劉 倩 莫 霖△ 黃先巧 余 璐 劉 洋

【提 要】 目的 探索治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒應對方式、社會支持與社會適應的關系及自我效能感和創(chuàng)傷后成長的中介作用。方法 采用簡易方式問卷、社會關系網(wǎng)絡問卷、一般自我效能感量表、創(chuàng)傷后成長評定量表、抑郁-焦慮-壓力量表和Conners父母用癥狀量表對163名治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒進行調查。結果 女性患兒的負性情緒水平相對較高而行為問題較少，權威型、專制型教養(yǎng)方式患兒的負性情緒水平較低。相關分析表明，應對方式、自我效能感、創(chuàng)傷后成長均與負性情緒和行為問題呈顯著負相關；社會支持中，肯定與支持維度、陪伴與親密維度與負性情緒、行為問題呈顯著負相關，滿意度維度與抑郁、品行行為和心身障礙維度呈顯著負相關，沖突與懲罰維度與抑郁、品行行為維度呈顯著正相關。鏈式中介效應分析表明自我效能感和創(chuàng)傷后成長在應對方式、社會支持和負性情緒、行為問題之間具有鏈式中介的作用。結論 治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒應對方式和社會支持通過自我效能感或創(chuàng)傷后成長的單獨中介作用以及自我效能感和創(chuàng)傷后成長的鏈式中介作用間接負向預測負性情緒或行為問題。

社會適應是指個體在社會環(huán)境中，主動順應環(huán)境、調控自我或改變環(huán)境，最終達到與社會環(huán)境保持和諧與平衡的動態(tài)過程，也是個體心理、社會協(xié)調狀態(tài)的綜合反映[1]。學齡及青少年時期是兒童走向成人的重要轉折階段，其性格、心理等方面均會發(fā)生巨大變化，極易出現(xiàn)社會適應不良而影響其心理健康和人際關系。而惡性腫瘤作為兒童及青少年的重大負性事件，其疾病本身及長期住院治療帶來的各種不適及并發(fā)癥，更易出現(xiàn)負性情緒、人際交往困難、違紀行為等諸多社會適應不良問題，甚至產(chǎn)生輕生想法與自殺念頭[2-4]。因此，積極探討治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒的社會適應狀況對個體和社會均具有重要的意義。

自我調節(jié)轉換理論強調自我調節(jié)過程是創(chuàng)傷后積極適應的核心，創(chuàng)傷恢復需要廣泛利用個體屬性、環(huán)境資源和社會關系，其中創(chuàng)傷后的應對方式和自我效能感是創(chuàng)傷后成長、創(chuàng)傷恢復的關鍵因素，社會支持在創(chuàng)傷適應過程中同樣存在不可忽略的作用[5]。應對方式是一種重要的個體屬性，即個體面對壓力時的自我調節(jié)，主要通過其他中間因素發(fā)揮維持心理平衡的重要作用。研究表明，積極應對方式是行為問題的保護因素[6]，采取積極應對方式不僅能直接促進創(chuàng)傷后成長[7]，還可通過提升自我效能感間接促進癌癥患者創(chuàng)傷后適應[8]，減輕負性情緒[9]。

社會支持作為個體從社會關系或網(wǎng)絡中獲得的支柱性資源，在維護心理行為健康、促進個體適應方面能發(fā)揮直接作用[10-11]。在社會支持減輕負性情緒、減少行為問題的過程中可能存在多種發(fā)揮作用的變量，而自我效能感和創(chuàng)傷后成長可能是其中的中介變量。自我效能感反映個體采取適當?shù)男袆用鎸Νh(huán)境挑戰(zhàn)的信念和抗壓能力，Bandura認為他人的鼓勵和支持有助于提高自我效能感[12]，即良好的社會支持能夠直接促進自我效能感[13]。同時，自我效能感與負性情緒、行為問題存在顯著負相關[14-15]。創(chuàng)傷后成長是指個體在與主要的生活危機或創(chuàng)傷事件進行抗爭后所體驗到的積極心理變化[16]，良好的社會支持不僅能夠直接促進創(chuàng)傷后成長[17]，還有助于創(chuàng)傷后個體意識到尚未被感知的自我應對事件能力，從而重新積極地看待創(chuàng)傷事件，實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長[16]。林萍珍等通過meta分析證實創(chuàng)傷后成長能促進心理適應，減輕負性情緒[18]。此外，創(chuàng)傷后成長有益于癌癥患者采取積極健康行為[19]。

綜上所述，本研究擬借鑒自我調節(jié)轉換理論框架分析治療期兒童青少年應對方式、社會支持與其社會適應的關系，并假設自我效能感和創(chuàng)傷后成長在其中起鏈式中介作用，以揭示應對方式、社會支持對治療期兒童青少年社會適應的影響機制。

研究方法

1.研究對象

采取便利抽樣法，選取我院2019年3-10月收治的172名治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒，獲得患兒法定監(jiān)護人同意并簽署知情同意書后進行調查，整理后得到有效問卷163份(有效率94.77%)。其中男性患兒96名(58.9%)，女性患兒67名(41.1%)；8～12歲87名(53.4%)，13～18歲76名(46.6%)；白血病100例(61.4%)，淋巴瘤24例(14.7%)，肉瘤17例(10.4%)，未成熟畸胎瘤7例(4.3%)，其他疾病15例(9.2%)；權威型教養(yǎng)方式94名(57.7%)，溺愛型教養(yǎng)方式51名(31.3%)，專制型教養(yǎng)方式18名(11.0%)。

2.研究工具

(1)一般資料調查表 根據(jù)研究目的自行設計，包括患兒的年齡、性別、治療方式、疾病類型、醫(yī)保類型和家庭教養(yǎng)方式等。

(2)簡易應對方式問卷[20]共20個條目，由積極應對和消極應對2個維度組成，應對方式=“積極應對標準分-消極應對標準分”。采用Likert 4級評分，從“不采用”到“經(jīng)常采用”分別賦值0～3分，應對方式值大于0表示被測者主要采用積極應對方式，小于0表示被調查者主要采用消極應對方式。該量表已在國內外被廣泛應用，有很好的信度和效度，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，本研究中該量表總Cronbach′α 系數(shù)為0.794。

(3)社會關系網(wǎng)絡問卷[21]共有36項條目，由肯定與支持、陪伴與親密、滿意度、沖突與懲罰4個維度組成，信效度良好，每個維度的Cronbach′s α信度系數(shù)在0.64～0.90之間。該量表采用Likert 5 級評分法，從“從不”到“幾乎總是”分別賦值1～5分。本研究中量表各維度的Cronbach′s α范圍為0.841～0.923。

(4)一般自我效能感量表[22]該量表共10個題目，采用 Likert 4 級評分法，從“完全不符”到“完全相符”分別賦值1～4分，總分10～40分，標準得分為總分除以條目總數(shù)，標準得分越高表示自我效能感越高。根據(jù)得分指標將自我效能感水平分3個等級：高(80%及以上)、中(60%～80%)、低(<60%)，得分指標=實際標準分/理論最高標準分×100%。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.87，本研究中該量表Cronbach′α 系數(shù)為0.816。

(5)創(chuàng)傷后成長評定量表[23]中文版PTGI由董璐等翻譯并修訂，具有良好的信效度(量表總 Cronbach′s α 系數(shù)為0.926)。修訂后量表仍包括與他人關系、新的可能性、個人力量增強、精神改變和對生活的欣賞5個維度，共21項條目。該量表采用Likert 6級評分法，從“創(chuàng)傷后完全沒有體驗到這種改變”到“創(chuàng)傷后這種改變非常多”分別賦值0～5分，總分0～105分，得分越高表示創(chuàng)傷后成長越多。該量表在本研究中的Cronbach′s α 系數(shù)為0.866。

(6)抑郁-焦慮-壓力量表簡體中文版[24]全量表由抑郁、焦慮、壓力3個分量表組成，共 21 項條目，各分量表包含7項條目。量表采用Likert 4級評分，從“不符合”到“總是符合”分別賦值0～3分，得分越高代表負性情緒癥狀越嚴重。本研究量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.840。

(7)Conners父母用癥狀量表[25]量表包括48項條目，由品行問題、學習問題、心身障礙、沖動多動、焦慮和多動指數(shù)6個因子(本研究未納入多動指數(shù))組成。該量表采用Likert 4級評分，從“無”到“很多”分別賦值0～3分，各因子得分為因子總分除以因子條目數(shù)。量表總Cronbach′s α為0.932，該量表的總Cronbach′s α在本研究中為0.918。本研究采用負性情緒和行為問題得分反應社會適應情況。

3.數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 22.0進行描述統(tǒng)計和相關分析，采用Mplus 8.3進行中介效應檢驗。鏈式中介屬于多重中介效應的一種類型，是自變量與因變量之間存在兩個及以上的中介變量，且中介變量之間存在因果關系。本研究采用偏差校正的百分位bootstrap法檢驗中介效應，即通過抽取2000個bootstrap樣本估計中介效應的95%置信區(qū)間，若路徑的中介效應95%置信區(qū)間不包含0，且間接效應值在置信區(qū)間范圍內，則表明中介效應顯著。

4.共同方法偏差檢驗 采用Harman單因子檢驗進行共同方法偏差檢驗。結果顯示，特征根大于1的因素共有47個，且首個因子的變異解釋量僅為13.21%，低于臨界值40%。因此，共同方法偏差并不明顯。

結 果

1.相關性分析 Pearson相關分析顯示，應對方式、自我效能感、創(chuàng)傷后成長均與負性情緒和行為問題呈顯著負相關；社會支持中，肯定與支持維度、陪伴與親密維度與負性情緒、行為問題呈顯著負相關，滿意度維度與抑郁、品行行為和心身障礙維度呈顯著負相關，沖突與懲罰維度與抑郁、品行行為維度呈顯著正相關(表1)。

2.鏈式中介效應檢驗 運用結構方程模型驗證自我效能感、創(chuàng)傷后成長在應對方式、社會支持與負性情緒、行為問題之間的中介作用。其中，bootstrap次數(shù)為2000，采用偏差校正的非參數(shù)百分位bootstrap法估計具體中介效應的顯著性，構建模型如圖1。模型的各個擬合指標良好，χ2/df=1.214，GFI=0.887，AGFI=0.851，NFI=0.887，CFI=0.977，TLI=0.973，RMSEA=0.036(0.014～0.052)。

圖1 最終模型路徑圖及其標準化回歸系數(shù)

中介效應檢驗結果表明(表2)，應對方式對負性情緒、行為問題無直接效應，應對方式通過自我效能感和/或創(chuàng)傷后成長對負性情緒、行為問題的間接效應的95%置信區(qū)間不包含0，說明自我效能感、創(chuàng)傷后成長在應對方式與負性情緒、行為問題之間的中介效應成立，且中介效應均占總效應100%。

表2 中介效應顯著性檢驗的bootstrap分析(標準化)

社會支持對自我效能感(t=0.377，P<0.01)和創(chuàng)傷后成長(t=0.182，P<0.05)的直接效應顯著，自我效能感對負性情緒(t=-0.246，P<0.01)和行為問題(t=-0.344，P<0.01)的直接效應顯著，創(chuàng)傷后成長對負性情緒(t=-0.380，P<0.01)和行為問題(t=-0.256，P<0.01)的直接效應顯著，社會支持對負性情緒(t=-0.190，P<0.01)和行為問題(t=-0.186，P<0.05)的直接效應顯著。社會支持通過自我效能感對負性情緒、行為問題的間接效應分別為-0.093和-0.130，社會支持通過創(chuàng)傷后成長對負性情緒、行為問題的間接效應分別為-0.069和-0.047，社會支持通過自我效能感和創(chuàng)傷后成長對負性情緒、行為問題的間接效應分別為-0.035和-0.024，95%置信區(qū)間均不包含0，因此說明自我效能感和創(chuàng)傷后成長的中介效應成立，且自我效能感和創(chuàng)傷后成長在社會支持與負性情緒、行為問題之間起鏈式中介作用。

討 論

1.應對方式、社會支持、自我效能感及創(chuàng)傷后成長的現(xiàn)狀分析

治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒應對方式得分(9.2±6.5)分，屬于積極應對范圍，但處于中下水平，表明此類兒童青少年對待負性事件的積極程度較低。治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒長期受治療、并發(fā)癥折磨或父母的過度保護，導致其依賴性增強，面對疾病時傾向采取幻想或依賴他人等方式。社會支持中，肯定與支持、陪伴與親密、滿意度維度得分均高于其中間值，沖突與懲罰得分低于其中間值。可見，治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒社會支持總體水平較高，但仍有少部分患兒獲得的社會支持力度不足。此外，與患兒及家屬的交談發(fā)現(xiàn)，隨著治療時間的延長，家屬逐漸接受孩子患病事實，其關注度也隨之減少。

本研究中，自我效能感得分為(2.4±0.4)分，低于量表標準總分中間值2.5分，且低水平的患兒占比最高為46.63%(76/163)，提示治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒自我效能感普遍較低。兒童青少年惡性腫瘤患兒多學齡期發(fā)病，而學齡期正是接受文化科學教育、增強綜合能力的重要時期，長期接受治療、缺乏與同齡人交流的患兒沉浸在網(wǎng)絡游戲、漫畫視頻的世界，逐漸缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心。因此，醫(yī)護人員應加強對治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒及家屬的疾病教育，指導其與病友交流成功經(jīng)驗，使患兒能夠更容易解決困難，增加其成功經(jīng)驗、提高自我效能。創(chuàng)傷后成長總分為(41.4±15.3)分，低于量表總分中間值52.5分，較Boyle[26]等觀察到成人惡性腫瘤患者的水平低，提示治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒在患病過程中雖獲得了一定程度的成長，但總體水平偏低，可能與其心智不成熟、認知功能發(fā)育不全以及家長的保護有關。治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒可能會更加關注情感上的獲得和陪伴，因此家屬的情感支持和精神鼓勵有助于患兒產(chǎn)生積極心理情緒。

2.應對方式、社會支持、自我效能感和創(chuàng)傷后成長正向促進社會適應

相關分析顯示，應對方式、社會支持、自我效能感、創(chuàng)傷后成長與負性情緒和行為問題呈顯著負相關，即傾向于積極應對的治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒的社會支持越多、自我效能感和創(chuàng)傷后成長水平越高，其負性情緒程度越輕、行為問題發(fā)生越少，這與已有相關研究結果一致[10-11，15，27]，提示應對方式、社會支持、自我效能感和創(chuàng)傷后成長是影響治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒社會適應的重要個人及社會因素。積極的應對方式和個體獲得的社會支持可幫助患兒避免心理和行為問題的發(fā)生；高自我效能感水平的個體，總是充滿信心面對和解決各種負性事件和問題；創(chuàng)傷后成長水平高的個體可將消極轉向為積極，如重新認識自己、與他人建立更親密的聯(lián)系等具有重大意義的轉變。鑒于此，建議醫(yī)護人員指導兒童治療期青少年惡性腫瘤患兒主動采取積極的應對方式，協(xié)助其完善社會支持系統(tǒng)，提高患兒自我效能感和創(chuàng)傷后成長水平，進而促進社會適應。

3.自我效能感和創(chuàng)傷后成長的中介作用

模型經(jīng)過擬合、修正后，證實自我效能感和創(chuàng)傷后成長均具有中介作用。自我效能感和創(chuàng)傷后成長在應對方式與負性情緒、行為問題之間起完全中介作用，說明應對方式僅通過自我效能感或創(chuàng)傷后成長影響治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒的社會適應，提示醫(yī)護人員應注重于幫助患兒采用積極的應對方式；自我效能感和創(chuàng)傷后成長在社會支持與負性情緒、行為問題之間為部分中介作用，因此當社會支持方面的干預無效時，醫(yī)護人員可通過認知行為干預改變患兒的不良認知，使患兒獲得自我管理的知識、技能和應對行為，以增加其自我效能感[28]或創(chuàng)傷后成長水平進而促進患兒社會適應[29]。以上結論與以往研究結果一致[7，16，30-31]，并且符合Bandura的自我效能感理論。當治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒傾向于積極應對或擁有豐富的社會支持時，其自我效能感和創(chuàng)傷后成長水平會增高，且高水平的自我效能感也能促進其創(chuàng)傷后成長，相應地改善患兒的負性情緒并減少其行為問題。

綜上所述，治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒應對方式不夠積極，社會支持力度中等，自我效能感和創(chuàng)傷后水平較低，提示醫(yī)護人員應指導患兒采取積極的應對方式并提供良好的社會支持環(huán)境，以增強其自我效能感或促進創(chuàng)傷后成長，進而預防或減輕治療期兒童青少年惡性腫瘤患兒社會適應不良的發(fā)生。