上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院(201306) 程 琦 劉 霞

【提 要】 目的 分析新醫(yī)改以來(2010-2017年)我國醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置狀況及變化趨勢，為新醫(yī)改政策實施提供參考。方法 對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構量進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用泰爾指數(shù)評價法分析我國各地區(qū)內部及其之間的醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置公平性，并計算各自貢獻率。結果 我國醫(yī)療衛(wèi)生機構總量逐年增長，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與其他醫(yī)療衛(wèi)生機構相比較增幅較低；中部地區(qū)發(fā)展呈現(xiàn)趨緩態(tài)勢，地區(qū)配置狀況依然良好；地區(qū)內部資源分布公平性應持續(xù)完善，尤以東部地區(qū)明顯，是我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平性的主要影響因素。結論 應進一步加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設；加大中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展規(guī)劃推進力度；注重改善東部地區(qū)內部資源配置，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構資源優(yōu)化配置。

醫(yī)療衛(wèi)生機構是為社會提供醫(yī)療保健、疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督服務或從事醫(yī)學科研和醫(yī)學在職培訓等工作的單位。社會經濟發(fā)展地域差異性大，有限的衛(wèi)生資源分配差別明顯，難以統(tǒng)籌兼顧，其中勢必造成醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設與分布不合理、短缺與浪費的現(xiàn)象并存[1-3]。因此，全面了解新醫(yī)改實施以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源配置發(fā)展狀況，對于我們剖析新形勢下我國醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展狀況具有重要意義。

本研究通過統(tǒng)計新醫(yī)改政策實施以來全國醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展變化數(shù)據(jù)，對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構資源變化趨勢進行分析，通過區(qū)域配置公平性研究，闡明當前我國醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展的變化和問題，以期為促進我國衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展提供科學依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

本研究從2011-2018年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》(以下稱《年鑒》)中提取2010-2017年全國、東、中、西部及31個直轄市、省、自治區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構及其四類組成，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、專業(yè)公共衛(wèi)生機構與其他醫(yī)療衛(wèi)生機構的歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從國家統(tǒng)計局網站獲取2010-2017年全國及31個直轄市、省、自治區(qū)的最新人口數(shù)量。

2.研究方法

(1)區(qū)域劃分

本文采用《年鑒》劃分的東、中、西三部分行政區(qū)域進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，具體為：東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南等11個省、直轄市；中部地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8個??；西部地區(qū)包括內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等12個省、自治區(qū)、直轄市。

(2)評價方法

采用泰爾指數(shù)(Theil index)[4-5]對全國、東、中、西部地區(qū)內部及三個地區(qū)之間的醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置進行公平性分析。泰爾指數(shù)是利用信息理論中的熵概念來計算收入的不平等，作為衡量個人之間或者地區(qū)間收入差距的指標，這一指數(shù)現(xiàn)已用于我國醫(yī)療資源配置的公平性分析中[2-3，6]。

結合本文研究內容，令各地區(qū)內部醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源配置不公平指數(shù)為Ti：

(1)

式(1)中，i地區(qū)有a、b、c…等數(shù)個地級市，Pia為a省人口數(shù)占i地區(qū)人口總數(shù)的比值，Ei和Ea分別表示i地區(qū)與a省的人均資源數(shù)。

各地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生機構資源分布的不公平指數(shù)為TL：

(2)

式(2)中，Pi為各地區(qū)占全國人口總數(shù)的比值，Ri為各地區(qū)占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構資源總數(shù)比值。

全國總的不公平性指數(shù)為T：

T=TL+∑PiTi

(3)

通過計算各地區(qū)內部及其之間的不公平性貢獻率，可以反映該地區(qū)不公平性對全國總體不公平性的影響程度。

i地區(qū)內部不公平性貢獻率為Di：

(4)

各地區(qū)間不公平性貢獻率為DL：

(5)

結 果

1.全國醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展動態(tài)

本文分析了2010-2017年全國總體的醫(yī)療衛(wèi)生機構及其四類組成(醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、專業(yè)公共衛(wèi)生機構與其他醫(yī)療衛(wèi)生機構)的數(shù)量變化趨勢，如圖1所示。

圖1 2010-2017年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展變化趨勢

新醫(yī)改政策實施八年來，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總量增加明顯，截至2017年底，醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)達到986694個，較2010年增加49722個，增幅5.3%。除在2012年和2016年相較上年度發(fā)生較小幅度減少外，其它年度醫(yī)療衛(wèi)生機構均呈增長趨勢。四類醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量均呈現(xiàn)增長，但在增幅上差異明顯。

2017年底，醫(yī)院數(shù)量較2010年增加10138個，增長48.5%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構較2010年增加31315個，因在全國醫(yī)療衛(wèi)生機構中占比量大(歷年占比范圍為93%～96%)，該項成為醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量增長的主要因素，但增幅最低，為3.5%；專業(yè)衛(wèi)生機構較2010年增長8061個，增幅達68.1%，增幅最為顯著，可能由于醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)計口徑調整，2013年后其數(shù)量增長呈現(xiàn)波動性；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量較2010增加208個，增幅8.4%。

2.各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展變化

新醫(yī)改政策實施八年來，東、中、西地區(qū)的總體醫(yī)療衛(wèi)生機構、其組成醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(除中部地區(qū))、專業(yè)公共衛(wèi)生機構與其他醫(yī)療衛(wèi)生機構的數(shù)量均呈現(xiàn)歷年遞增趨勢，詳見圖2。

圖2 2010-2017年各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展變化

至2017年底，如圖2(a)所示，東部醫(yī)療機構總數(shù)增長23369個，增幅6.9%；中部醫(yī)療機構總數(shù)增長2963個，增幅1.0%；西部醫(yī)療機構總數(shù)增長23390個，增幅8.1%?？梢钥闯?，新醫(yī)改政策實施后，西部醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展影響最為顯著，增幅最大，并于2017年超過中部，位居第二。

圖2(b)為東、中、西部醫(yī)院數(shù)量統(tǒng)計，8年間東部醫(yī)院數(shù)量增長4095個，增幅50.4%，中部醫(yī)院數(shù)量增長2352個，增幅36.4%，西部醫(yī)院數(shù)量增長3691個，增幅58.3%。歷年增速東部優(yōu)勢明顯，其次是西部，中部發(fā)展最為緩慢，醫(yī)院數(shù)量上西部地區(qū)自2012年開始，已明顯高于中部。

圖2(c)顯示，至2017年底，東部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量增長16835個，增幅5.2%；中部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量出現(xiàn)下降情況，減少2121個，減幅0.7%；西部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量增長16601個，增幅6.0%。

圖2(d)表明，2010-2017年專業(yè)衛(wèi)生機構數(shù)量以西部發(fā)展最明顯，西部專業(yè)公共衛(wèi)生機構數(shù)量增加3089個，增幅75.4%，中部其次，增量2628個，增幅69.5%，東部較低，增量2344個，增幅59.2%，中部地區(qū)超越東部，東部專業(yè)衛(wèi)生機構數(shù)量最少。

其他醫(yī)療衛(wèi)生機構上，東部地區(qū)歷年數(shù)量遠超中部與西部，見圖2(e)。截至2017年底，東部其他醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量較2010年增加95個，增幅7.4%，中部增量104個，增幅最大，為15.2%，西部增量9個，增幅1.8%。

3.各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的泰爾指數(shù)及其不公平性貢獻率分析

(1)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的泰爾指數(shù)結果

通過式(1)、(2)、(3)計算總體醫(yī)療衛(wèi)生機構及其四類組成的東、中、西部地區(qū)內部、之間及全國的資源配置泰爾指數(shù)，結果如表1所示。

表1 2010-2017年各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構及其四類組成的泰爾指數(shù)

表1顯示，我國2010-2017年全國各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置泰爾指數(shù)均不高于0.1，公平性態(tài)勢良好。東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置泰爾指數(shù)最高(約0.08)，即公平性最低，低于全國水平，中部、西部地區(qū)資源配置公平性均高于全國水平，且西部較中部更好。各地區(qū)間的泰爾指數(shù)最低，表明地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量分布合理。

醫(yī)院歷年泰爾指數(shù)顯示，2010-2016年，中部不公平性水平均高于全國指標，但呈現(xiàn)良好的改善趨勢，截至2017年底，泰爾指數(shù)較2010年減幅46.1%，中部地區(qū)內部資源配置公平性得到改善。2012年前，東部地區(qū)醫(yī)院資源配置較西部地區(qū)較差；2012年后，東部資源分布公平性好于西部，至2017年底，東、中、西部三地區(qū)內部醫(yī)院資源配置公平性狀況較接近。醫(yī)院資源地區(qū)間泰爾指數(shù)最低，公平性良好，趨勢變化不明顯。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是全國醫(yī)療衛(wèi)生機構的主要組成部分，其各地區(qū)資源配置公平性發(fā)展趨勢基本與全國各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構配置變化相一致。

2010-2012年，專業(yè)公共衛(wèi)生機構泰爾指數(shù)表明，中部地區(qū)配置不公平性高于全國水平，西部次之，東部配置最公平。2013年起，各地區(qū)泰爾指數(shù)出現(xiàn)異常增高，可能由于調整醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)計口徑所致。截至2017年底，各地區(qū)內部之間不公平性均低于全國水平，其中西部資源配置公平性最佳，其次為地區(qū)間、中部，東部最低。

2015年開始，其他衛(wèi)生醫(yī)療機構資源配置泰爾指數(shù)出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，截至2017年底，高于或基本持平于2010年泰爾指數(shù)。尤其中部地區(qū)2017年泰爾指數(shù)較2010年增長約4倍，需引起關注。

(2)各地區(qū)內部及其之間差異對全國醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置的不公平性貢獻率

八年來，各地區(qū)內部及其之間的醫(yī)療衛(wèi)生機構資源差異貢獻率變化相對平穩(wěn)，東部地區(qū)貢獻率最大，歷年均接近60%。其次為中部與西部地區(qū)，分別約為20%與15%，地區(qū)間不公平性貢獻率最小，說明我國醫(yī)療衛(wèi)生機構配置不公平性主要受地區(qū)內部差異影響。

對于醫(yī)院資源差異貢獻率，2010年呈現(xiàn)為中部地區(qū)最高，其次為東部、西部與地區(qū)間。但中部地區(qū)差異貢獻率逐年下降，其他地區(qū)貢獻率均有不同程度增長。截至2017年底，東部(約36%)不公平差異貢獻率超過中部(約30%)，差異性貢獻率突顯。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構地區(qū)內與地區(qū)間差異性貢獻率趨勢與全國醫(yī)療衛(wèi)生機構基本一致，數(shù)據(jù)顯示該類機構配置不公平主要來自于地區(qū)內部。

地區(qū)間差異性對于專業(yè)衛(wèi)生公共機構配置不公平性貢獻明顯。截至2017年底，東、中、西部之間的不均衡發(fā)展較為顯著，地區(qū)內部中，東部不公平差異貢獻最大，內部發(fā)展最不均衡，其次中部，西部最小，內部發(fā)展差異性小。

其他醫(yī)療衛(wèi)生機構的差異性發(fā)展貢獻率由2010年的東部最大，西部、地區(qū)間其次、中部最小，逐步轉變?yōu)闁|部最大，西部、中部其次、地區(qū)間最小，表明地區(qū)間差異逐步縮小，各地區(qū)間其他醫(yī)療衛(wèi)生機構配置逐步得以改善。需注意的是，中部地區(qū)貢獻率有所增加，增幅達201%，內部發(fā)展差異增大。

討 論

我國衛(wèi)生機構資源總體數(shù)量逐年增加，處于穩(wěn)步增長態(tài)勢。各類醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量均以一定程度增長，增長最快為全國專業(yè)衛(wèi)生機構數(shù)量，2010-2017年漲幅達68.1%(需要注意其在地區(qū)間的不公平性發(fā)展趨高)，其次為全國醫(yī)院數(shù)量，漲幅48.5%，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量增長較少，漲幅分別為8.4%與3.5%。其中，又以醫(yī)院數(shù)量增長最為平穩(wěn)，逐年均速增長，呈現(xiàn)出良好的規(guī)劃性。從增長百分比上看，四類醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量增幅并不均衡，專業(yè)衛(wèi)生機構和醫(yī)院發(fā)展明顯，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與其他醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展較一般?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》(以下簡稱“《規(guī)劃》”)中提到，“保基本、強基層、建機制”是醫(yī)改的基本原則，在新醫(yī)改政策中具有重要地位，應注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量的增長趨勢，促進今后形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的合理就醫(yī)格局。

新醫(yī)改以來，東、中、西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量以一定程度增長。總體上看，東部增長穩(wěn)定，西部增長最快，中部相對較緩。截至2017年底，西部醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量已經趕超中部68個，尤其西部醫(yī)院的數(shù)量，已由2010年少于中部140個，到2017年多于中部1199個；并且基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的數(shù)量上非常接近中部數(shù)量；甚至在專業(yè)公共衛(wèi)生機構的發(fā)展上，西部地區(qū)數(shù)量已穩(wěn)居全國最高。由此可見，西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構得到了長足的發(fā)展。而中部發(fā)展存在趨緩的態(tài)勢，尤其在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的發(fā)展上，甚至發(fā)生“逆增長”，出現(xiàn)數(shù)量回落現(xiàn)象。但根據(jù)泰爾指數(shù)結果分析，截至2017年底，中部各類醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展公平性仍然較好，地區(qū)內部各指標發(fā)展不公平性低于全國水平，且全國各地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展公平性依然良好，中部發(fā)展趨緩的態(tài)勢，尚不足以引起地區(qū)間不公平性指數(shù)的波動。

整體的泰爾指數(shù)結果表明，我國東部醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置的公平性最低，新醫(yī)改八年來，持續(xù)高于全國平均水平，西部的公平性最好，其次是中部。這一結果與以往研究結論相一致，經濟發(fā)達程度往往與地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性呈負相關[7-9]。東部地區(qū)大部分省市位于沿海地帶，交通便利、經濟發(fā)達，占有數(shù)量更多的醫(yī)療衛(wèi)生機構資源，但其內部配置的不公平性卻是最突出的。究其原因，東部各直轄市、省市間醫(yī)療資源與人口數(shù)量差異大，人均資源占有量差異顯著，是導致東部醫(yī)療衛(wèi)生機構分布不公平的主要原因[2]。在各醫(yī)療衛(wèi)生機構指標中，東部的基層衛(wèi)生醫(yī)療機構與其他醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量配置不公平性均高于全國平均水平，應成為加大醫(yī)療資源配置整改的主要著力點。

通過貢獻率分析，截至2017年底，除專業(yè)公共衛(wèi)生機構外，地區(qū)內部差異是影響我國衛(wèi)生資源公平性的主要因素，三地區(qū)內部差異對醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與其他醫(yī)療衛(wèi)生機構的貢獻率之和分別約為91.3%、87.9%、92.0%與86.4%；其中，東部地區(qū)貢獻率各項均為最高；各地區(qū)間差異中，僅對專業(yè)公共衛(wèi)生機構貢獻率達42.1%，總體上各地區(qū)間差異對醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置不公平性影響較小。地區(qū)內部差異是我國醫(yī)療衛(wèi)生機構配置不公平的主要影響因素，尤其是東部各項指標中，不公平性指數(shù)貢獻率達32.5%～55.6%。因此，在加快中部和西部開發(fā)，縮小地區(qū)間差異的同時，要注意地區(qū)內部的均衡發(fā)展，尤其東部地區(qū)經濟發(fā)達，人口比重大，在全國醫(yī)療資源發(fā)展中影響深遠，應是改善我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重點。

綜上所述，研究認為應進一步推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，做到各類醫(yī)療衛(wèi)生機構資源發(fā)展齊頭并進。同時，分析深層次原因，促進中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展，縮短東、中、西地區(qū)的發(fā)展差距。在保持地區(qū)間公平發(fā)展的同時，應進一步優(yōu)化內部衛(wèi)生資源配置，尤其東部地區(qū)內部公平性問題需引起關注。