王潤，周春蘭，玉美，周君桂，劉瑜，楊麗瀟，葉孝靈

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院a.護(hù)理部；b.康復(fù)理療科，廣東 廣州 510515）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。失語癥是腦卒中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，卒中后約有1/3的患者會出現(xiàn)失語的表現(xiàn)[1]，失語癥是指腦部器質(zhì)性病變造成的大腦語言及相關(guān)區(qū)域受損的一種言語障礙綜合征，卒中后失語不利于患者的肢體康復(fù)、影響其工作生活，同時也是導(dǎo)致卒中后抑郁等不良情緒發(fā)生的主要原因之一[2]?，F(xiàn)有的研究表明腦卒中失語早期（6個月內(nèi)）接受言語康復(fù)訓(xùn)練可以加快其自然康復(fù)的進(jìn)程，而對于存在慢性失語（失語>6個月）的患者出院后的繼續(xù)語言康復(fù)訓(xùn)練也十分有必要[3]。然而，由于國內(nèi)醫(yī)療資源緊張，臨床上言語治療師的配比嚴(yán)重不足[4]，失語的言語康復(fù)發(fā)展較為緩慢，卒中失語的言語康復(fù)缺乏具體的實施方案，言語康復(fù)的時間，強(qiáng)度以及管理也缺乏具體的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本研究旨在全面檢索、評價和整合國內(nèi)外相關(guān)研究，對卒中后失語患者言語康復(fù)的證據(jù)進(jìn)行匯總和分析，以期充分利用有限的資源，為臨床醫(yī)護(hù)人員制定卒中后失語患者的言語康復(fù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“腦卒中/腦血管意外/腦栓塞/腦梗死/腦梗塞/腦出血/腦中風(fēng)/中風(fēng)/卒中”；“失語癥/言語障礙/中風(fēng)后失語”；“言語康復(fù)/言語訓(xùn)練”為中文檢索詞。以“strokes/cerebrovascular accident/CVA/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebrovascular stroke/cerebrovascular strokes/apoplexy/cerebral stroke/acute stroke/acute cerebrovascular accident”；“aphasia/logasthenia/alogia/anepia/acquired aphasia/dysphasia”；“speech and language rehabilitation/speech and language therapy/speech and language treatment”為英文檢索詞。

以資源金字塔的6 S模型為基礎(chǔ)，進(jìn)行自上而下檢索。指南檢索英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse,NGC）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network GIN）、新西蘭指 南 網(wǎng) （New Zealand Guideline Clearinghouse,NZGC）、澳大利亞臨床實踐指南網(wǎng)（Australia Clinical Practice Guidelines,ACPG）、BC指南網(wǎng)(BCGuideline)、醫(yī)脈通臨床指南；循證資源數(shù)據(jù)庫檢索JBI Library，Cochrane Library,Up To Date，BMJ Best Practice；原始數(shù)據(jù)庫檢索PubMed、Web of Science、Science Direct、PsycINFO、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine Disc,CBM Disc）、中國知網(wǎng)、維普、和萬方數(shù)據(jù)庫；專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站檢索澳大利亞失語協(xié)會（Australian Aphasia Association,AAA）網(wǎng)站、國際失語協(xié)會（National Aphasia Association,NAA）網(wǎng)站、英國卒中協(xié)會[Stroke Association(UK)]網(wǎng)站、加拿大心臟與卒中協(xié)會[Heart and Stroke Foundation(Canada)]網(wǎng)站、美國心臟卒中協(xié)會[American Heart Association/American Stroke Association（AHA/ASA）]網(wǎng)站。檢索時限為建庫至2020年7月。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為卒中后伴有失語癥的患者；干預(yù)措施為言語康復(fù)訓(xùn)練；結(jié)局指標(biāo)為言語功能的恢復(fù)程度，研究類型為公開發(fā)表的指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、系統(tǒng)評價以及專家共識。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文文獻(xiàn)、無法獲取全文的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南采用2017版的《臨床指南研究和評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）進(jìn)行質(zhì)量評價[5]，AGREEⅡ工具包括6個領(lǐng)域（23個條目）以及2個綜合評價條目，根據(jù)指南報告的質(zhì)量和完整性，由至少2名研究者對每個條目按1～7分進(jìn)行評分（1=非常不同意，7=非常同意），計算各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比，并以各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分作為指南是否推薦的依據(jù)：A級推薦為指南6個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分均為≥60%；B級推薦為指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，但有＜60%的領(lǐng)域數(shù)；C級推薦為指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個。對納入本研究的系統(tǒng)評價與專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價工具（2016版）進(jìn)行評價[6]。證據(jù)總結(jié)與最佳實踐信息冊均追溯到原始研究，對原始研究進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量評價[7]。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價過程 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價由循證小組2名具有循證護(hù)理知識的研究人員獨立完成，評價意見不一致時，2名研究者討論使意見達(dá)成一致，如意見無法統(tǒng)一，與第3名研究者協(xié)商確定。

1.5 證據(jù)分級與推薦級別 采用JBI 2014版證據(jù)分級系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)預(yù)分級（1-5級）[6]，根據(jù)FAME評價原則，對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行評價并給出推薦意見（A級推薦為強(qiáng)推薦，B級推薦為弱推薦），分級后的證據(jù)交由本循證小組的循證專家及言語治療師根據(jù)臨床實際情況對證據(jù)的適宜性進(jìn)行調(diào)整，對存在沖突的證據(jù)遵循“循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先”的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究初步檢索獲得文獻(xiàn)1 642篇，經(jīng)查重和篩選后，最終納入文獻(xiàn)14篇[8-21]，其中臨床決策1篇[8]，指南8篇[9-16]，證據(jù)總結(jié)1篇[17]，系統(tǒng)評價4篇[18-21]，納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇臨床決策[8]，默認(rèn)為高級別質(zhì)量證據(jù)；共納入8篇指南[9-14]，其評價結(jié)果見表2；共納入1篇證據(jù)總結(jié)[15]，追溯其原始研究進(jìn)行質(zhì)量評價，得到1篇指南與1篇系統(tǒng)評價[12，19]，得到的指南與系統(tǒng)評價與本研究納入文獻(xiàn)重復(fù)，總體質(zhì)量較高；共納入4篇系統(tǒng)評價[18-21]，存在的問題主要為檢索策略不恰當(dāng)、檢索數(shù)據(jù)庫不充分以及未評估發(fā)表偏倚，其中Brady等[19]與翁瑛麗等[20]的系統(tǒng)評價質(zhì)量良好，Greener等[18]“檢索策略是否恰當(dāng)”條目為“否”。Zhang等[21]的“檢索數(shù)據(jù)庫是否充分”以及“是否評估發(fā)表偏倚”條目為“否”。

表2 指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總 對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取后，初步得到75條證據(jù)，針對主題一致但表述不同的證據(jù)進(jìn)行遴選；針對主題一致內(nèi)容互補(bǔ)的證據(jù)進(jìn)行邏輯合并。最終從言語康復(fù)的篩查與評估、組織培訓(xùn)、康復(fù)環(huán)境、康復(fù)時機(jī)、康復(fù)方式、健康教育以及隨訪7個方面總結(jié)了24條證據(jù)，見表3。

表3 卒中后失語患者言語康復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)描述及分析

3.1 積極開展言語障礙篩查，有效識別失語風(fēng)險

第1-第3條證據(jù)指出所有卒中后患者均存在失語的風(fēng)險，卒中后早期進(jìn)行言語障礙的篩查與評估具有重要意義[8]。言語康復(fù)在國內(nèi)尚未受到重視，言語障礙的篩查也尚未形成常規(guī)，本研究的多個指南指出卒中后患者言語障礙的篩查可由受過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的1篇證據(jù)總結(jié)表明[22]，護(hù)士可應(yīng)用簡易的失語篩查工具，在患者病情穩(wěn)定的前提下進(jìn)行言語功能的篩查，推薦的篩查工具有：LAST量表、ScreenLing測試量表。這為緩解國內(nèi)言語治療師配比不足，以及醫(yī)生、言語治療師與護(hù)士在卒中后失語患者言語康復(fù)管理的協(xié)調(diào)與配合上提供了思路。即護(hù)理人員應(yīng)用簡易有效的工具進(jìn)行言語篩查，并將篩查陽性的患者及時轉(zhuǎn)介給言語治療師進(jìn)行正式的評估以明確失語的性質(zhì)及類型，進(jìn)而為制定康復(fù)計劃與護(hù)理方案提供依據(jù)。

3.2 組織培訓(xùn)康復(fù)團(tuán)隊成員，營造良好的康復(fù)環(huán)境

第4-第8條證據(jù)指出對密切接觸失語患者的醫(yī)護(hù)人員及家庭照顧者應(yīng)進(jìn)行有效溝通的培訓(xùn)，并且保持康復(fù)環(huán)境障礙的最小化。在臨床上患者受限于言語障礙，無法通過語言準(zhǔn)確地表達(dá)其需求；醫(yī)護(hù)人員受制于繁忙的臨床工作，缺乏非語言溝通的知識，不能正確理解患者的康復(fù)訴求；加之臨床環(huán)境嘈雜，缺乏輔助溝通的媒介，導(dǎo)致患者的康復(fù)進(jìn)程及療效在一定程度上受到影響[23]。本研究的循證證據(jù)推薦對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行失語相關(guān)的知識培訓(xùn)，掌握與患者溝通的技巧，并保持康復(fù)環(huán)境的標(biāo)識清晰、背景噪音最小化[9，12-14]。此外，本研究也推薦為患者照顧者及其家庭成員提供溝通技巧的指導(dǎo)，以幫助患者平穩(wěn)地從院內(nèi)過渡到家庭[23]。

3.3 把握最佳的康復(fù)時機(jī)，選擇個性化的康復(fù)方式

第9-第18條證據(jù)總結(jié)了言語康復(fù)的最佳時機(jī)及康復(fù)方式。以往國內(nèi)外有研究致力于探討卒中后失語患者的超早期言語康復(fù)，隨著研究的深入，相關(guān)研究表明在卒中發(fā)病48 h內(nèi)開始超早期大量康復(fù)可能會降低3個月時獲得良好轉(zhuǎn)歸的可能性[10，24]，超早期康復(fù)的療效有待于進(jìn)一步探討。盡管現(xiàn)有研究證據(jù)指出卒中后失語患者在病情穩(wěn)定、意識清醒后應(yīng)盡早進(jìn)行言語功能的訓(xùn)練，并在患者的耐受范圍內(nèi)適當(dāng)增加訓(xùn)練的強(qiáng)度，但目前國內(nèi)外關(guān)于言語康復(fù)的時間及頻率不一[25]。澳大利亞的1篇指南指出對于病情穩(wěn)定后的失語患者每周應(yīng)至少提供2 h的言語康復(fù)，而對于實施強(qiáng)化言語康復(fù)的患者，其時間及強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到45 min/次，5 d/周[16]，這為臨床實施言語康復(fù)提供了一個現(xiàn)有的最佳標(biāo)準(zhǔn)。

卒中后失語的言語康復(fù)方式眾多，小組治療、社區(qū)康復(fù)、借助計算機(jī)、智能手機(jī)等移動設(shè)備的訓(xùn)練方案，可以有效緩解醫(yī)療資源壓力、降低醫(yī)療成本，最大化為失語患者提供言語康復(fù)服務(wù)，但遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理在國內(nèi)許多醫(yī)院尚處于起步階段，其推廣應(yīng)用未來仍有很大提升空間[23]。

3.4 關(guān)注慢性患者不良情緒，制定全面的健康教育及隨訪計劃 第19-第24條總結(jié)了對卒中后失語患者進(jìn)行隨訪及健康教育的內(nèi)容。卒中后失語的康復(fù)效果除了與卒中的嚴(yán)重程度、失語的類型有關(guān)外，還與患者的康復(fù)環(huán)境、認(rèn)知情況、受教育程度以及心理狀態(tài)等密切相關(guān)[26]。失語患者由于腦部受損區(qū)域的不同，其聽、說、讀、寫等各個功能均有可能發(fā)生不同程度的損害，故而護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者失語的類型選擇合適的健康教育材料。澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的1篇證據(jù)總結(jié)指出：提供給失語癥患者的健康教育材料應(yīng)適合于患者[27]，如字體應(yīng)清晰加粗，圖表及圖片標(biāo)識清楚，較大的數(shù)值以阿拉伯?dāng)?shù)字及文字兩種形式呈現(xiàn)，分?jǐn)?shù)以文字形式表達(dá)等。同時，護(hù)理人員還應(yīng)注意失語對患者生活質(zhì)量的影響，并發(fā)失語癥的患者與外界的溝通顯著下降，更容易產(chǎn)生抑郁、悲觀等負(fù)性情緒，研究表明卒中后失語患者抑郁的發(fā)生率比不存在失語的患者高出1.5倍[2]。因而推薦對卒中后失語患者尤其是慢性失語患者進(jìn)行評估，以早期識別其抑郁狀況并及時進(jìn)行心理干預(yù)，卒中后失語抑郁的評估工具包括卒中后失語抑郁問卷-10，卒中后失語抑郁問卷醫(yī)院版-H10以及抑郁跡象量表等[28]。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了卒中后失語患者言語康復(fù)管理的最佳證據(jù)，具備一定的臨床指導(dǎo)意義。但不足之處是本研究僅檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，未納入其他語言的文獻(xiàn)，且匯總的部分證據(jù)來自國外發(fā)表的指南及相關(guān)研究，由于國內(nèi)外文化環(huán)境及醫(yī)療資源存在差異，故在臨床環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)卣Z言文化環(huán)境及醫(yī)療水平，并考慮患者的個人意愿、耐受程度以及可利用的資源，審慎地選擇證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用。