金雪妹　　馮文明

[摘要] 目的 探討基于加速康復(fù)（ERAS）理念的集束化治療護(hù)理措施在胰腺癌圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2017年5月至2019年5月在本科接受胰腺癌根治手術(shù)的89例患者，其中45例患者接受基于ERAS理念的集束化治療護(hù)理措施（觀察組），其余44例患者接受常規(guī)護(hù)理措施（對(duì)照組）。分析兩組患者腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、排便時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間。 結(jié)果 觀察組腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間[（24.28±5.45）h、（30.14±6.85）h、（34.25±8.14）h]明顯低于對(duì)照組[（31.21±6.47）h、（39.32±7.58）h、（43.35±9.21）h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后疼痛評(píng)分均隨時(shí)間逐漸遞減（r=-0.6970，P<0.0001）。觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h疼痛評(píng)分[（5.54±1.01）分、（3.75±0.67）分、（3.14±0.54）分]均明顯低于對(duì)照組[（6.02±1.13）分、（4.36±0.78）分、（3.54±0.62）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組尿潴留發(fā)生率（2.22%）明顯低于對(duì)照組（18.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 基于ERAS理念的集束化治療護(hù)理措施能顯著促進(jìn)胰腺癌患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低術(shù)后疼痛。

[關(guān)鍵詞] 胰腺癌;集束化護(hù)理;胰腺切除;術(shù)后疼痛;圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）09-0173-04

Application value of cluster nursing and treatment measures in the perioperative period of pancreatic cancer

JIN Xuemei? ?FENG Wenming

Department of Surgery， the First People′s Hospital of Huzhou University， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of cluster treatment and nursing measures in the perioperative period of pancreatic cancer. Methods A total of 89 patients with pancreatic cancer who underwent radical surgery in our department from May 2017 to May 2019 were retrospectively analyzed. Among them， 45 patients received cluster therapy nursing measures based on eras concept（observation group）， and the remaining 44 patients received routine nursing measures（control group）. The recovery time of intestinal function， complications， defecation time， postoperative pain score and half fluid time were analyzed. Results The recovery time of intestinal function， defecation time and half fluid eating time of the observation group（[24.28±5.45] h， [30.14±6.85] h， [34.25±8.14] h） were significantly lower than those of the control group（[31.21±6.47] h， [39.32±7.58] h， [43.35±9.21] h）， the differences were statistically significant（P<0.05）. The postoperative pain scores of the two groups decreased gradually with time（r=-0.6970， P<0.0001）.The pain scores at 12 h， 24 h and 48 h after operation in the observation group（[5.54±1.01） points， [3.75±0.67] points， [3.14±0.54] points） were significantly lower than those in the control group（[6.02±1.13] points， [4.36±0.78] points， [3.54±0.62] points）， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of urinary retention（2.22%） in the observation group was significantly lower than that in the control group（18.18%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Measures of cluster treatment and nursing can significantly promote postoperative recovery of the patients with pancreatic cancer， reduce the incidence rate of complications， and reduce postoperative pain.

[Key words] Pancreatic cancer; Cluster nursing; Pancreatectomy; Postoperative pain; Perioperative period

胰腺癌在全世界范圍內(nèi)仍然是重大的公共衛(wèi)生難題，發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)胰腺癌位居中國(guó)城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居北京市和上海市人群惡性腫瘤死亡率的第5位[2-3]。盡管在胰腺癌預(yù)防、診斷和治療方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但胰腺癌5年生存率仍十分不理想[4]。目前對(duì)于胰腺癌，根治性手術(shù)仍是最有效的治療手段[5]。但不管是胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除或胰腺中段切除等手術(shù)均會(huì)給患者帶來(lái)巨大的生理和心理創(chuàng)傷，且手術(shù)本身難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)慢[6-7]。本研究針對(duì)胰腺癌手術(shù)患者專門制定了一套完整的基于加速康復(fù)（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的集束化治療護(hù)理措施[8]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月至2019年5月在本科接受胰腺癌根治手術(shù)的89例患者，其中45例患者接受基于ERAS理念集束化治療護(hù)理措施（觀察組），其余44例患者接受常規(guī)護(hù)理措施（對(duì)照組）。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置及腫瘤分化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理確診為胰腺癌，年齡≤75歲，無(wú)手術(shù)禁忌證及廣泛轉(zhuǎn)移者;排除標(biāo)準(zhǔn)：因腫瘤擴(kuò)散未接受根治手術(shù)者[9]。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 本組患者接受常規(guī)治療護(hù)理、術(shù)前宣教及術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣開始恢復(fù)飲食;術(shù)中輸液速度及輸液總量由麻醉醫(yī)師控制，不常規(guī)對(duì)輸液進(jìn)行加熱，不常規(guī)監(jiān)測(cè)患者體溫;由患者依據(jù)身體情況開始床上及床下活動(dòng);術(shù)后48 h內(nèi)通過(guò)鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用阿片類藥物。

1.2.2 觀察組? 本組患者圍術(shù)期接受基于ERAS理念的集束化治療護(hù)理措施：①入院后：由專人給予患者及家屬心理疏導(dǎo)，減輕住院帶來(lái)的緊張、抑郁等情緒。②入手術(shù)室前2～3 h：口服10%葡萄糖溶液500 mL，以緩解饑餓感，保護(hù)腸道黏膜屏障功能。③術(shù)中：密切關(guān)注術(shù)中失血量和尿量，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液總量，一般將補(bǔ)液量控制在1500 mL以內(nèi)，對(duì)靜脈輸注液體實(shí)行預(yù)熱及恒溫化處理;如需腹腔沖洗，則使用42℃溫蒸餾水進(jìn)行沖洗;手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者體溫進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采用加熱裝置維持保溫。④術(shù)后：手術(shù)后24 h開始輔導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)并開始少量飲水，早期開始經(jīng)口進(jìn)食;按需使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況? 比較兩組患者進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、排便時(shí)間和腸功能恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后疼痛? 在手術(shù)后12 h、24 h及48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[10]評(píng)估兩組患者疼痛程度。VAS評(píng)分范圍為0～10分，分值越高術(shù)后疼痛越劇烈。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況? 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（泌尿系統(tǒng)感染、尿潴留、肺部感染、胰漏、切口感染、術(shù)后出血）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，疼痛評(píng)分與時(shí)間的關(guān)系采用Pearson分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、排便時(shí)間和腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后疼痛評(píng)分均隨時(shí)間逐漸遞減（r=-0.6970，P<0.0001）。觀察組術(shù)后12 h、24 h和48 h的疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組有8例發(fā)生尿潴留，而觀察組有1例發(fā)生尿潴留，觀察組尿潴留發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0319）。兩組肺部感染、術(shù)后出血、切口感染、胰漏和泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

根治性手術(shù)仍是當(dāng)前公認(rèn)的胰腺癌最有效的治療手段[11]，但不管是胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除或胰腺中段切除等手術(shù)均會(huì)給患者帶來(lái)巨大的生理和心理創(chuàng)傷，且手術(shù)本身難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)慢[12-13]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高進(jìn)一步延緩了術(shù)后恢復(fù)，大大降低了患者的生活質(zhì)量[14]。

ERAS理念已被廣泛接受并運(yùn)用于臨床，使廣大患者在大手術(shù)后獲得了最快的恢復(fù)[9]。同樣集束化治療護(hù)理措施也在臨床實(shí)踐中得到了廣泛運(yùn)用和理論積累，逐漸形成了貫穿整個(gè)圍術(shù)期的治療和護(hù)理措施的組合[15-16]。通過(guò)大量文獻(xiàn)檢索和分析，本研究歸納了引起胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥和減緩術(shù)后恢復(fù)的危險(xiǎn)因子，并結(jié)合ERAS理念的指導(dǎo)制定了與之對(duì)應(yīng)的治療護(hù)理策略[17-19]。通過(guò)隨后長(zhǎng)時(shí)間的臨床應(yīng)用和不斷改進(jìn)，逐漸形成了專門用于胰腺癌的圍術(shù)期集束化治療護(hù)理措施，與手術(shù)及麻醉過(guò)程緊密結(jié)合，包括擬定治療及護(hù)理計(jì)劃、完成術(shù)前心理疏導(dǎo)、宣教和術(shù)前準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)圍術(shù)期生命體征、及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，這一系列完善的治療護(hù)理措施能大大地加快術(shù)后恢復(fù)。

本研究在圍術(shù)期運(yùn)用了基于ERAS理念的集束化治療護(hù)理措施加快了患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)前患者飲食習(xí)慣通常會(huì)由于巨大的精神壓力和不規(guī)律的檢查階段所打亂，造成胃腸道功能和黏膜屏障功能下降，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食則使之進(jìn)一步加重，在術(shù)前2～3 h給予10%葡萄糖溶液500 mL口服補(bǔ)液，能提供約200 Kcal的熱量，減輕饑餓感，并有效地保護(hù)腸道黏膜的屏障功能，達(dá)到減少因腸道菌群移位導(dǎo)致感染的目的[20]。術(shù)中補(bǔ)液過(guò)快、腹腔沖洗液過(guò)冷、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均會(huì)造成術(shù)中患者體溫過(guò)低，損害重要臟器功能，故應(yīng)重視術(shù)中低體溫的預(yù)防，通過(guò)采用42℃溫水沖洗腹腔、對(duì)術(shù)中靜脈輸液進(jìn)行加溫、必要時(shí)使用加熱系統(tǒng)等一系列措施，確保術(shù)中重要器官不受到低體溫?fù)p害[21]。過(guò)快過(guò)多的術(shù)中補(bǔ)液往往會(huì)給大手術(shù)患者的心、肺、腎等器官造成過(guò)重負(fù)擔(dān)，并造成重要臟器淤血，因此必須根據(jù)術(shù)中尿量和失血量來(lái)調(diào)節(jié)術(shù)中補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，避免造成心、肺、腎等器官過(guò)負(fù)荷，減輕重要臟器淤血程度。胰腺手術(shù)后，術(shù)后疼痛往往會(huì)讓患者精神緊張，不敢早期進(jìn)行床上及床下活動(dòng)，本研究通過(guò)術(shù)前宣教及術(shù)后輔助患者早期開展活動(dòng)，能有效降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，降低術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物使用，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。此外，本研究還通過(guò)給予早期經(jīng)口進(jìn)食促進(jìn)術(shù)后消化道功能快速恢復(fù)，胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過(guò)肝臟合成代謝，能有效促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，胰腺切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)患者的恢復(fù)[22]。

綜上所述，接受基于ERAS理念的集束化治療護(hù)理措施的患者較對(duì)照組患者具有更短的術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、更短的排便時(shí)間、更短的進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間和更輕的術(shù)后疼痛程度。這表明基于ERAS理念的集束化治療及護(hù)理措施對(duì)術(shù)后疼痛有明顯的緩解作用，可加快胰腺癌術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-08-17）