微創(chuàng)、徹底減壓的優(yōu)點，且可減少傳統(tǒng)切口及內(nèi)窺鏡手術(shù)的并發(fā)癥，也避免了掌部小切口柱狀痛的缺點[12]。

無論是小橫或小豎切口都避開了腕部活動范圍最大的區(qū)域，局部創(chuàng)面的活動度較小，切口受到的刺激少，因此術(shù)后瘢痕增生較小，外形美觀。在手術(shù)效果方面，雖然小切口手術(shù)入路較小，但仍可以徹底切斷腕橫韌帶松解正中神經(jīng)，并未降低手術(shù)效果，同時癥狀恢復(fù)的時間也無明顯差別。小切口手術(shù)無需昂貴的內(nèi)鏡器械設(shè)備和專門培訓(xùn)，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短。此外，腕部橫、豎小切口都不通過腕部，保留了腕部皮膚、皮下組織橋以及掌腱膜的完整性，減少對腕部的損害，并且切口遠(yuǎn)離魚際區(qū)，可降低對握力的干擾[13]。

雖然小切口腕管松解術(shù)可在掌側(cè)腕橫紋以遠(yuǎn)或以近取1.0～2.0 cm長的小切口，通過器械的幫助及腕關(guān)節(jié)位置的改變，直視下切開腕橫韌帶，對正中神經(jīng)卡壓區(qū)可行神經(jīng)外膜松解。但由于切口較小、術(shù)野暴露不清、經(jīng)驗不足可能會導(dǎo)致松解不徹底或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，不適用于占位性病變，如：痛風(fēng)石沉積、腕部腫物等原因所致繼發(fā)性腕管綜合征，并且無法對正中神經(jīng)返支的卡壓進(jìn)行松解[14]。且橫切口若術(shù)中需延長切口時，不易更改切口，故術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，避免術(shù)中更改切口。小切口手術(shù)因手術(shù)需要，術(shù)中過度牽拉掌根部皮膚，導(dǎo)致部分患者術(shù)后近期掌根部皮膚不適，但隨著時間推移可逐漸恢復(fù)。從實際應(yīng)用效果來看，采用小切口治療腕管綜合征，患者更易接受。

此外，兩種腕部小切口手術(shù)也有不同，小橫切口較小豎切口暴露更加不清，需要推刀等特殊器械及有足夠經(jīng)驗的術(shù)者操作。本研究結(jié)果雖然顯示兩種術(shù)式術(shù)后瘢痕痛無明顯差異，但術(shù)后隨訪結(jié)果顯示橫切口患者術(shù)后瘢痕較豎切口更小，外觀更佳（圖1-6）。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腕管綜合征確診后采取腕部小切口手術(shù)治療，90.78%的患者能取得滿意或基本滿意療效。雙側(cè)腕管綜合征患者中優(yōu)勢手受累更嚴(yán)重，恢復(fù)效果較非優(yōu)勢手差。中、重度患者手術(shù)治療后手功能均明顯改善，但中度患者術(shù)后恢復(fù)較重度患者更好。此外，術(shù)前癥狀越輕、持續(xù)時間越短的患者，術(shù)后恢復(fù)的越快，越完全；術(shù)前癥狀越重、持續(xù)時間越長的患者，雖術(shù)后恢復(fù)較慢，但患者自覺癥狀改善明顯，滿意度較高。

為避免術(shù)后長期疼痛、減少粘連和神經(jīng)再次卡壓，腕橫韌帶切開后無需縫合，亦無需游離正中神經(jīng)甚至剝離神經(jīng)外膜，以減少對神經(jīng)的干擾，腕管減壓后注射曲安奈德可預(yù)防神經(jīng)、周圍組織水腫及粘連。另外，術(shù)后早期活動在促進(jìn)功能恢復(fù)方面較術(shù)后制動有積極意義，術(shù)后2 d傷口不出血后即可開始功能恢復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防手部腫脹及粘連。術(shù)后1個月可配合物理治療、熱水濕敷或瘢痕軟化藥物以軟化掌根瘢痕，促進(jìn)手部功能最大恢復(fù)。

圖1-3 雙側(cè)小橫切口術(shù)后3個月，紅色箭頭示瘢痕小、色素沉著輕

圖4-6 雙側(cè)小豎切口術(shù)后3個月，紅色箭頭示瘢痕小、色素沉著輕

總之，腕部橫、豎小切口是在傳統(tǒng)切開腕管松解術(shù)和內(nèi)窺鏡手術(shù)及手掌部小切口腕管松解術(shù)的基礎(chǔ)上延伸而來的一種微創(chuàng)、安全、簡便且有效的手術(shù)方式，且不需要關(guān)節(jié)鏡和顯微外科器材，能使患者較快地恢復(fù)到日常生活和工作中，具有良好的治療效果和較高的患者滿意度。但無論是選擇腕部小橫或小豎切口，術(shù)前都應(yīng)完善相關(guān)檢查，排除因腕部占位性病變等引起的CTS，避免術(shù)中更改切口。兩種術(shù)式在療效及并發(fā)癥的對比方面并無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，不同患者應(yīng)采取個體化方案治療。對于腕部占位性病變所致CTS可采取豎切口，先行微創(chuàng)治療，如病變較大，豎切口也便于延長切口。對于外觀要求較高的患者，筆者更傾向于腕部小橫切口腕管松解術(shù)。