鄭婕　　李小生　　彭鳳　　葉菁

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與開腹腹膜透析置管術對機體炎癥反應的影響。 方法 選取2018年10月至2019年1月于我院行腹膜透析的60例尿毒癥患者，其中30例行腹腔鏡下腹膜透析置管手術的設為腹腔鏡組，30例行開腹腹膜透析置管手術的設為開腹組。比較兩組術中、術后情況和機體炎癥反應、并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 腹腔鏡組術中出血量、疼痛程度、術后3 d降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、癌抗原125（CA125）、白細胞（WBC）計數(shù)和引流不暢、導管移位、腹膜炎發(fā)生率低于開腹組，腸道功能恢復時間長于開腹組，手術時間短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 尿毒癥患者行腹腔鏡腹膜透析置管術具有創(chuàng)傷小、失血量少、疼痛輕微、炎癥反應輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 尿毒癥;腹膜透析置管術;腹腔鏡;炎癥反應;疼痛程度;并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0017-04

Clinical study on the effect of laparoscopic and open peritoneal dialysis catheterization on inflammatory response

ZHENG Jie1? ?LI Xiaosheng1? ?PENG Feng1? ?YE Jing2

1.The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou? ?341000， China; 2.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang? ?330004， China

[Abstract] Objective To explore the influence of laparoscopic and open peritoneal dialysis catheterization on inflammation. Methods Sixty uremic patients who underwent peritoneal dialysis in our hospital from October 2018 to January 2019 were selected. 30 cases of laparoscopic peritoneal dialysis catheter were set as the laparoscopic group， and 30 cases of open peritoneal dialysis catheter were set as the laparotomy group. The intraoperative and postoperative conditions， inflammatory reaction and complications of the two groups were compared. Results The bleeding volume， pain degree， procalcitonin（PCT）， C-reactive protein （CRP）， cancer antigen 125（CA125）， white blood cell （WBC） count and poor drainage， catheter displacement and peritonitis in laparoscopic group were lower than those in laparotomy group. The recovery time of intestinal function was longer， and the operation time was shorter than that of laparotomy group， with statistically significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in hospital stay between the two groups （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic peritoneal dialysis catheterization has the advantages of less trauma， less blood loss， less pain， less inflammatory reaction and fewer complications for uremic patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Uremia; Peritoneal dialysis catheterization; Laparoscopy; Inflammatory reaction; Degree of pain; Complication

腹膜透析是終末期腎臟病的主要治療手段，操作簡單且對血液動力學影響小，可保護殘存腎功能，減少血源性疾病傳播[1-2]。腹膜透析導管位置良好與通暢是腹膜透析成功的關鍵，開腹與腹腔鏡腹膜透析置管術是常用的置管方式，前者能在直視下操作，操作簡單，解剖層次清晰，出血與腸穿孔風險較小，后者全程可視，術野范圍更加全面，能將導管在直視下置入子宮直腸窩或膀胱直腸窩并固定[3-5]。本文回顧性分析2018年10月至2019年1月在我院行腹膜透析的60例尿毒癥患者臨床資料，分析腹腔鏡與開腹腹膜透析置管術對機體炎癥反應的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2019年1月在我院行腹膜透析的60例尿毒癥患者臨床資料，其中30例行腹腔鏡下腹膜透析置管手術的設為腹腔鏡組，30例行開腹腹膜透析置管手術設為開腹組。研究經倫理委員會審核批準。腹腔鏡組男18例，女12例;年齡26～76歲，平均年齡（52.21±5.32）歲;透析時間1～13個月，平均透析時間（9.39±1.21）個月。開腹組男21例，女9例;年齡28～74歲，平均年齡（53.18±5.27）歲;透析時間2～13個月，平均透析時間（9.45±1.17）個月。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

①納入標準：經影像學、實驗室等檢查確診為終末期尿毒癥;患者或家屬簽署知情同意書者;需行腹膜透析;無血液系統(tǒng)疾病。②排除標準：腹盆腔感染;多次行腹部手術;年齡≥80歲;心肺功能嚴重衰竭;認知功能障礙;活動性肝炎;急性心腦血管事件。

1.2 方法

腹腔鏡組行腹腔鏡腹膜透析置管術：術前將膀胱排空，取仰臥位，全麻、氣管插管后創(chuàng)建氣腹，于臍上緣做一5 mm切口，創(chuàng)建CO2氣腹，氣腹壓13 mmHg。將氣腹針拔出，置入10 mm Trocar（A孔）和30°腹腔鏡。腹直肌右側外緣臍下2～3 cm做切口，長度為1 cm，置入5 mm Trocar（B孔）;B孔45°斜對側左下腹位置做一3 mm切口，將5 mm Trocar置入（C孔），僅此孔置入手術操作器械。于右側臍與髂前上棘中點處做一切口，長為 5 mm，置入5 mm Trocar（D孔）。調整體位為頭低腳高位，用5 mm Trocar穿刺錐以約45°角于B孔沿內下方斜行穿刺，經腹直肌鞘，在腹膜外向下潛行約2 cm后穿刺腹膜進入腹腔，穿刺錐退出，保留穿刺鞘。將腹膜透析管腹內段經穿刺鞘置入腹腔，穿刺鞘退出，確保透析管近端Cuff在腹膜外，將其彎曲端于腹腔鏡下置入子宮直腸陷凹或膀胱直腸陷凹，并用4-0可吸收線固定于左側子宮圓韌帶或左側盆腔腹壁。將C 孔處Trocar、操作鉗退出，自B孔彎型隧道針弧形向上穿刺皮下直至C孔位置，創(chuàng)建皮下隧道。將透析管在隧道針引導下經C孔引出體外。腹膜透析管遠端 Cuff位于B孔外約2 cm。調整體位為仰臥位，250 mL生理鹽水注入腹透管內，待流出線狀液體，解除氣腹，退出器械，縫合切口。開腹組行開腹腹膜透析置管術：術前膀胱排空，取仰臥位，于距恥骨聯(lián)合上方左側約10 cm旁開2 cm處做一標記切口，局麻后將皮膚縱行切開至腹直肌前鞘，對腹直肌鈍性分離至腹膜、后鞘，切開腹膜，以能通過標準Tenckhoff導管為宜，荷包縫合，無菌石蠟油涂抹金屬線后，穿入腹膜管內，空出導管末端約2 cm，彎曲呈135°，沿前腹壁將翹起的末端下行，當患者主訴有尿意時，轉動腹透管180°，腹透管腹腔部末端放至子宮直腸陷凹或膀胱直腸陷凹，金屬線拔出。將約250 mL生理鹽水向腹透管內注入，待腹透管內向外流出線狀液體，荷包縫合。確認腹透管周圍無滲液，對腹直肌前鞘間斷縫合。在腹直肌內埋入1個滌綸袖套，沿皮下隧道做局部麻醉，將腹透管用隧道器于皮下自上而下呈弧形經皮膚小口引出，隧道口方向朝下，連接腹膜透析外管系統(tǒng)，縫合皮膚。兩組術后均隨訪1年。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組術中、術后情況：術中出血量、住院時間、腸道功能恢復時間、疼痛程度等。疼痛程度用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）[6]評估，分值為0～10分，分值高低與疼痛呈正相關。②分別采集兩組術前和術后3 d血液，使用干式免疫熒光法測定降鈣素原（Procalcitonin，PCT）;酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、癌抗原125（Cancer antigen 125，CA125）;全自動血細胞分析儀（深圳庫貝爾生物科技有限公司）測定白細胞（White blood cell，WBC）計數(shù)，所用試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。③比較兩組術后并發(fā)癥（引流不暢、導管移位、腹膜炎、切口感染等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后情況比較

腹腔鏡組術中出血量、疼痛程度低于開腹組，腸道功能恢復時間長于開腹組，手術時間短于開腹組（P<0.05）;兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組術前、后血清指標比較

兩組術前血清各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;腹腔鏡組術后3 d WBC計數(shù)、PCT、CRP、CA 125低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組術后引流不暢、導管移位、腹膜炎發(fā)生率低于開腹組（P<0.05）。

3 討論

腹膜透析可有效清除體內潴留的過多水分與代謝產物，經透析液補充機體所必需物質，具有無需大型醫(yī)療設備與場所、操作方便簡單、心腦血管意外發(fā)病率低、保護殘余腎功能等優(yōu)點[7-10]。與血液透析相比，腹膜透析無需建立血管通路，適用于血管條件不佳、凝血功能障礙伴出血傾向或出血者、反復靜脈造瘺失敗等患者，對血液動力學影響小，無需遭受反復血管穿刺，患者可居家治療[11-13]。開腹腹膜透析置管術因切口大小限制手術操作范圍和可視范圍，具有一定盲目性，難以精確定位，易出現(xiàn)導管移位、漏液、腹膜炎等并發(fā)癥，影響透析效果，不利于病情恢復。

腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析患者最主要的并發(fā)癥，也是導致腹膜透析技術失敗的主要原因，其頻繁發(fā)生可激活多條炎癥通路，影響腹膜結構和功能，降低透析效率[14-15]。湯蘭花等[16]分別對慢性腎功能衰竭患者行開腹腹膜透析置管術（開腹組）和腹腔鏡下腹膜透析置管術（腹腔鏡組），結果顯示，腹腔鏡組術中出血量、圍術期疼痛低于開腹組，手術時間、下床活動時間短于開腹組，術中血性透析液發(fā)生率和術后腹膜炎、引流不暢、腹透管移位等發(fā)生率低于開腹組，提示腹腔鏡腹膜透析置管術具有較高的安全性，能夠減輕患者疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于病情恢復。CRP屬于急性炎癥反應時間蛋白，其正常情況下機體內含量極低，一旦出現(xiàn)炎癥反應或創(chuàng)傷時，其含量會在短時間內明顯升高，48 h內便能達到峰值，待身體機能恢復后其水平會緩慢恢復至正常，是反映機體炎性反應的敏感指標之一。CA125是細胞表面識別糖蛋白，正常情況下血清中CA125水平較低，當肝臟功能損傷時，腹水大量積聚，將打破腹膜正常微循環(huán)，導致CA125大量脫離進入腹水，且將有一定比例CA125抗原被吸收進入血液循環(huán)，增加血清中CA125含量。PCT是一種無活性的降鈣素前肽物質，在健康者血清中含量極低，一旦機體出現(xiàn)細菌感染時，血清中PCT含量會急劇增高，可用于反映病情嚴重程度等方面。WBC作為機體重要免疫細胞，能夠經產生抗體、吞噬作用等參與機體防御，當機體受到創(chuàng)傷后，其水平會快速升高，且升高幅度與創(chuàng)傷程度關系密切。本研究結果顯示，腹腔鏡組術中出血量、疼痛程度，引流不暢、導管移位、腹膜炎發(fā)生率，血性透析液、漏液發(fā)生率高于開腹組，WBC計數(shù)、PCT、CRP、CA125低于開腹組，腸道功能恢復時間長于開腹組，手術時間短于開腹組，與上述研究結果相似。分析原因在于：腹腔鏡具有放大功能，根據(jù)術者需要對腹腔鏡鏡身進行旋轉、拉、推等，能更清晰地辨別組織間隙和解剖層面，便于清晰顯露開腹手術無法直視的部位，實現(xiàn)手術全程可視化，能及時發(fā)現(xiàn)、解除腹膜粘連，準確放置導管至理想位置，避免導管移位，延長導管使用壽命。同時手術創(chuàng)傷小且可操作性較強，能縮短手術用時，減少術中失血量，減輕術后疼痛程度，減輕機體炎癥反應[17-18]。腹腔鏡術中經Trocar建立腔鏡通道，減少對組織結構的破壞，腹部腹膜，減少漏液、出血可能;且能避免干擾腹腔臟器，減輕術后疼痛，促進患者胃腸功能恢復。此外，腹腔鏡手術經4個腹壁穿刺點進行手術操作，無需對腹壁全層進行切割，不會造成血管神經、腹壁肌肉損傷，能保留腹壁完整性，切口美觀無疤痕，更易被患者接受[19-20]。

綜上所述，與開腹腹膜透析置管術相比，腹腔鏡腹膜透析置管術可減輕創(chuàng)傷，減低失血量，緩解術后疼痛程度與炎癥反應，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[參考文獻]

[1] 王永紅，姜埃利.置管后開始腹膜透析時間對老年終末期腎病患者生存率、腎臟功能及并發(fā)癥的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（14）：3580-3582.

[2] 丁嘉祥，甘紅兵，趙蕊，等.Seldinger法經皮穿刺腹膜透析置管術改進的觀察[J].中國血液凈化，2019，18（3）：188-191.

[3] 毛明鋒，雷文暉，朱虹，等.二孔法腹腔鏡下腹膜透析導管置管術臨床應用研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2019，20（6）：496-498.

[4] 楊文，沈建偉，錢寶鑫，等.不同腹膜透析置管術對腹部手術或感染史慢性腎衰竭患者的療效分析[J].重慶醫(yī)學，2019，48（22）：3866-3869，3873.

[5] 竇振華，尹井賀.腹腔鏡下經皮線固定法行腹膜透析置管術與常規(guī)開腹置管的效果比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（6）：71-73.

[6] 謝志強，傅君舟，陳敢，等.改良川島瘙癢嚴重度評價方法與視覺模擬評分法的相關性[J].中國醫(yī)學科學院學報，2018，40（4）：539-542.

[7] 楊敏，楊柳，龔晶予，等.腹膜透析患者腹內置管位置對導管并發(fā)癥的影響[J].臨床腎臟病雜志，2018，18（7）：421-424.

[8] 李華青，王福珍，林沖云.腹膜透析、血液灌流及血液透析應用于終末期腎衰竭的效果比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2019，16（35）：141-144.

[9] 何強，沈曉剛.腹膜透析患者腹膜透析管的選擇及置管方式的探討[J].中國血液凈化，2016，15（10）：566-568.

[10] 賴劍，廖聰，鄭婕，等.腹腔鏡下腹膜透析置管在有腹部手術史終末期腎病患者中的應用[J].山東醫(yī)藥，2018， 58（30）：59-61.

[11] 李玲玲，鐘慧，付平.腹腔鏡下腹膜透析置管方法及比較[J].中國血液凈化，2019，18（3）：157-159.

[12] 蔣景華，楊燕茹，汪艷艷，等.居家患者腹膜透析產生的醫(yī)療廢物處置現(xiàn)況調查與對策探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2019，29（18）：2877-2880.

[13] 童進東，金惠敏，史衛(wèi)軍，等.經皮線環(huán)固定法在腹腔鏡下腹膜透析置管中的應用[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2016，17（12）：1080-1081.

[14] 王宏，周建輝，曹雪瑩，等.腹膜透析相關腹膜炎危險因素研究的統(tǒng)計模型篩選[J].中華腎病研究電子雜志，2019，8（5）：219-225.

[15] 邢虎，張亞峰，劉大東，等.難治性腹膜透析相關性腹膜炎發(fā)生的影響因素與風險評分模型研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2019，29（20）：3175-3179.

[16] 湯蘭花，林立國，凌俊輝，等.腹腔鏡下與傳統(tǒng)開腹手術行腹透置管的臨床療效比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2019，40（5）：575-577.

[17] 屠秋娣，何強，沈曉剛，等.改良腹腔鏡腹膜透析管置管與開腹置管的臨床效果比較觀察[J].中華醫(yī)學雜志，2016， 96（44）：3586-3589.

[18] 李義亮，杜秀云，阿里木，等.腹腔鏡下腹膜透析置管術的臨床應用[J].臨床外科雜志，2017，25（1）：58-60.

[19] 馬君俊，臧潞，楊中印，等.腹腔鏡腹膜透析管置入術在胃癌腹膜轉移腹腔化療中的臨床價值[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（8）：774-780.

[20] 李小生，唐楊，湯顯湖，等.改良單孔腹腔鏡在腹膜透析置管術中的應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2019，16（32）：154-157.

（收稿日期：2020-09-11）