宋斐　王素寧

[摘要] 目的 評價利奈唑胺與萬古霉素在治療重癥感染方面的療效。 方法 篩選2020年2—5月入住ICU的確診或高度懷疑革蘭陽性球菌感染患者共19例，隨機分為利奈唑胺組及萬古霉素組，分別給予常規(guī)劑量治療，比較兩組炎癥指標、臨床療效及不良反應。 結果 治療后，利奈唑胺組相對于萬古霉素組在白細胞、降鈣素原、C反應蛋白、白介素-6變化的差異無統(tǒng)計學意義，利奈唑胺組臨床顯效率為55.56%，萬古霉素組為60.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。 結論 利奈唑胺對革蘭陽性球菌重癥感染的療效與萬古霉素無明顯差異，臨床療效肯定。

[關鍵詞] 利奈唑胺;萬古霉素;革蘭陽性球菌;重癥感染

[中圖分類號] R978.16? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0096-04

R515 evaluation on the efficacy of linezolid versus vancomycin in the treatment of severe infections

SONG Fei? WANG Suning

Department of Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Pharmaceutical University， Guangzhou? ?510080， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of linezolid and vancomycin in the treatment of severe infections. Methods A total of 19 patients with confirmed or highly suspected Gram-positive cocci infection who were admitted to the ICU from February 2020 to May 2020 were screened. They were randomly divided into linezolid group and vancomycin group， and were given conventional doses of treatment. The inflammation indicators， clinical efficacy and adverse reactions were compared between the two groups. Results After treatment， there was no statistically significant difference in the changes of leukocytes， procalcitonin， C-reactive protein， and interleukin-6 in the linezolid group compared with the vancomycin group. The clinically significant rate in the linezolid group was 55.56% and that in the vancomycin group was 60.00%. There was no statistically significant difference between the groups. The incidence rate of adverse reactions between the two groups was poor and the difference was not statistically significant. Conclusion The curative effect of linezolid on severe Gram-positive cocci infections is not significantly different from that of vancomycin， and the clinical curative effect is positive.

[Key words] Linezolid; Vancomycin; Gram-positive cocci; Severe infections

不論是社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性感染革蘭陽性球菌都是目前非常常見的致病菌[1-3]。其中金黃色葡萄球菌是最常見的革蘭陽性球菌，也是醫(yī)院獲得性肺炎的常見致病菌，占醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測研究中所分離出致病菌中的17%[4]，而在分離的金黃色葡萄球菌中，尤其在重癥患者中，耐藥菌株日漸增多，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為57.5%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率為83.7%，此外，另一種常見的陽性球菌致病菌—腸球菌的耐藥率也逐漸增高[5]。由耐藥菌所導致的感染大大增加了病死率且增加了醫(yī)療資源的使用及治療費用[6-8]，故迫切需要我們積極尋找應對方式。

萬古霉素一直是治療重癥革蘭陽性球菌感染患者的一線藥物，但近年來，越來越多的研究報道了對萬古霉素中介或耐藥的金黃色葡萄球菌、腸球菌[9-10]。而其組織滲透性較差、腎損害、在葡萄球菌中最低抑菌濃度不斷增加且需要靜脈注射給藥等[11-12]不足，也限制了萬古霉素的應用。為此，新的治療革蘭陽性球菌的藥物應運而生，其中利奈唑胺對大部分臨床常見的革蘭陽性球菌具有廣譜的抗菌作用，與其他抗菌藥物無交叉耐藥性，而肝腎損傷較小，且改口服無需調整劑量[5，13]，臨床應用較廣泛。本研究通過比較利奈唑胺和萬古霉素旨在評價利奈唑胺對重癥感染的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

篩選2020年2—5月入住ICU的確診或高度懷疑陽性球菌感染患者，共19例。

入選標準：具有G+球菌感染的高危因素或細菌培養(yǎng)發(fā)現G+球菌，并符合以下兩條或兩條以上：①體溫>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸>20次/min或通氣過度，二氧化碳分壓<32 mmHg;④外周血白細胞計數>12×109/L或<4×109/L或中性桿狀核細胞比例>10%，但要排除可以引起上述急性異常改變的其他原因。剔除治療不足3 d患者。

排除標準： ①利奈唑胺與萬古霉素過敏史者;②孕產婦及哺乳期婦女;③合并惡性腫瘤患者;④人類獲得性免疫缺陷病毒感染者;⑤精神疾病史者。

將患者隨機分為兩組，利奈唑胺組9例，萬古霉素組10例。其中利奈唑胺組9例中有1例為皮膚軟組織感染，1例為敗血癥，其余7例為重癥肺炎，1例致病菌為屎腸球菌，其余8例均為MRSA;萬古霉素組10例中，1例為腹腔感染合并敗血癥，其余9例均為重癥肺炎，有2例致病菌為屎腸球菌，其余均為MRSA。兩組患者在年齡、性別、治療前炎癥指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組一般資料比較見表1，具有可比性。

1.2方法

利奈唑胺（Fresenius Kabi AS，注冊證號：H2011 0312，600 mg/支）用法：利奈唑胺注射液 600 mg，靜脈注射，每天2次，共7～14 d。

萬古霉素（Lilly.S.A，注冊證號：H20140174， 500 mg/支）用法：萬古霉素注射液 1.0 g，靜脈注射，每天2次，共7～14 d。

1.3 觀察指標

收集患者用藥前、用藥后第1天、第3天、第7天、第10天及第14天早7：00體溫、心率、血壓、呼吸數據，以及各觀察日早7：00由檢驗科測定血常規(guī)、PCT、CRP、IL-6、肌酐、尿素氮、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、膽紅素變化，用藥前及用藥后第7天、14天留取標本的培養(yǎng)結果。觀察治療過程中出現的肝功能損害、腎功能損傷、血小板下降等不良反應。

按照原衛(wèi)生部藥政局頒布的《抗菌藥物臨床研究指導原則》[14]，臨床療效可分為：痊愈、顯效、進步和無效4級。痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查和細菌學檢查4項指標均恢復正常;顯效：病情明顯好轉，但上述4項指標中有一項未完全恢復正常;進步：用藥后病情有所好轉，但不明顯;無效：用 藥72 h后病情無明顯好轉或加重?？傆行?（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組治療后第7天各炎癥指標水平

兩組用藥第7天的白細胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）比較，結果顯示兩組各炎癥指標在治療第7天的變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

2.2兩組臨床療效比較

兩組用藥療效比較，利奈唑胺組顯效率為55.6%，萬古霉素組顯效率為60.00%，兩組差異比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

2.3不良反應

利奈唑胺組發(fā)生不良反應6例，不良反應發(fā)生率為66.7%，其中谷草轉氨酶升高1例，為一過性改變，血小板下降5例，均未見明顯出血表現，血小板的下降多在用藥7 d左右出現且與劑量相關，減量后其中4例恢復正常;萬古霉素組發(fā)生不良反應4例，不良反應發(fā)生率為40%，均為肌酐升高，且均需要行腎臟替代治療。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.37>0.05）。

3 討論

利奈唑胺是新合成的噁唑烷酮類抗生素，其抑制細菌的蛋白質合成的作用機制與其他抗菌藥物不同[15]，因此與其他類別的抗菌藥物間交叉耐藥性的可能性很小?，F有資料證明，利奈唑胺幾乎在所有器官組織（血液、皮膚軟組織、脂肪、肌肉、骨關節(jié)、肺部、泌尿道、中樞神經系統(tǒng)、腹腔等）均能滲透達到有效的抑菌濃度，可以用于各種敏感菌所致的感染[16]。

多項研究比較利奈唑胺和萬古霉素對革蘭陽性球菌感染者的臨床療效，發(fā)現在治療皮膚軟組織感染和敗血癥方面，甚至在肺炎的治療方面，利奈唑胺均比萬古霉素更有效[17-25]。但在本研究中，顯示利奈唑胺并不比萬古霉素效果更好，兩組在炎癥指標及臨床療效方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與多數報道不相符。原因可能有以下幾方面：首先，樣本例數少，難以顯現出兩組的差異，但觀察患者數據變化趨勢，利奈唑胺組患者的白細胞、白介素-6相較于萬古霉素組有更為明顯的變化，而對于細菌感染有非常重要意義的降鈣素原，變化并不明顯，可能是因為降鈣素原的生成過程主要受細菌毒素及多種炎癥細胞因子的調節(jié)，尤其在細菌內毒素的刺激下血清降鈣素原會明顯上升[26-27]，故相對于革蘭陰性菌感染，革蘭陽性球菌感染的降鈣素原變化并不顯著;其次，ICU重癥感染病例病情復雜，往往合并多個系統(tǒng)疾病，甚至多器官功能障礙，病情變化迅速，在統(tǒng)計時因變量較多難度加大，例如應激、藥物、腎替代治療等多種因素可影響白細胞、C-反應蛋白、白介素-6等指標的變化，為部分指標的解讀及臨床結果的判定帶來困難。

在不良反應方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但萬古霉素組4例腎功能惡化均需要進行腎臟替代治療，而利奈唑胺組血小板下降及轉氨酶升高對病情影響不大，多數減量后可逆，相較而言，利奈唑胺組的不良反應更輕微。

本研究從炎癥指標、臨床療效、不良反應三個方面比較利奈唑胺和萬古霉素對重癥革蘭陽性球菌感染的療效，雖然結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義，但通過比較利奈唑胺和萬古霉素的治療效果仍然可以說明利奈唑胺在革蘭陽性球菌感染的治療上具有一定優(yōu)勢，此外，從MRSA對β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥機制、對萬古霉素的最小抑菌濃度[28-29]、以及從萬古霉的肝腎損害等方面，應用利奈唑胺可能更能獲益。

臨床上在治療重癥革蘭陽性球菌感染時，萬古霉素常為首選，本研究顯示利奈唑胺并不比其療效差，可以肯定利奈唑胺的臨床療效，在高齡、有腎病基礎。預期在特定人群利奈唑胺因其不良反應更小而更有優(yōu)勢，因病例數較少、研究時間較短，本研究并未取得預期結果，在下一階段研究中擴大樣本例數并嘗試比較更多能說明治療效果的指標，可能能取得良好效果。

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（收稿日期：2020-11-12）