張開翼 褚越亞 石 鵬△

【提 要】 目的 居民的就醫(yī)行為直接影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)生、發(fā)展和變化，探究居民的醫(yī)療服務(wù)利用偏好將為推進分級診療格局的形成提供有力支撐。方法 利用2018年中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，建立安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型，采用多分類logistic回歸模型分析當(dāng)前影響居民醫(yī)療服務(wù)利用的多種關(guān)鍵因素。結(jié)果 9950名調(diào)查對象中女性4094例，男性5856例。40.6%(4044例)被調(diào)查對象選擇綜合醫(yī)院作為一般就醫(yī)機構(gòu)。性別、年齡、婚姻狀況、教育水平、個人戶口、工作總收入、醫(yī)療保險類型、看病點滿意度、看病點醫(yī)療水平、健康狀況是居民選擇就醫(yī)機構(gòu)的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 多種因素影響我國居民醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇。大力開展基層醫(yī)生培養(yǎng)、鼓勵高水平醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、加快推進醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)共體建設(shè)有利于合理配置社會醫(yī)療資源，將分級診療制度落到實處。

長期以來，我國形成了患者自主選擇醫(yī)院的就醫(yī)模式。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)，要求各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，承擔(dān)不同等級的疾病診療，逐步形成合理、有序的就醫(yī)秩序，促進優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉，提高醫(yī)療資源整體利用率[1]。分級診療制度的首要目標就是基層首診[2]。然而，在全國范圍內(nèi)，各地推進速度和效果參差不齊、政府主體職能發(fā)揮有限、社會主體認知度存在較大差異、實施阻力仍然較大[3]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計顯示，截至2020年6月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)達101.6萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)96.3萬個，占比94.78%，醫(yī)院3.5萬個，占比3.44%，其中公立醫(yī)院1.2萬個，民營醫(yī)院2.3萬個[4]。但2020年1月至6月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達32.7億人次，占比94.78%的基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)了17.2億人次的診療人次，而占比3.44%的醫(yī)院卻達到了14.3億人次[5]。可見，目前分級診療推進速度和效果仍存在較大的阻力，患者就醫(yī)依然存在“頂端聚集”現(xiàn)象[6]。

開展居民的就醫(yī)行為影響因素分析將為良好的分級診療格局的形成提供有力支撐[7]。安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型(Andersen′s behavioral model)能夠全面分析衛(wèi)生服務(wù)利用行為，是分析個體服務(wù)利用與選擇的權(quán)威模型，廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生體系評價和衛(wèi)生服務(wù)研究[8]。多分類logistic模型是logistic回歸模型的一種自然延伸，其模型的參數(shù)估計采用極大似然估計法，模型參數(shù)可生成比值比，并做出定性和定量的判定[9-10]，用于探索自變量的影響因素，在醫(yī)療藥物的選擇和偏好以及疾病診斷等方面應(yīng)用廣泛。本文基于2018年中國家庭追蹤調(diào)查(The China family panel studies，CFPS)數(shù)據(jù)，分析當(dāng)前影響我國城鄉(xiāng)居民選擇醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的多種關(guān)鍵因素，為政府部門整合醫(yī)療資源、穩(wěn)妥推進分級診療制度和合理配置衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

本研究使用中國家庭追蹤調(diào)查2018年數(shù)據(jù)[11]，數(shù)據(jù)覆蓋了我國25個省、市、自治區(qū)，共9950名調(diào)查對象。根據(jù)CFPS的劃分方法將就醫(yī)機構(gòu)劃分為五類，分別為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所、?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院。安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型將影響個人服務(wù)利用行為的因素歸納為傾向特征、能力資源和需要因素三類，其中傾向特征為研究對象的基線特征；能力資源為個人獲得衛(wèi)生服務(wù)的能力以及衛(wèi)生資源在家庭或社區(qū)中的可及性，是影響研究對象衛(wèi)生服務(wù)利用情況的間接因素；需要因素為個人基于健康需要的特征，代表個人對衛(wèi)生服務(wù)的認知需要和評估需要，是影響研究對象衛(wèi)生服務(wù)利用情況的直接因素。

為科學(xué)系統(tǒng)地分析居民選擇就醫(yī)機構(gòu)的偏好，本研究根據(jù)安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型將CFPS 2018數(shù)據(jù)中可能影響居民選擇就醫(yī)機構(gòu)的影響因素劃分為：傾向特征包括性別、年齡、婚姻狀況、教育水平；能力資源包括個人戶口、工作總收入、醫(yī)療保險類型、看病點滿意度、看病點醫(yī)療水平；需要因素為健康狀況。表1為各變量賦值描述。

表1 變量賦值說明

2.研究方法

本研究運用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。離散型變量資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多分類logistic回歸模型分析探討影響居民醫(yī)療服務(wù)利用的多種因素。設(shè)一個響應(yīng)變量Y有c個取值，取值范圍為0到c-1，并且以Y=0作為參照組，自變量X=X1，X2，…，Xp，那么可以得出相應(yīng)的多分類logistic回歸模型：

式中k=0，1，2，…，c-1?；貧w系數(shù)β的冪指數(shù)為優(yōu)勢比(odds ratio，OR)，反映因變量與自變量之間聯(lián)系的強度，其95%置信區(qū)間(95% confidence interval，95% CI)不包含1表示具有統(tǒng)計學(xué)意義[12-13]。檢驗水準為雙側(cè)檢驗α=0.05。

結(jié) 果

1.調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中女性4094例(41.1%)，男性5856例(58.9%)；年齡分布以16～35歲者居多，占比45.6%。調(diào)查對象的受教育程度為初中者最多，占比達31.5%。醫(yī)療保險類型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的研究對象最多，占比49.8%，其次為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，占比28.0%，見表2。

2.居民就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響因素分析

調(diào)查對象中40.6%(4044例)的居民選擇綜合醫(yī)院作為就醫(yī)機構(gòu)，26.1%的居民選擇診所，其他就醫(yī)機構(gòu)依次為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(15.8%)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(10.9%)、?？漆t(yī)院(6.4%)。比較不同性別、年齡、婚姻狀況、教育水平、個人戶口、工作總收入、醫(yī)療保險類型、看病點滿意度、看病點醫(yī)療水平和健康狀況的居民選擇就醫(yī)機構(gòu)的情況，顯示差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 居民的基本特征及就醫(yī)機構(gòu)選擇情況比較

表3為居民選擇就醫(yī)機構(gòu)影響因素的多分類logistic模型分析結(jié)果。在控制其他變量情況下，以男性為參照，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(OR=0.731)和診所(OR=0.842)相比，女性居民傾向于選擇綜合醫(yī)院進行診療；以>65歲為參照，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，16～35歲(OR=0.587)和46～55歲(OR=0.627)居民傾向于選擇綜合醫(yī)院進行診療；以有配偶的居民為參照，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(OR=0.810)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(OR=0.820)相比，無配偶的居民傾向于選擇綜合醫(yī)院進行療；以本科及以上學(xué)歷為參照，高中及以下學(xué)歷的居民均傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所及?？漆t(yī)院進行診療；以非農(nóng)業(yè)戶口為參照，農(nóng)業(yè)戶口居民傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(OR=1.843)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(OR=1.885)及診所(OR=1.335)進行診療；以工作總收入≥5萬元為參照，工作總收入<5萬元的居民均傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所及?？漆t(yī)院進行診療；以無醫(yī)療保險的居民為參照，有公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民均傾向于選擇綜合醫(yī)院進行診療，有新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民更傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所進行診療；以居民對看病點很滿意為參照，其他滿意度(很不滿意、不滿意、一般)均使居民更傾向于選擇綜合醫(yī)院進行診療；然而，以居民認為看病點醫(yī)療水平很好為參照，其他水平(很不好、不好、一般、好)均使居民傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所進行診療；以健康狀況為非常健康為參照，健康狀況為不健康或一般的居民更傾向于選擇綜合醫(yī)院進行診療。具體情況見表3。

表3 居民選擇就醫(yī)機構(gòu)影響因素的多分類logistic回歸參數(shù)估計結(jié)果(OR，95%CI)

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)52.95%的研究對象選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所)作為就醫(yī)機構(gòu)，說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)功能在一定程度上得到了發(fā)揮，但還未形成穩(wěn)定的分級診療局面，仍有40.64%的調(diào)查對象選擇綜合醫(yī)院進行診療。

性別、年齡、教育水平是反映居民選擇就醫(yī)機構(gòu)的傾向特征。女性居民更傾向于選擇綜合醫(yī)院進行診療。16～35歲的居民可能是因為生活節(jié)奏較快，46～55歲的居民可能是因為其經(jīng)濟水平較高，為了得到全面的診療而選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平更高的綜合醫(yī)院就診；而65歲以上的居民以醫(yī)療保健和疾病康復(fù)治療為主，是目前基層醫(yī)療機構(gòu)就診的主力群體。而教育水平較低的居民更傾向于選擇基層醫(yī)療機構(gòu)進行診療。

在能力資源方面，農(nóng)業(yè)戶口的居民就醫(yī)機構(gòu)主要選擇基層醫(yī)療機構(gòu)，這可能與居民居住地和就醫(yī)機構(gòu)的距離及衛(wèi)生資源的公平性和可及性有關(guān)[14-15]。工作總收入較低的居民更傾向于選擇基層醫(yī)療機構(gòu)進行診療，這可能與經(jīng)濟能力無法支付高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)有關(guān)[16-17]。有公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民均傾向于選擇綜合醫(yī)院就診，這可能是由于這些類型的醫(yī)療保險能為城鎮(zhèn)居民提供一定的經(jīng)濟補償，在預(yù)算不變的情況下，城鎮(zhèn)居民往往選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平更高的綜合醫(yī)院作為就醫(yī)機構(gòu)[17-18]。而有新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民更傾向于選擇基層醫(yī)療機構(gòu)進行診療，這可能與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點醫(yī)療機構(gòu)多為基層醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)[19-20]。認為看病點水平很不好、不好和一般的居民往往更傾向于選擇基層醫(yī)療機構(gòu)進行診療，這可能是由于此類居民的所患疾病較為常見且癥狀輕微，但是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇偏好與居民對看病點的滿意度密切相關(guān)[18，21]，居民往往會選擇自身滿意度高的醫(yī)療機構(gòu)就診。

在需要因素中，健康狀況較差的居民更傾向于選擇綜合醫(yī)院進行診療，這可能是因為健康狀態(tài)較好、未曾因病住院的居民認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)能夠滿足其健康管理需求。

科學(xué)合理地配置醫(yī)療資源、將分級診療制度落到實處，是我國目前亟待解決的問題?；诒疚牡慕Y(jié)論提出以下幾點建議：(1)培養(yǎng)基層醫(yī)生診療水平，注重高水平醫(yī)務(wù)人員基層分流的中長期規(guī)劃；(2)鼓勵高水平醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，不斷推進家庭醫(yī)生簽約制度；(3)加快推進醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)。