徐玉林，張春秀

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 武漢 430030）

慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙大于3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）正常和不正常的病理?yè)p傷、尿液、血液及影像學(xué)檢查異常；或不明原因腎小球?yàn)V過(guò)率下降（＜60 mL/min）大于3個(gè)月[1]。慢性腎臟病患者是妊娠高危人群，妊娠可能導(dǎo)致慢性腎臟病患者子癇前期、惡性高血壓、腎功能惡化等一系列并發(fā)癥；同時(shí)，合并慢性腎臟病妊娠患者發(fā)生胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、死胎和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等妊娠相關(guān)不良結(jié)局也增加[2]。根據(jù)2012年中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人慢性腎臟病的患病率為10.8%[3]，女性患者約占一半，粗略估計(jì)慢性腎臟病1～5期的育齡期女性患者約為3.8%[4]。雖然育齡婦女中慢性腎臟病的發(fā)病率較低，但研究表明，即使是輕度腎功能不全也會(huì)顯著增加產(chǎn)婦和胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[5]。在國(guó)家全面放開(kāi)二胎政策背景下，會(huì)有越來(lái)越多合并慢性腎臟病育齡期女性患者選擇妊娠。為了提高慢性腎臟病患者妊娠成功率，減少妊娠對(duì)母體腎臟的損害，近年來(lái)各國(guó)腎臟科和產(chǎn)科專(zhuān)家聯(lián)合制定了多部慢性腎臟病患者妊娠管理指南，但缺乏對(duì)相關(guān)指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究。高質(zhì)量的指南才能指導(dǎo)臨床決策，改善患者健康結(jié)局[6]。因此，本研究采用公認(rèn)的質(zhì)量評(píng)估工具對(duì)慢性腎臟病妊娠管理相關(guān)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總結(jié)各指南中與慢性腎臟病患者妊娠管理相關(guān)的推薦意見(jiàn)，為制訂慢性腎臟病妊娠管理規(guī)范提供參考和依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 指南納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的循證指南、專(zhuān)家共識(shí)、最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐；（2）含慢性腎臟病妊娠管理的相關(guān)建議；（3）語(yǔ)言為中、英文；（4）推薦意見(jiàn)明確；（5）若有更新，則納入指南的最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）直接翻譯、重復(fù)收錄的指南；（2）無(wú)法獲得全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 采用計(jì)算機(jī)檢索下列指南網(wǎng)站、腎臟病專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站和電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年9月1日。以英文檢索詞“chronic kidney disease”“pregnancy”，檢索下列指南網(wǎng)：改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO）、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)（National Guidebook Network,NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)（Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）。腎臟病專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站：澳大利亞腎病指南委員會(huì)（Caring for Australasians with Renal Impairment,CARI）、加拿大腎臟病學(xué)會(huì)（Canadian society of nephrology,CSN）、日本腎臟病學(xué)會(huì)（Japanese Society of Nephrology, JSN）、美國(guó)腎臟病基金會(huì)（National Kidney Foundation,NKF）、英國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)（The Renal Association,RA）、意大利腎病學(xué)會(huì)（Italian Society of Nephrology,SIN）。以中文檢索詞“慢性腎臟病”、“妊娠”檢索中國(guó)醫(yī)脈通。

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，以“chronic kidney disease*/chronic renal disease*/chronic renal insufficienc*/chronic kidney insufficienc*”“pregnancy/gestation/postpartum/peripartum/intrapartum/obstetric”“guideline/guidance/practice guideline/consensus/best practice/recommended practice”為檢索詞，檢索PubMed、Ovid、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)；以“慢性腎臟病”“妊娠/產(chǎn)前/產(chǎn)后/妊娠期/分娩期”“指南/共識(shí)/規(guī)范/意見(jiàn)”為檢索詞，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed的檢索策略

1.3 文獻(xiàn)的篩選和資料的提取 首先由2名研究者分別獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，再交叉核對(duì)，如遇分歧，交給第3名研究者決策。篩選時(shí)，先閱讀題目及摘要，將明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)排除后，再進(jìn)一步通讀全文，確定最終是否被納入。指南提取內(nèi)容包括：指南名稱、發(fā)布機(jī)構(gòu)、更新年份、指南類(lèi)型、目標(biāo)人群、頁(yè)數(shù)、參考文獻(xiàn)、推薦意見(jiàn)等。

1.4 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 由3名系統(tǒng)接受循證相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的研究生獨(dú)立對(duì)各指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（2009）（Apprisal of Guidelines for Research&EvaluationⅡ，AGREEⅡ）對(duì)循證指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7-8]。該評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)領(lǐng)域共23個(gè)條目，每個(gè)條目均為7分制（1分=非常不同意，7分=非常同意），當(dāng)條目滿足部分條件時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況給予2～6分。6個(gè)領(lǐng)域的分值是獨(dú)立的，該領(lǐng)域中所有條目分?jǐn)?shù)的總和為該領(lǐng)域得分，并最終標(biāo)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比（領(lǐng)域分值=（實(shí)際得分-最小可能得分）/(最大可能得分-最小可能得分)×100%），得分越高，說(shuō)明指南該領(lǐng)域質(zhì)量越高。循證指南的推薦通常有3個(gè)級(jí)別：如6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，為A級(jí)直接推薦；B級(jí)推薦為有得分＜60%的領(lǐng)域，且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，需修改完善后才推薦；當(dāng)指南得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)大于或等于3個(gè)時(shí)，說(shuō)明制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差不推薦，為C級(jí)[9]。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017）對(duì)專(zhuān)家共識(shí)類(lèi)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括6個(gè)條目，每個(gè)條目遵循是、否、不適用、不清楚4個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行判斷，并最終經(jīng)過(guò)小組討論，決定該研究是否納入。

1.5 資料分析與整合 使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù) （Interclass Correlation Coefficient,ICC）檢驗(yàn)3名評(píng)價(jià)者對(duì)相關(guān)指南評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性[11]，ICC值為0～1。ICC＜0.40表示一致較差。ICC為0.4～0.75表示一致性一般。ICC＞0.75表示一致性較好。對(duì)納入指南中提取出的各推薦意見(jiàn)進(jìn)行綜合，若相關(guān)指南的推薦意見(jiàn)一致，則合并；若推薦意見(jiàn)沖突，遵照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、國(guó)內(nèi)證據(jù)優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢到文獻(xiàn)413篇，經(jīng)過(guò)查重和篩選后，最終納入9篇[12－20]，其中循證實(shí)踐指南3篇[12－13，15]，基于專(zhuān)家共識(shí)指南6篇[14，16－20]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 9篇指南分別來(lái)自澳大 利 亞[12]、馬 來(lái) 西 亞[13]、意 大 利[14，17－18，20]、英 國(guó)[15]、加拿大[19]和中國(guó)[16]，指南的制定者均是權(quán)威的醫(yī)學(xué)組織。9篇指南中有7篇指南是針對(duì)慢性腎臟病患者妊娠管理[14－20]，其余2篇指南只在部分章節(jié)涉及慢性腎臟病患者妊娠管理[12－13]。9篇指南中有5篇指南 明 確 描 述 了 證 據(jù) 分 級(jí) 和 推 薦 強(qiáng) 度[12，14－15，17－18]。 納入指南的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入指南的基本特征

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 循證指南 3篇循證指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)各領(lǐng)域得分情況及總體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。3名評(píng)價(jià)者對(duì)循證指南的一致性檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 納入循證指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 納入循證指南質(zhì)量評(píng)價(jià)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果（n=3）

2.3.2 基于專(zhuān)家共識(shí)的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 3名評(píng)價(jià)員對(duì)6篇專(zhuān)家共識(shí)指南各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果一致，詳見(jiàn)表4。

表4 基于專(zhuān)家共識(shí)的指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 指南推薦內(nèi)容匯總 匯總與慢性腎臟病妊娠管理有關(guān)的推薦意見(jiàn)，涉及慢性腎臟病患者孕前咨詢與管理、妊娠期管理（涉及血壓、飲食、隨訪）、產(chǎn)后管理3個(gè)方面26條推薦意見(jiàn)，具體內(nèi)容見(jiàn)表5。

表5 慢性腎臟病患者妊娠管理相關(guān)推薦意見(jiàn)匯總

3 討論

3.1 指南整體質(zhì)量較高，但在參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域有待提高 本研究納入的9篇指南只有3篇是循證指南[12-13，15]，且均為國(guó)外指南。納入的3篇循證指南中，A級(jí)推薦的有1篇[13]，B級(jí)推薦的有2篇[12，15]，指南整體質(zhì)量較高。AGREEⅡ的6個(gè)領(lǐng)域中得分最高的是范圍和目的，標(biāo)化得分的均數(shù)為90.1%，說(shuō)明納入的3篇循證指南均詳細(xì)介紹其適用人群、涵蓋衛(wèi)生問(wèn)題及總目的。獨(dú)立性領(lǐng)域得分均數(shù)為73.2%（63.9%～77.8%），說(shuō)明納入的3篇指南產(chǎn)生的推薦意見(jiàn)沒(méi)有受相關(guān)利益競(jìng)爭(zhēng)的影響。參與人員領(lǐng)域均分為55.6%，但其中1篇指南只有14.8%[12]，說(shuō)明該指南開(kāi)發(fā)小組人員組成的專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，同時(shí)也缺乏對(duì)患者意見(jiàn)的收集。嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域主要考察檢索證據(jù)的方法、選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、描述證據(jù)強(qiáng)度、提供指南更新步驟等指南制定過(guò)程中的方法是否科學(xué)。該領(lǐng)域本研究納入的2篇指南得分均>60%，但其中1篇指南對(duì)證據(jù)選擇的標(biāo)準(zhǔn)描述不清楚[12]，也沒(méi)有提供指南更新的步驟，使得指南的科學(xué)性缺乏保證。因此，后期指南開(kāi)發(fā)過(guò)程中應(yīng)打破醫(yī)務(wù)人員的“家長(zhǎng)式”地位，邀請(qǐng)患者參與，同時(shí)要注意明確選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。

鑒于當(dāng)前針對(duì)慢性腎臟病妊娠管理的循證指南較少，因此，本研究還納入了6篇基于專(zhuān)家共識(shí)指南。6篇基于專(zhuān)家共識(shí)的指南總體評(píng)價(jià)結(jié)果均為“納入”，但與其他文獻(xiàn)不一致的地方，各指南均未提到所提出的觀點(diǎn)是否存在爭(zhēng)議或是否得到廣泛支持。因此，當(dāng)通過(guò)專(zhuān)家意見(jiàn)開(kāi)發(fā)指南時(shí)，需充分參照該領(lǐng)域其他研究結(jié)果，對(duì)與其他文獻(xiàn)不一致的地方給出合理的解釋和說(shuō)明，增加指南制定的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.2 納入的指南包括CKD患者妊娠管理不同時(shí)期的內(nèi)容，但部分推薦意見(jiàn)有待進(jìn)一步研究 本研究納入的3篇指南推薦意見(jiàn)均涵蓋慢性腎臟病患者孕前咨詢與管理、妊娠期管理、產(chǎn)后管理等不同時(shí)期的多個(gè)方面的內(nèi)容[14-16]；意大利腎病學(xué)會(huì)還開(kāi)發(fā)了3篇分別針對(duì)慢性腎臟病患者腎移植、透析以及避孕的相關(guān)管理指南[17-18，20]。這些多元化的證據(jù)為腎臟科和產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)CKD患者妊娠的管理提供了更科學(xué)有效的依據(jù)。納入的指南對(duì)多個(gè)涉及CKD患者妊娠管理問(wèn)題均給出一致的推薦意見(jiàn)。例如，各指南均明確指出需建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)為合并慢性腎臟病的育齡期女性患者提供孕前咨詢和管理，所有育齡期女性患者在疾病緩解前需要嚴(yán)格避孕。但最近的1項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)CKD育齡期女性患者避孕現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，采取避孕措施育齡期女性患者僅63.6%，其避孕節(jié)育率遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)平均水平，也低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道艾滋病患者、癌癥患者、殘疾患者[21]。說(shuō)明合并慢性腎臟病育齡女性患者對(duì)妊娠可能會(huì)加重腎功能的惡化及慢性腎臟病患者發(fā)生妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加缺乏認(rèn)識(shí)，可見(jiàn)加強(qiáng)慢性腎臟病患者孕前咨詢與管理的重要性，這也是該研究整合相關(guān)推薦意見(jiàn)的目的。

納入指南對(duì)于透析患者妊娠期間飲食的問(wèn)題存在爭(zhēng)議。與一般人群相比，合并慢性腎病的孕婦發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和代謝風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心發(fā)布的指南對(duì)于透析的妊娠患者能量、蛋白質(zhì)攝入均有明確要求[16]，而意大利腎病學(xué)會(huì)發(fā)布的指南中建議透析的妊娠患者飲食應(yīng)不受限制[14]。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)雜志最新的關(guān)于慢性腎臟病妊娠患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的研究顯示[23]，慢性腎病孕婦的營(yíng)養(yǎng)需要滿足胎兒最佳生長(zhǎng)發(fā)育所需的能量和營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)需要維持適當(dāng)?shù)拇x控制，該研究還同時(shí)提出了補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)的相關(guān)建議。其次各指南均缺乏對(duì)慢性腎臟病妊娠患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具相關(guān)的推薦建議。美國(guó)腎臟病基金會(huì)（National Kidney Foundation,NKF）2020年8月更新的慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)指南對(duì)于慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具給出了最新的推薦建議[24]，但慢性腎臟病患者妊娠期由于體質(zhì)量增加和水腫發(fā)生是否適合該評(píng)估工具，有待進(jìn)一步研究。因此，針對(duì)慢性腎臟病患者妊娠期營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題仍需多學(xué)科專(zhuān)家繼續(xù)探究。

4 結(jié)論

本研究納入的指南總體質(zhì)量較高，內(nèi)容涵蓋慢性腎臟病患者孕前、妊娠期、產(chǎn)后管理等多維度、不同方面的管理內(nèi)容,說(shuō)明指南的推薦意見(jiàn)對(duì)于慢性腎臟病患者妊娠管理具有一定的參考價(jià)值。但本研究的評(píng)價(jià)工具只能對(duì)指南制定的方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)指南的證據(jù)質(zhì)量缺乏判斷；其次，雖然本研究通過(guò)采取一致性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和多人獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)來(lái)減少偏倚，但仍無(wú)法避免指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)帶有一定主觀性的事實(shí)。其次，納入的指南大多為國(guó)外指南，尤其循證指南均為國(guó)外，而我國(guó)關(guān)于慢性腎臟病患者妊娠管理指南為2017年發(fā)布的專(zhuān)家共識(shí)。因此，在國(guó)內(nèi)外人口學(xué)特征、醫(yī)療政策等存在差距的背景下，直接借鑒或者完全排斥國(guó)外指南均是不合適的。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科開(kāi)發(fā)適合我國(guó)的慢性腎臟病患者妊娠管理循證指南，科學(xué)指導(dǎo)慢性腎臟病患者妊娠、減少妊娠并發(fā)癥、提高母嬰存活率，最終改善我國(guó)慢性腎臟病患者妊娠結(jié)局。