游興,張弛,孫廣峰,吳必華,張?zhí)烊A,魏在榮,王達利
(1.遵義醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 燒傷整形外科,貴州 遵義 563000;2遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 燒傷整形外科,貴州 遵義563003)
手背皮膚較薄,移動性較大,受傷時容易發(fā)生撕脫缺損,且多伴有深部組織外露,常需轉移或移植皮瓣修復[1-3],有作者采用修薄股前外側穿支皮瓣修復手背深部組織外露創(chuàng)面取得良好效果[4-6],本組采用修薄股前外側穿支皮瓣修復手背部皮膚缺損22例,效果滿意,現(xiàn)報道如下。
2010年1月-2019年1月,收治手背部皮膚軟組織缺損22例,男18例,女4例;年齡16~62歲,平均33歲;車禍傷8例,機器絞傷10例,瘢痕松解創(chuàng)面4例;均伴有深部組織外露,其中肌腱斷裂8例,骨折10例。創(chuàng)面面積:4 cm×5 cm~7 cm×14 cm。均采用修薄股前外側穿支皮瓣游離移植修復,皮瓣面積:5 cm×6 cm~8 cm×15 cm,供瓣區(qū)均一期直接縫合。
術前設計:測量創(chuàng)面長度和寬度,應用多普勒超聲探查旋股外側動脈降支穿支穿出點,給予標記,選擇動脈搏動聲強的穿支點作為皮瓣供血的穿支血管穿出點,以血管穿支穿出點為中心,根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小設計股前外側穿支皮瓣,皮瓣長寬較創(chuàng)面各放大1 cm,劃線標記。
手術步驟:在全麻下行手背部創(chuàng)面擴創(chuàng),電凝或結扎止血,克氏針固定骨折,接合修復肌腱,解剖橈動脈腕背支、頭靜脈備用。在皮瓣外側切開皮膚、皮下,向內側掀起皮瓣,根據(jù)標記劃線尋找進入皮瓣的穿支血管,給予保護,再切開周圍皮瓣的皮膚及皮下,沿股直肌、股外側肌肌間隔分離尋找旋股外側動脈降支穿支,采用“會師”法解剖游離穿支血管,保護伴行的神經(jīng)肌支,游離主干血管至所需長度,在皮下脂肪層由四周向穿支修剪進行皮瓣修薄,保留真皮下細小脂肪顆粒,保護真皮下血管網(wǎng),接近穿支時,保留部分筋膜,用顯微鑷子提起粗大的脂肪顆粒進行修剪,避免損傷穿支血管,邊修剪邊觀察皮瓣真皮滲血情況判斷皮瓣血供。游離皮瓣,覆蓋創(chuàng)面,皮瓣血管蒂部與橈動脈腕背支端側或端端吻合,其中一支較粗大的伴行靜脈與頭靜脈端端吻合,確認吻合口通暢、皮瓣紅潤后關閉切口,放置2~4條皮片引流,無菌敷料包扎,石膏外固定。供瓣區(qū)給予結扎電凝止血后行直接拉攏縫合,消毒后無菌敷料包扎。
術后第2天拔除引流皮片,持續(xù)烤燈照射保暖1周,常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣治療1周,及時更換敷料,疏松包扎,防止皮瓣蒂部血管吻合口受壓,手背部術后14 d拆線,供瓣區(qū)術后2周間斷拆線,3周時全部拆除縫合線。肌腱接合予石膏外固定3周,骨折固定4~6周,拆除外固定物后指導患者逐漸加強關節(jié)功能康復訓練,隨訪觀察。3例肌腱粘連松解術后3 d開始被動訓練,2周后逐漸加強主動功能訓練。
術后隨訪觀察6~28個月,平均11個月。皮瓣全部成活,皮瓣不臃腫,外觀滿意。伴有骨折者骨折一期愈合,伴有肌腱損傷者,有3例肌腱粘連影響手的功能,于皮瓣修復術后3個月行肌腱粘連松解術,加強鍛煉后手指功能恢復滿意。供瓣區(qū)一期愈合,位置較隱蔽,僅留有一條線狀瘢痕,對外觀影響較小,對下肢行走無明顯影響。
典型病例:患者 男,38歲,因機器絞傷致左手環(huán)小指伴手背皮膚缺損入院,急診行清創(chuàng)負壓吸引術,術后5 d拆除負壓裝置見左手背側創(chuàng)面仍有肌腱外露,創(chuàng)面大小5 cm×14 cm,全麻下行左手創(chuàng)面擴創(chuàng)游離股前外側穿支皮瓣修復術,常規(guī)切取皮瓣,行修薄處理,移植修復創(chuàng)面,吻合血管重建血運,手術順利,術后常規(guī)處理。術后6個月隨訪,左手皮瓣外觀不臃腫,不需再次手術修薄,供瓣區(qū)無并發(fā)癥(圖 1-6)。
圖1 皮膚缺損伴肌腱外露創(chuàng)面
圖2 股前外側穿支皮瓣設計
圖3 皮瓣切取
圖4 皮瓣游離移植即刻
圖5 術后6個月移植皮瓣外觀
圖6 術后6個月供瓣區(qū)外觀
對手背部皮膚軟組織缺損伴深部組織外露創(chuàng)面的修復方式主要有三種:局部帶蒂皮瓣、遠位帶蒂皮瓣、游離皮瓣。以往顯微血管吻合技術不普及,創(chuàng)面修復以帶蒂皮瓣修復為主,帶蒂皮瓣切取簡單,不需要吻合血管,便于操作,但易發(fā)生皮瓣尖端壞死,供區(qū)往往需植皮修復,前臂局部帶蒂皮瓣供瓣區(qū)位于暴露部位,不隱蔽,植皮以及切口瘢痕影響外觀[7-8]。遠位帶蒂皮瓣可以修復較大面積的皮膚缺損獲得滿意效果,但需二次手術斷蒂[3],術后體位痛苦、不利于換藥和護理,容易造成關節(jié)僵硬。隨著顯微外科技術以及穿支皮瓣外科技術的發(fā)展,對供區(qū)保護及外觀的需求越來越高,越來越多的作者采用游離皮瓣修復,獲得良好效果[9-13]。手背部創(chuàng)面的修復要求術者既要考慮修復效果,又得兼顧供瓣區(qū)外形及功能的影響,目前股前外側穿支皮瓣在手背部創(chuàng)面的應用相對廣泛[14-16],其供區(qū)位于大腿前外側,位置相對隱蔽,旋股外側血管及其穿支較為恒定,皮瓣切取一期修薄后不需再次手術整形,修復后外形美觀,且對供區(qū)影響較小,是修復手背部創(chuàng)面的理想皮瓣之一。
優(yōu)點:⑴旋股外側動脈及其穿支血管較恒定,血管蒂較長,主干血管走行位于肌間隔,便于分離,穿支較粗大,便于解剖;⑵限制性修薄,有效保留皮瓣真皮下血管網(wǎng),保護了股前外側穿支皮瓣的有效血供,同時降低了因過度修薄致皮瓣部分壞死的風險,提高修薄皮瓣的成活率;⑶股前外側穿支皮瓣一期修薄,不需再次手術整形,修復創(chuàng)面后外形滿意;⑷供瓣區(qū)一般寬度在8cm內可以直接縫合,避免植皮,損傷較小,且位置相對隱蔽,患者容易接受;⑸皮瓣蒂較粗大,便于吻合,手術成功率高;⑹該皮瓣是常規(guī)切取,不增加切取難度,限制性修薄不用過多顧忌損傷真皮下血管網(wǎng),提高了皮瓣制作速度。
缺點:⑴旋股外側動脈血管穿支大部分為肌皮穿支,解剖穿支血管需具有一定的解剖技術,有一定的難度,且解剖血管不可避免損傷部分肌肉,解剖穿支血管越多,對股外側肌破壞越大;⑵可在闊筋膜下層解剖皮瓣,但對闊筋膜破壞較大;⑶若設計穿支偏移,修薄后離穿支較遠的皮瓣邊緣血供不一定可靠,有皮瓣尖端壞死風險;⑷修薄也有損傷穿支的風險,修剪至接近穿支血管處,需注意保護穿支血管。
⑴術前以多普勒超聲儀探測旋股外側動脈穿支穿出點并予標記,設計穿支在皮瓣中軸線上,避免偏離;⑵切取時在皮瓣外側先切開皮膚皮下,在闊筋膜上或下層尋找解剖穿支血管容易且速度快,注意保護穿支,再切開皮瓣內側,于股直肌股外側肌肌間隔分離尋找主干血管,采用“會師”法解剖穿支血管,注意保護股神經(jīng)肌支;⑶限制性修薄時,注意修薄的層次位于細小脂肪粒層與粗大脂肪粒層之間,太淺會破壞皮瓣的真皮下血管網(wǎng),太深則皮瓣不足夠薄,達不到理想外觀;⑷在皮瓣移植過程中應避免皮瓣血管蒂扭轉,調整血管蒂適當張力后再吻合,以免影響血供及回流。
總之,修薄股前外側穿支皮瓣制作簡單,切取節(jié)省時間,血供保護較好,成功率較高,修復手背外觀滿意,不需再次手術修薄整形,是修復手背部創(chuàng)面的理想方案之一。