謝婷　王團(tuán)美

[摘要] 1例主訴為活動(dòng)后氣促2月余患者就診于我院學(xué)生、兒童結(jié)核科，查體：頸部可觸及腫塊，完善結(jié)核相關(guān)檢查均陰性，完善甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白、頸部及肺部影像學(xué)檢查、甲狀腺穿刺病理組織活檢等檢查后確診為甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移。兒童及青少年甲狀腺癌少見，以肺部癥狀就診者更是罕見。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腫瘤;肺轉(zhuǎn)移;早期診斷;青少年

[中圖分類號(hào)] R736.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）09-0167-03

A case report of juvenile papillary thyroid carcinoma complicated with lung metastasis

XIE Ting? ? WANG Tuanmei

Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410000， China

[Abstract] One case of a patient with the complaint of shortness of breath after exercises for two months were admitted to the Department of Student and Pediatric Tuberculosis in our hospital. Physical examination showed a palpable mass on the neck. The complete tuberculosis related tests showed negative results. Based on the complete examinations，including thyroid function，thyroglobulin，imaging examinations of the neck and lungs， pathological needle biopsy of thyroids and other examinations， papillary thyroid carcinoma complicated with lung metastasis was diagnosed. Thyroid cancer is rarely seen in children and adolescents， and it is even rarer in a patient with lung symptoms.

[Key words] Thyroid tumors; Lung metastasis; Early diagnosis; Adolescents

兒童及青少年患甲狀腺癌的發(fā)生率正在逐年遞增，有數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌患者中低于20歲的占1.8%[1]，且這部分患者臨床癥狀不如成年人典型，導(dǎo)致早期診斷難度增大。本研究通過對(duì)1例2020年6月于南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院兒科診斷的甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移患者病例的診斷過程及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的病例特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，探討青少年甲狀腺癌的早期診斷思路。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2020年6月于南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院兒科診斷的1例甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移患者，收集其病史、體格檢查資料和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括：血常規(guī)+血生化，甲狀腺、結(jié)核、免疫等相關(guān)性檢查，影像學(xué)檢查，支氣管鏡檢查及肺活檢、甲狀腺穿刺及活檢、骨髓穿刺等檢查結(jié)果。

1.2 病史

患者，女，17歲，于2020年6月3日因活動(dòng)后氣促2月余入住我院學(xué)生、兒童結(jié)核科?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后明顯，偶有咳嗽，未予重視，于2020年5月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“肺部陰影”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善胸部CT，考慮雙肺血行播散性肺結(jié)核。予異煙肼（H）+利福平（R）+乙胺丁醇（E）+吡嗪酰胺（Z）聯(lián)合抗結(jié)核治療半月后復(fù)查胸部CT，未見明顯變化，患者癥狀也無明顯好轉(zhuǎn)。起病以來，患者精神欠佳，食欲較前減退，大小便如常，1個(gè)月內(nèi)體重減輕5 kg。家族史：爺爺既往有結(jié)核病史。

1.3 體格檢查

體重：體溫：36.9℃，脈搏：97次/min，呼吸：24次/min，血壓：108/64 mmHg，SpO2 91%，體重：46 kg。頸部可捫及腫大淋巴結(jié)，最大約3 cm×2 cm，質(zhì)韌、無壓痛、有粘連、活動(dòng)度欠佳。頸前可觸及甲狀腺Ⅱ度腫大、質(zhì)中等、無壓痛，雙肺無啰音。其余部位查體無異常。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

見表1～2。

血生化、血脂、凝血功能、免疫全套、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、ANCA均大致正常。結(jié)核抗體、PPD皮試、斑點(diǎn)試驗(yàn)均陰性;涂片找抗酸桿菌（痰、肺泡灌洗液）陰性;結(jié)核分支桿菌核酸檢測(cè)：陰性;XPert/RIF結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥監(jiān)測(cè)：陰性。TSH、FT3、FT4、TRAb、TGAb均正常，甲狀腺球蛋白>1000.00 ng/mL;CEA正常;淋巴細(xì)胞免疫分析1：CD3+：69.60%，CD3+CD4+：48.3%，CD3+CD8+：20.20%，CD4+/CD8+：2.39，CD4+CD8+：0.40%;淋巴細(xì)胞免疫分析2：CD3+：71.35%，CD19+：46.51%，CD56+：2.63%。影像學(xué)檢查：胸部CT：雙肺彌漫性大小不一結(jié)節(jié)灶，直徑2～12 mm，呈隨機(jī)分布，邊緣光滑，未見空洞及鈣化。雙側(cè)鎖骨上窩及頸根部見稍大淋巴結(jié)影。甲狀腺?gòu)浡阅[大，左葉明顯，見斑點(diǎn)狀鈣化。盆腔CT：右卵巢囊性病變（長(zhǎng)徑約35 mm）：囊腫？腫瘤待排。盆腔少量積液。淺表彩超：甲狀腺左側(cè)葉低回聲塊影（TI-RADS 4c級(jí)），甲狀腺右側(cè)葉多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS 3級(jí)），雙側(cè)頸部及鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移灶？結(jié)核待排。雙側(cè)腋窩、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)可見。磁共振（頸部+甲狀腺）：甲狀腺改變，考慮甲癌？結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？并氣管左側(cè)壁受壓推移。雙側(cè)鎖骨區(qū)、頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？淋巴結(jié)結(jié)核或淋巴瘤待刪。

1.5 甲狀腺穿刺病理組織活檢

可疑乳頭狀癌（V類）;支氣管鏡下肺組織活檢：（右下葉活檢）檢材肺組織中見異型細(xì)胞排列呈腺樣及乳頭結(jié)構(gòu)，結(jié)合免疫組化及臨床病史，考慮甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。IHC：癌細(xì)胞Ki67（+，1%），TTF1（+），CK7（+），TG（2次染色均灶區(qū)+）、CK19（+），PAX-8（+），P63（散在+），NapsinA（-）。骨髓活檢：考慮為骨髓增生性貧血病理改變。

本例患者診療經(jīng)過：入院后予以HREZ抗結(jié)核治療3 d后因診斷急性血行播散性肺結(jié)核依據(jù)不足予停用，予常規(guī)抗感染治療10 d后，無氣促、呼吸困難，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果，最后明確診斷：甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移。家屬要求轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

檢索萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，以“青少年甲狀腺乳頭狀癌”“甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移”或“Papillary thyroid carcinoma in adolescents”為檢索詞，查找已報(bào)道病歷資料，篩選報(bào)道2例及以上患者的文獻(xiàn)，選取已確診為甲狀腺乳頭狀癌、年齡15～21歲的且臨床資料完整者，符合條件的中文文獻(xiàn)3篇[2-4]，英文文獻(xiàn)0篇。共57例，男20例，女37例。

就診原因：主要包括頸部腫塊（49/57，86%），淋巴結(jié)腫大（6/57，10%），聲音嘶?。?/57，2%），呼吸困難（1/57，2%）。轉(zhuǎn)移情況：淋巴轉(zhuǎn)移（30/57，53%），肺轉(zhuǎn)移（3/57，5%）。

3 討論

按病理分型，甲狀腺癌主要分為乳頭狀癌、濾泡樣癌、髓樣癌及未分化癌，≤18歲的患者中屬乳頭狀癌最多見[5]。女性多于男性[6]。甲狀腺乳頭狀癌最常見的臨床表現(xiàn)是頸部腫塊，少數(shù)表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞、呼吸困難等。關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移在青少年中的案例較少見，多為散發(fā)病例，且多伴有咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀。本例患者最主要的就診原因?yàn)轶w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部陰影，除偶有活動(dòng)后氣促無明顯其他臨床表現(xiàn)，初診時(shí)考慮肺結(jié)核，但完善各項(xiàng)結(jié)核相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)結(jié)核依據(jù)不足，且結(jié)合頸部腫塊的表現(xiàn)遂立即轉(zhuǎn)換思維，經(jīng)各項(xiàng)檢查后確診為甲狀腺乳頭狀癌并肺轉(zhuǎn)移，證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌早期臨床表現(xiàn)不典型。對(duì)于以呼吸道癥狀就診的患者容易被誤診為肺結(jié)核等其他呼吸道疾病，再加上此病例家族史沒有腫瘤史反而有結(jié)核病史，更加大了早期診斷的難度。目前國(guó)內(nèi)對(duì)青少年以及兒童甲狀腺乳頭狀癌的診斷困難不大，但對(duì)其早期識(shí)別仍有待探討。

兒童及青少年甲狀腺癌的診斷方法可參考成人，首先依據(jù)臨床表現(xiàn)，主要以頸部腫塊就診，較少出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、飲水嗆咳等表現(xiàn)，相比成人，兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度更高，分化型甲狀腺癌侵襲性更強(qiáng)，易侵犯甲狀腺被膜及周圍組織，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]。在兒童及青少年甲狀腺癌中，有研究表明，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)40%～80%[4]。其次依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查（Fine needle aspiration，F(xiàn)NA）和基因檢測(cè)。有文獻(xiàn)報(bào)道，TSH、TGAb及TpoAb這幾個(gè)檢查指標(biāo)在術(shù)前升高是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素[8]。影像學(xué)檢查首選超聲檢查，主要表現(xiàn)為低回聲、邊緣不規(guī)則、合并微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流增多[9]。若看見彌漫性散在點(diǎn)狀鈣化伴、不伴低回聲腫塊、頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大等情況時(shí)，應(yīng)考慮彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌[10]。關(guān)于FNA，指南推薦：①由于兒童及青少年在生長(zhǎng)發(fā)育過程中甲狀腺的體積會(huì)隨之變化，所以不能單純依靠結(jié)節(jié)大小來評(píng)估，應(yīng)綜合考慮結(jié)節(jié)的超聲特征及患者臨床表現(xiàn);②高功能結(jié)節(jié)無須進(jìn)行術(shù)前FNA;③均應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行;④當(dāng)FNA結(jié)果提示為不明確的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變時(shí)，不推薦再重復(fù)行FNA，而建議直接切除甲狀腺葉與峽部[11]。在兒童及青少年患者中，分子學(xué)檢測(cè)不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

兒童及青少年的表現(xiàn)不同于成年人，年齡本就是分化型甲狀腺癌的重要危險(xiǎn)因素之一[12]，相比成年人，未成年患者發(fā)病率更低，但通常表現(xiàn)為腫塊更大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高[13]，有研究顯示，>18歲的甲狀腺癌患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的竟不足為≤18歲者的1/3[14]。而高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及高復(fù)發(fā)率還與多灶癌、雙葉癌以及甲狀腺被膜侵犯相關(guān)[15]，這些均是低年齡患者的特點(diǎn)。除此之外，隨著兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，其甲狀腺也在生長(zhǎng)，對(duì)電離輻射更加敏感，尤其是<5歲患兒。再加上兒童及青少年患者往往由于年紀(jì)小容易忽視頸部腫塊的存在，待出現(xiàn)明顯的癥狀后才后知后覺，更加大兒童及青少年早期識(shí)別及診斷的難度。

綜上所述，兒童及青少年甲狀腺癌的早期診斷確實(shí)存在一定的挑戰(zhàn)性，即使是以肺部癥狀就診的患者往往也已經(jīng)存在頸部腫塊，所以對(duì)于有甲狀腺疾病家族史、碘缺乏、放射暴露史等高危因素的甲狀腺癌高危患兒進(jìn)行常規(guī)體檢至關(guān)重要。當(dāng)觸診發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊或淋巴結(jié)腫大等情況時(shí)再行影像學(xué)檢查。同時(shí)，家長(zhǎng)給予孩子更多關(guān)愛的同時(shí)也更加容易發(fā)現(xiàn)孩子身體的異常。這些都可以作為早期識(shí)別及診斷兒童及青少年甲狀腺癌努力的方向。

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（收稿日期：2020-11-20）