南通大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科(226000) 吳楊煬 曹 玲 仲悅萍 錢文娟 祁 俊

【提 要】 目的 調(diào)查燒傷合并多重耐藥革蘭陰性菌(MDR-GNB)感染患者的患病率，并對感染相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic分析。方法 對南通大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科2014年10月至2019年10月間患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，選取80例發(fā)生多重耐藥革蘭氏陰性桿菌感染的患者作為病例組，80例未發(fā)生多重耐藥革蘭氏陰性桿菌感染的患者作為對照組。收集患者一般資料、疾病狀態(tài)、感染情況等臨床資料，采用logistic分析合并MDR-GNB感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 80例感染患者的感染部位主要位于創(chuàng)面(53例)，其次為肺部(14例)、血流(9例)以及尿道(4例)。感染病原菌主要為肺炎克雷伯氏菌(26例)，其次依次為鮑氏不動(dòng)桿菌(19例)、大腸埃希菌(17例)、銅綠假單胞菌(10例)、熒光假單胞菌(5例)、嗜麥芽窄食單胞菌(3例)。單因素分析顯示重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間、燒傷深度、燒傷面積、吸入性損傷、抗菌藥使用合理情況、責(zé)任護(hù)士年資與燒傷患者合并MDR-GNB感染有關(guān)，logistic分析表明燒傷深度、燒傷面積、抗菌藥使用合理情況、責(zé)任護(hù)士年資均是合并MDR-GNB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 重癥燒傷患者易發(fā)生MDR-GNB感染，其中燒傷深度、燒傷面積/抗菌藥使用合理情況、責(zé)任護(hù)士年資均是MDR-GNB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對重癥患者的護(hù)理，從而有效預(yù)防和控制感染。

燒傷是由致熱物質(zhì)(固體或液體)、射線、電流、摩擦力或化學(xué)物質(zhì)侵犯機(jī)體的皮膚或組織所造成的后果，其中住院燒傷患者大多數(shù)傷情重、燒傷面積大、接受侵入性操作多，極易發(fā)生醫(yī)院感染[1-2]。感染病原菌以革蘭陰性菌(gram-negative bacteria，GNB)為主，郭艷等[3]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)重癥燒傷且發(fā)生醫(yī)院感染的患者中GNB占比可達(dá)63.5%。隨著廣譜抗生素的廣泛使用以及細(xì)菌耐藥機(jī)制(如膜孔蛋白的缺失、產(chǎn)酶、生物膜形成、外排作用等)[4]的變化，多藥耐藥(multi-drug resistant，MDR)革蘭陰性菌感染已成為臨床重要挑戰(zhàn)，且MDR嚴(yán)重限制了抗生素的選擇，增加了燒傷患者的救治難度，因此分析MDR革蘭氏陰性細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素對于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員針對性開展綜合護(hù)理和預(yù)防性使用抗菌藥物至關(guān)重要。因此本次研究采用非條件logistic回歸模型[5]分析MDR-GNB感染的影響因素，旨在為防治MDR革蘭氏陰性桿菌感染提供依據(jù)，增強(qiáng)燒傷科醫(yī)療護(hù)理人員的防范意識，指導(dǎo)制定相應(yīng)的對策和流程，從而降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

對象與方法

1.研究對象

回顧性調(diào)查南通大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科2014年10月至2019年10月間80例重癥燒傷合并MDR-GNB感染的患者為病例組，其中男性57例、女性23例，平均年齡為(39.14±6.72)歲；按照1∶1比例，相同時(shí)間段內(nèi)以性別、年齡、疾病史等為條件選取80例重癥燒傷但未發(fā)生MDR革蘭氏陰性桿菌感染的患者作為對照組，其中男性63例、女性17例，平均年齡為(41.28±7.43)歲。病例組和對照組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由病人或者家屬簽署知情同意書。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)最新版《膿毒癥和膿毒癥休克管理國際指南2016》[6]，所有病例均表現(xiàn)出膿毒癥的臨床癥狀，被視為感染，病例組患者從收集到的培養(yǎng)物中(創(chuàng)面、血液、尿液、痰液等)鑒定出MDR革蘭氏陰性菌；(2)全身表面積(TBSA)燒傷超過10%；(3)進(jìn)入燒傷監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間超過7天，并且存活2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并自身免疫性疾病、病毒性肝炎、活動(dòng)期的結(jié)核性疾??；(2)凝血功能障礙，嚴(yán)重心肺功能不全者，患惡性腫瘤，精神疾?。?3)非燒傷感染者，病歷資料不齊全。

2.資料收集

病例組和對照組的變量是從醫(yī)院HIS系統(tǒng)電子病例中提取，通過回顧文獻(xiàn)并咨詢有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，設(shè)計(jì)出了潛在的危險(xiǎn)因素問卷清單。探索的潛在危險(xiǎn)因素包括：入住燒傷監(jiān)護(hù)病房天數(shù)，吸入性傷害，燒傷嚴(yán)重程度指數(shù)，燒傷嚴(yán)重性百分比，受傷時(shí)間與入院時(shí)間之間的衛(wèi)生設(shè)施轉(zhuǎn)移次數(shù)，入院時(shí)培養(yǎng)物中是否發(fā)現(xiàn)的革蘭氏陰性菌，燒傷類型，燒傷后有無使用未經(jīng)處理的水或接觸污物，有無合并癥(糖尿病或免疫抑制)，吸煙狀況，侵入性器械或?qū)Ч芴鞌?shù)，機(jī)械通氣天數(shù)，抗生素使用情況等。

2.統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)采用IBM SPSS Statistics 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic逐步回歸模型擬合(納入變量的標(biāo)準(zhǔn)是α入≤0.05；剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)是α出>0.10)，篩選出危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.MDR-GNB感染發(fā)生情況

80例燒傷合并MDR-GNB感染患者中的感染部位分布如下：創(chuàng)面(53例)，其次為肺部(14例)、血液(9例)以及尿道(4例)，見表1。感染病原菌主要為肺炎克雷伯氏菌(26例)、鮑氏不動(dòng)桿菌(19例)、大腸埃希菌(17例)，其次依次為銅綠假單胞菌(10例)、熒光假單胞菌(5例)、嗜麥芽窄食單胞菌(3例)，見表2。

表1 患者感染部位的分布情況

表2 患者感染病原菌種類分布情況

2.MDR-GNB感染單因素分析

卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間、燒傷深度、燒傷面積、抗菌藥使用合理情況、責(zé)任護(hù)士年資與MDR-GNB感染有關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 MDR-GNB感染的單因素分析

3.MDR-GNB感染的多因素 logistic 回歸分析

以患者是否合并MDR-GNB感染為因變量(是=1，否=0)，以重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間、燒傷深度、燒傷面積、抗菌藥使用合理情況、責(zé)任護(hù)士年資為自變量，具體賦值情況見表4，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，研究顯示抗菌藥使用合理情況、燒傷深度、燒傷面積、責(zé)任護(hù)士年資均是合并MDR-GNB感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表4 logistics回歸分析賦值表

表5 MDR-GNB感染的多因素logistic回歸分析

討 論

燒傷后皮膚失去了抵御微生物入侵的天然屏蔽，壞死的皮膚組織容易成為微生物生長繁殖的培養(yǎng)基，極易引發(fā)燒傷創(chuàng)面感染、血源性感染，因此對感染控制及抗生素選擇的要求更加嚴(yán)格[7]。多藥耐藥菌是指對至少三種抗生素類別(B內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、紅霉素)中的至少一種藥物的獲得性不敏感，MDR的病原菌將燒傷相關(guān)膿毒癥患者的病死率從42%提高到86%，其中革蘭氏陰性細(xì)菌占據(jù)ICU燒傷患者中鑒定出的病原體的70%[8-9]。此次研究發(fā)現(xiàn)80例合并MDR-GNB感染患者的感染部位主要位于創(chuàng)面(53例)，與陳文健等[10-11]報(bào)道相近，即燒傷后患者皮膚、黏膜屏障功能受損，傷口直接暴露于病原菌環(huán)境中，免疫系統(tǒng)、皮膚修復(fù)系統(tǒng)等的功能尚未恢復(fù)，局部肉芽屏障尚未完全形成，組織液大量滲出導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)流失，故而機(jī)體抵抗力下降，容易引發(fā)感染[10]。另外，此次研究發(fā)現(xiàn)MDR-GNB中主要病原菌為肺炎克雷伯氏菌、鮑氏不動(dòng)桿菌，與張映華等[12]研究相近，燒傷細(xì)菌感染以革蘭陰性菌為主，可感染患者創(chuàng)面、血液、泌尿液、呼吸等系統(tǒng)，引發(fā)一系列病變，盡管對各種抗菌藥物的耐藥率均低于35%，仍應(yīng)謹(jǐn)慎選用合適的抗菌藥物。

由于重癥燒傷患者燒傷面積較大，在臨床救治過程中必須采取中心靜脈導(dǎo)管穿刺、燒傷創(chuàng)面留置導(dǎo)管等有創(chuàng)性操作，導(dǎo)管可能將皮膚表面的病原菌帶入血管，從而引發(fā)血液感染[3]，而對于呼吸困難的患者需使用呼吸機(jī)，燒傷引發(fā)的吸入性損傷，均可增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。故而探討和分析燒傷病房多藥耐藥革蘭陰性桿菌感染的危險(xiǎn)因素，可有效指導(dǎo)醫(yī)生針對性地阻斷傳播途徑，避免MDR革蘭氏陰性桿菌感染的發(fā)生，以及合理選擇抗菌藥物。本次研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)室入住時(shí)間、燒傷深度、燒傷面積、抗菌藥合理使用情況、責(zé)任護(hù)士年資與燒傷患者合并MDR-GNB感染密切關(guān)聯(lián)，且通過logistic分析進(jìn)一步表明燒傷深度、燒傷面積、抗菌藥使用合理情況、責(zé)任護(hù)士年資均是合并MDR-GNB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。燒傷嚴(yán)重程度一般通過燒傷深度、燒傷面積進(jìn)行評估，且一般情況下患者燒傷情況越嚴(yán)重則治療難度越大，患者脫離危險(xiǎn)期的時(shí)間越長，患者接受各種侵入性操作的機(jī)會(huì)增加，進(jìn)一步增加了病原菌入侵機(jī)體的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦≡簳r(shí)間長，大量運(yùn)用多種抗生素、激素等藥物，在有效殺滅大量敏感菌的同時(shí)，又破壞了患者體內(nèi)菌群間的相互制約關(guān)系，菌群更換、交替以及耐藥質(zhì)粒在異種菌株間結(jié)合、轉(zhuǎn)移等，增加了細(xì)菌耐藥性風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。責(zé)任護(hù)士年資越高則護(hù)理技能、無菌意識相對越強(qiáng)，更換置管、換藥操作更加?jì)故?，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒程序，及時(shí)更換置管、換藥過程中破損的手套，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。大面積燒傷為病原菌侵入提供了定植空間，高蛋白組織液的大量滲出則提供了充足的營養(yǎng)，故而創(chuàng)面感染率高，因此醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)清創(chuàng)以便降低創(chuàng)面病原菌數(shù)量，及時(shí)封閉創(chuàng)面可防止感染及瘢痕的過度增生，同時(shí)還能有效避免病原菌入侵鄰近組織，從而降低全面燒傷引發(fā)膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。王麗娟等[1，16]認(rèn)為對于重度燒傷患者中的深I(lǐng)I～I(xiàn)II度患者，深及真皮乳頭層以下，甚至全層皮膚組織，血運(yùn)差、水腫明顯、壞死組織多、肉芽老化等，易發(fā)生多重耐藥菌感染，還可引起腸黏膜屏障應(yīng)激性損傷，故而導(dǎo)致腸道內(nèi)微生物、內(nèi)毒素入侵體內(nèi)，導(dǎo)致感染的發(fā)生。

綜上所述，重癥燒傷患者易發(fā)生MDR-GNB感染，其中燒傷深度、燒傷面積/抗菌藥使用合理情況、責(zé)任護(hù)士年資均是MDR-GNB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對重癥患者的護(hù)理，從而有效預(yù)防和控制感染。